Cancerul de prostată
Cancerul de prostată
PSA - antigen specific prostatic
PRI - examinare digitală rectală
TRUS - ultrasunete transrectal
BPH - hiperplazia prostatică benignă
Epidemiologia cancerului de prostată
Diagrama 1. Numărul cazurilor de cancer de prostată în diferite grupe de vârstă.
Probabilitatea de detectare a cancerului de prostată la un bărbat în vârstă de 40 până la 59 de ani este de 1 până la 78 (1,28%), la vârsta de 60 până la 79 - 1 până la 6 ani (15,6%). În general, aproximativ 3% dintre bărbați sunt expuși riscului de a muri de cancer de prostată.
Timpul de la cursul preclinic până la diagnosticul de cancer de prostată poate fi relativ lung. De obicei, cancerul de prostată se caracterizează prin creșterea lentă, simptomatologia minimă și potențialul metastazelor scăzute [4]. Multe tumori maligne ale prostatei nu produc niciodată simptome și sunt nesemnificative din punct de vedere clinic. Datele autopsiei arată că aproximativ o treime dintre bărbații cu vârsta peste 50 de ani și aproximativ două treimi mai mari de 70 de ani au cancer de prostată asimptomatic și clinic nesemnificativ [5]. Acest lucru face cancerul de prostată unic în malignitate, cu o prevalență foarte mare a tumorilor nedetectabile histologic, dar cu un număr relativ mic de manifestări clinice.
îmbătrânire naturală coroborat cu introducerea practicii largi de teste de diagnostic moderne, cum ar fi determinarea specifică serul sanguin antigen prostatic (PSA), a crescut detectarea formelor localizate de cancer de prostata. Acest lucru a dus la apariția a numeroase publicații care vizează determinarea rolului diagnosticului precoce al cancerului de prostată în îmbunătățirea calității vieții populației masculine. In ciuda faptului ca cancerul de prostata de screening multi suporteri, majoritatea studiilor științifice arată că este nepotrivit pentru ecran întreaga populație de sex masculin de peste 50 de ani, din cauza datelor insuficiente, aceasta crește durata și calitatea vieții. Scopul screening-ului pentru PCa este de a identifica bărbații "asimptomatici" cu cancer de prostată localizat care sunt cei mai potriviți pentru intervenția radicală. Succesul screening-ului depinde de factori cum ar fi caracteristicile biologice și cursul clinic al procesului tumoral, metodele de cercetare, sensibilitatea, specificitatea și alegerea corectă a criteriilor de performanță.
Eforturi semnificative sunt îndreptate, în primul rând, la detectarea cancerului de prostată în primele etape și, în al doilea rând, pentru a preveni metastazarea sau recurența cancerului. Utilizate pe scară largă diferite tehnici de screening, cum ar fi tuseul rectal (), ultrasonografia transrectală (TRUS), determinarea diferitelor izoforme ale antigenului specific prostatic si de prostata biopsie Trus. Dar niciuna dintre tehnologiile de diagnostic care există în prezent nu poate determina cu acuratețe prezența unei forme localizate de cancer de prostată la un pacient. Inexactitate stadializarea clinică este de așa natură încât aproximativ 30% dintre pacienții cu cancer de prostata, identificat ca T1 / T2, de fapt, există etapa T3 / T4 [6,7]. "Marja chirurgicală pozitivă" se găsește la 10-20% dintre pacienții clinic "staționați", atât T1 cât și 30-60%, clasificați ca T2 [8]. In termen de 5 ani dupa operatie, la pacientii cu „margini chirurgicale negativ“ sansa de progresie a bolii a fost de 20% (creștere PSA și manifestări clinice), în timp ce la pacientii cu „margini chirurgicale pozitive“ sansa de la 40% la 60% [ 9,10,11,12,13].
Manifestări clinice ale cancerului de prostată
Diagnosticul cancerului de prostată
Rezultatul rectal al feței
Examinarea rectală este cea mai simplă, mai ieftină și cea mai sigură metodă de diagnosticare a cancerului de prostată. Cu toate acestea, rezultatele studiului sunt în mare măsură determinate de dimensiunea tumorii și localizarea acesteia. Datele obținute prin palpare nu sunt întotdeauna ușor de interpretat, dar cea mai mică suspiciune este un motiv bun pentru examinarea ulterioară a pacientului. În medie, doar o treime din pacienții cu prezența unor situsuri palpabile suspectate de cancer de prostată au confirmat în mod morfologic o tumoră malignă a prostatei.
Examinarea rectală este cea mai simplă, mai ieftină și cea mai sigură metodă de diagnosticare a cancerului de prostată. Cu toate acestea, rezultatele studiului sunt în mare măsură determinate de dimensiunea tumorii și localizarea acesteia. Datele obținute prin palpare nu sunt întotdeauna ușor de interpretat, dar cea mai mică suspiciune este un motiv bun pentru examinarea ulterioară a pacientului. În medie, doar o treime din pacienții cu prezența unor situsuri palpabile suspectate de cancer de prostată au confirmat în mod morfologic o tumoră malignă a prostatei.
Un rol important îl are faptul că corectitudinea PR este în mare măsură dependentă de calificările și experiența cercetătorului. Deseori există o subestimare a stadiului, deoarece tumori mici situate în părțile anterioare ale glandei nu sunt de obicei palpabile; Rezultate fals pozitive sunt observate la pacienții cu hiperplazie prostatică și prostatită. Această metodă, totuși, face posibilă detectarea cancerului de prostată atunci când nivelul PSA rămâne în limite normale și prezintă, deși nu date exacte, dar utile privind stadiul bolii. Luând în considerare posibilitățile moderne, aceste RCP-uri ar trebui evaluate împreună cu determinarea nivelului PSA și a datelor TRUS.
Cercetarea cu ultrasunete a devenit cea mai răspândită în diagnosticul bolilor prostatei. Interesul deosebit al studiului sa manifestat prin introducerea ultrasunetelor transrectale. Aproximativ jumătate din tumorile de peste 1 cm în diametru sunt detectate cu ajutorul ultrasunetelor. Pe baza experienței rezumate de R.L. Waterhouse și M.I. Resnick [14], sa constatat că TRUS are o sensibilitate și o specificitate scăzută în ceea ce privește estimările necesare pentru screening. Sensibilitatea a fost în intervalul de 71% până la 92% pentru carcinomul de prostată și de la 60% la 85% pentru stadiile subclinice ale bolii. Specificitatea a variat de la 49% la 79%. Studiul a fost prognostic în 30% din cazuri. Sensibilitatea și valoarea prognostică pozitivă pentru TRUS ca metodă separată au fost mai bune decât pentru examinarea digitală rectală. Incidența cancerului în rândul pacienților cu TRUS pozitiv care nu au prezentat modificări ale datelor PRI și PSA este mult mai scăzută. Datorită specificității scăzute și a sensibilității, TRUS a dispărut ca metodă de diagnosticare auxiliară, utilizată în prezența modificărilor în testele de screening.
In prezent, marker tumoral cel mai valoros, a cărui cercetare în ser este necesară pentru a diagnostica si monitoriza progresul hiperplaziei benigne de prostata si cancerul de prostata este antigenul specific prostatic. Din 1987, PSA a fost utilizat pe scară largă în diagnosticul cancerului de prostată, stabilind stadiul procesului, evaluând eficacitatea tratamentului. Determinarea nivelurilor PSA a crescut incidenta de detectare a cancerului de prostata in stadii incipiente, multe dintre care pot fi vindecate radical.
Antigenul prostatic specific este o glicoproteină produsă de epiteliul secretor al prostatei și servește la diluarea ejaculatului. În ser, PSA are două forme: liberă și asociată cu diferite antiproteaze. Deoarece PSA este o proteină produsă în glanda prostatică normală, aceasta nu este specifică bolii. Cu alte cuvinte, creșterea nivelului PSA poate fi cauzată de o serie de motive, dintre care cele mai semnificative sunt următoarele:
- Cancerul de prostată
- Hiperplazia prostatică benignă
- Prezența inflamației sau infecției în prostată
- Ischemia sau un atac de cord al prostatei.
Astfel, o creștere a nivelului antigenului specific prostatic în sânge nu indică întotdeauna un proces malign.
Testul PSA devine extrem de sensibil numai la valori mai mari de 20 ng / ml. Pentru tratamentul radical al cancerului de prostata necesita detectarea acestei boli în stadii incipiente, iar marea majoritate a cazurilor de cancer localizate apar în așa-numita „zonă gri“, atunci când valorile PSA sunt în intervalul de 4-10 ng / ml. Pentru a îmbunătăți valoarea diagnostică a PSA de testare, în special în cazul căutării stadiile precoce de diagnostic ale tumorii utilizate index rândul următor: raportul dintre PSA liber / total (f / t PSA), raportul PSA la volumul prostatei (PSA D), viteza de crestere a PSA (PSA V) și alți parametri.
Cu vârsta, există o creștere a nivelului de PSA, care se explică prin creșterea volumului glandei prostate datorită creșterii adenomului de prostată. Prin urmare, valoarea PSA este influențată nu numai de vârstă, mai precis, nu de vârstă, ci de volumul glandei prostate. De asemenea, este necesar să se ia în considerare efectul volumului crescut al prostatei asupra valorii PSA, deoarece cancerul de prostată în aproape jumătate din cazuri apare simultan cu hiperplazia prostatică benignă. În acest scop, se folosește indexul PSA D, care se calculează prin formula:
PSA D = PSA (ng / ml) / Volumul prostatei (cm3)
Acest indicator crește specificitatea serului PSA total. Volumul glandei prostatei este determinat prin ultrasunete transrectal. Valoarea indicelui PSA D nu trebuie să depășească 0,15 ng / ml / cm3. Valoarea PSA D, mai mare decât această valoare, este una dintre indicațiile pentru efectuarea biopsiei prostatei.
Estimarea ratei de schimbare a PSA în timp (PSA V) este o metodă valoroasă de determinare a riscului de apariție a cancerului de prostată. Acest test este foarte specific și se bazează pe o măsurare pe termen lung a PSA. Doar 5% dintre pacienții care nu au cancer de prostată sunt definiți de PSA V, la fel ca în PCa. Pentru a maximiza beneficiul parametrului PSA V, trebuie evaluați ultimii trei indicatori pentru perioada de 2 ani sau cel puțin datele cu interval de 12-18 luni. Valoarea PSA V ≥ 0,75 ng / ml / an este foarte tipică pentru cancerul de prostată.
În plus față de evaluarea nivelului PSA seric total, definirea diferitelor forme de PSA oferă informații suplimentare utile, în special în cazul creșterii PSA totale în "gri", luând în considerare caracteristicile individuale ale fiecărui pacient. Nivelul PSA seric total este determinat prin adăugarea de PSA liber și PSA asociate cu proteinele plasmatice. Raportul dintre PSA liber și PSA total (f / t PSA), exprimat ca procentaj, este indicat ca procentaj al PSA liber. Acest indicator este calculat prin formula:
f / t PSA = (PSA liber / PSA legat) x 100%
Pentru bărbați a căror indice de f / t PSA sub 15%, a recomandat efectuarea unei biopsii de prostata, o valoare de f / t PSA peste un risc de 15% mai mic de a avea cancer de prostata si biopsie de prostata poate fi uneori întârziate sau nu executate. Valoarea predictivă a raportului f / t PSA creste cu nivelul PSA total devine maximă atunci când nivelul PSA total de mai mult de 6,8 ng / ml.
Suspiciune de cancer de prostata (creșterea PSA, în porțiunile prezență suspitsioznyh la o examinare rectală a țesutului prostatei, depistarea zonelor hypoechoic cu ultrasunete sau o combinație a acestora) este o indicație pentru punerea în aplicare a uneia dintre etapele finale de diagnostic - biopsie de prostata (figura 1.).
Fig. 1. Biopsia prostatică transrectală sub îndrumare cu ultrasunete
Multifocala biopsie transrectală efectuate sub ghidaj ecografic sau sub controlul degetului, este una dintre modalitățile cele mai fiabile pentru diagnosticarea cancerului de prostata. Metoda transrectală biopsie de prostata este că, prin utilizarea unui ac automat special de mare viteză (așa-numita „arma biopsie“), prin rect luate bucati filamentoși tesut de prostata, care sunt trimise ulterior studiului morfologic.
În clinica de urologie a MGMSU, a fost elaborată o tehnică pentru efectuarea unei biopsii de prostată în conformitate cu schema extinsă. Conform datelor noastre, cu o creștere a numărului de perforări ale prostatei și a unei direcții mai laterale a injecțiilor cu ac, există o creștere statistic semnificativă a incidenței cancerului în timpul biopsiei, în principal datorită formelor localizate. În funcție de vârsta pacientului, nivelul antigenului specific prostatei și un număr de alți factori, se iau 6 - 18 bucăți de țesut de prostată în timpul unei biopsii. Studiul morfologic efectuat corect asupra biopsiilor este cheia succesului tratamentului. Împreună cu divizarea carcinomului prostatic prin gradul de diferențiere, o diferențiere în conformitate cu schema D.F. a fost folosită pe scară largă la nivel înalt, moderat și slab diferențiat în ultimii ani. Gleason (1977) [15]. Se bazează în primul rând pe criterii histologice. Utilizarea scalei Gleason permite pacienților să fie grupați în grupuri de predicție pentru a determina modul optim de tratament. Scorul Gleason sa dovedit a fi un semn de prognostic extrem de precis, cu atât mai semnificativ este scorul de 7 sau mai mult, indicând un procent ridicat de invazie a capsulei prostatei, veziculelor seminale și leziunilor metastatice ale ganglionilor limfatici.
Natura eterogenă a PCa face dificilă evaluarea întinderii leziunii. Definiția PSA nu are suficientă specificitate și sensibilitate pentru prezicerea stadiului clinic și patologic al procesului [16]. Combinarea cu alți indicatori, cum ar fi Scala Gleason, date PRI, îmbunătățește informațiile prognostice și permite stabilirea celei mai precise a stadiului clinic al PCa.
Introducerea programelor de screening conduce la o creștere a detectabilității cazurilor de cancer de prostată în acele etape când este posibilă eliminarea completă a pacienților din această boală cu tratament în timp util. Pe baza rezultatelor evaluării patomorfologice a probelor de prostatectomie, aproximativ 60% dintre pacienții cu cancer de prostată localizat clinic au o tumoare limitată de organ. Conform datelor generalizate, răspândirea procesului canceros dincolo de prostată și prezența unei marje chirurgicale pozitive sunt de o importanță negativă pentru progresie și supraviețuire. În acest sens, este important să se prevadă riscul de răspândire a tumorii dincolo de corp. Au fost efectuate numeroase studii care vizează prezicerea stadiului patologic al tumorii pe baza determinării setului de seturi de criterii. Cele mai populare dintre toți algoritmii de predicție a stadiului clinic al cancerului de prostată au fost nomogramele prezentate de A.W. Partin și colab. [17,18]. Ele se bazează pe indicatori precum nivelul PSA, stadiul clinic și gradul de diferențiere a tumorii pe scala Gleason.
Pe baza experienței dobândite în examinarea pacienților cu diferite tulburări de tulburări de urinare în clinica de urologie a Universității de Stat din Moscova, a fost elaborat un algoritm de diagnosticare precoce a cancerului de prostată, care este prezentat mai jos. Sperăm că va facilita în mare măsură activitatea doctorului și va duce la o creștere a detectabilității PCA în stadiile incipiente.
Schema 1. Algoritm pentru diagnosticarea precoce a cancerului de prostată