Pagina 29 din 29
Abordări clinice în evaluarea stării pacienților după infarctul miocardic
Din punct de vedere clinic, procedurile neinvazive sunt în mod clar preferabile pentru screening, în timp ce pentru un anumit grup de pacienți este destul de permisă utilizarea unor metode mai agresive, invazive. Folosind o abordare în etape, pornind de la o inregistrare non-invaziva potențialelor tardive ventriculare, va permite preselecția pacienților pentru examinare în continuare a metodelor electrofiziologice invazive. Validitatea acestei abordări a fost testată într-un studiu prospectiv la 132 de pacienți după infarctul miocardic [65].
Aceasta demonstrează utilizarea combinată a pacing software-ului ventricular metode și semnal de calculare a mediei pentru a ajuta la identificarea subgrupurile de pacienti cu risc aparent diferite de tahicardie ventriculară stabilă simptomatică spontană (Fig. 11,21). Pacienții cu potențialele tardive (indiferent de lungimea lor) sunt de 4,4 ori mai mare risc de tahicardie ventriculară simptomatică stabilă (7 din 59 de pacienți, t. E. 11,9%) decât pacienții fără potențialele tardive (2 din 73 pacienți t. e. 2.7%). O creștere suplimentară a riscului de tahicardie ventriculară se observă la pacienții cu potențiale tardive și la răspunsurile ventriculare anormale la stimularea electrică. tahicardie ventriculară spontană dezvoltată ulterior la 7 din 35 pacienți (20%), cu răspuns anormal la stimularea ventriculele și nu au fost observate în oricare dintre cele 24 de pacienți cu reacții normale. Un alt criteriu important este frecvența tahicardiei ventriculare induse. Atacurile spontane de tahicardie ventriculară au apărut numai atunci când această frecvență a fost sub 270 bpm. Astfel, numită atrial sau fibrilație ventriculară (frecvență> 270 bătăi / minut) nu are nici o semnificație clinică de prognostic în contrast cu tahiaritmiile inducibilității monomorfice și relativ lent.
Tabelul 11.6. Valoarea prognostică a definirii potențialelor tardive (conform studiilor prospective)
PP - potențiale târzii; VT - tahicardie ventriculară.
Fig. 11.21. Semnificația determinarea potențialelor și ventriculare de stimulare pentru a prezice apariția tahicardiei ventriculare spontane susținută la 132 pacienți după un infarct miocardic recent. OBV - reflectată (zho) excitația ventriculilor; PP - potențial târziu; Art. VT - tahicardie ventriculară persistentă; ND - urmărirea pe termen lung; PVZH - excitație prematură a ventriculilor
Astfel, pacienții cu cel mai mare risc de dezvoltare a tahicardiei ventriculare stabile simptomatice după infarctul miocardic sunt caracterizați prin următoarele: 1) prezența potențialelor tardive; 2) reacții anormale la stimularea programată a ventriculilor; 3) o frecvență relativ scăzută (mai puțin de 270 biți / minut) a tahicardiei ventriculare induse (a se vedea Figura 11.21). La pacienții din acest subgrup, terapia antiaritmică tradițională este cea mai eficientă.
Odată ce aceste rezultate sunt confirmate de cercetari suplimentare, vom avea nevoie, de asemenea, pentru a determina ce fel de tratament antiaritmic ar trebui să fie atribuite acestor pacienți și modul în care să monitorizeze eficacitatea. Experiența anterioară tratamentului pacienților cu tahicardie ventriculară stabile documentate sugerează că metoda cea mai adecvată a cercetării în aceste situații este o testare electrofiziologic serial [66-68]. Acest lucru este valabil mai ales în cazul extrasistolei ventriculare spontane de gradare scăzută între atacuri. În ceea ce privește pacienții cu ectopie ventriculară complexă și frecventă, datele preliminare arată o îmbunătățire a previzionare folosind medicamente antiaritmice pentru a suprima aritmii spontane [69, 70].
Judecând după informațiile disponibile în prezent în medie ECG semnal detectarea potențialelor tardive ventriculare pare a fi metoda foarte promitatoare moderne de identificare a pacienților cu risc de tahiaritmii ventriculare. Cu toate acestea, sunt necesare studii suplimentare pentru a compara această metodă cu prognosticul tahicardiei ventriculare și a decesului subită cardiacă. Evaluarea suplimentară este de asemenea necesară pentru cele mai importante caracteristici ale activității cu amplitudine scăzută fracționată (durata, amplitudine, spectru de frecvență) în predicția pacienților după infarct miocardic. Un număr mare de rezultate fals pozitive (ceea ce este valabil nu numai pentru metoda de ECG semnal de calculare a mediei, dar, de asemenea, pentru monitorizarea ECG pe termen lung), aparent, nu poate fi de așteptat ca orice metodă va fi capabil de a determina riscul de tahicardie ventriculară stabilă sau bruscă moarte pentru un anumit pacient.
În acest sens, monitorizarea ECG pe termen lung și electrocardiografia medie pot fi utile ca metode de screening, în timp ce stimularea software a ventriculelor poate servi la clarificarea în continuare a gradului de risc.