Pentru a cita lista Ascundeți
Cytomegalovirusul (CMV) este agentul cauzal al uneia dintre cele mai frecvente infecții virale din lume, care apare de obicei asimptomatic. Manifestarea clinică a bolii, cu posibila dezvoltare a unei forme extrem de grave apare foarte rar și numai la pacienții cu imunodeficiență dobândită (SIDA, citostatic, terapie imunosupresoare, etc.) sau de natură fiziologică, care este caracteristică, de exemplu, pentru un nou-născut. Această ultimă circumstanță determină un interes special în problema infecției cu CMV în timpul sarcinii.
Etiologie și patogeneză
CMV este un virus care conține ADN din familia Herpesviridae, care include de asemenea virusuri de herpes simplex de tip 1 și tip 2, virus varicelos-zoster și virus Epstein-Barr. Principala caracteristică biologică a acestor virusuri este persistența lor de-a lungul vieții și posibila reactivare în corpul unei persoane infectate. În timpul reproducerii, CMV acționează citopatic cu formarea de celule gigantice cu incluziuni tipice intranucleare și citoplasme.
Pentru prima dată, aceste celule se găsesc în rinichi de nou-născuți morți și sunt descrise de către H.Ribbert patolog german în 1881. Ulterior, alți cercetători au identificat aceste celule in plamani, ficat, glandele salivare si alte organe din fetusi care au murit in utero, dar motivul pentru aspectul lor pentru o lungă perioadă de timp a ramas necunoscut. Prin urmare, în 1920, luând în considerare caracteristicile celulelor afectate, sa propus să numim această stare „cytomegaly“. Mai târziu, odată cu apariția microscopiei electronice, se pare că cauza schimbărilor de celule gigantice este o infecție virală. Virusul în sine, numit CMV, a fost izolat în 1956 de către M.Smith.
Deși CMV - un agent patogen pe scară largă și cei mai mulți oameni devin infectate cu ea la un moment dat in viata lor, virusul nu este foarte contagioasă, iar pentru transmiterea acestuia necesită contact apropiat sau intim între persoanele cu secreții infectate (sânge, urină, salivă, spermă, de col uterin separabil, etc.). Se crede că aproape jumătate (43-53%) din cazuri sursa de adulți infectați cu CMV sunt copii care de ani de zile excreta virusul în urină și salivă. Prin urmare, femeile care lucrează cu copiii la grădinițe și alte unități preșcolare prezintă un risc crescut de infecție. În Statele Unite, incidența anuală a infecției CMV în astfel de grupuri este de 8-20%, în timp ce în populația obișnuită este de 3-5%. Alte metode de transmitere a infecției la adulți - cu contact sexual, transfuzii de produse din sânge, transplanturi de organe și țesuturi.
Cursul infecției CMV la femeile gravide
Infecția CMV primară în timpul sarcinii, adică când femeia gravidă seronegativă devine mai întâi infectată cu CMV și are loc o seroconversie, este destul de rară - în 0,7-4,1% din cazuri. Cu toate acestea, această situație este cea mai periculoasă din punct de vedere al transmiterii intrauterine a infecției la făt. Alți 13-14% dintre femeile seropozitive sunt sensibile în timpul sarcinii la o infecție secundară, care poate fi atât activarea unei infecții latente (recădere), cât și reinfecția cu o nouă tulpină a virusului.
În cele mai multe (> 90%) cazuri, manifestările clinice ale bolii sunt absente. Cu toate acestea, unii pacienți pot provoca simptome caracteristice ale mononucleozei infecțioase (febra, slăbiciune, dureri de cap, dureri musculare, tuse, dureri în gât, greață, diaree, limfadenopatie, rareori hepato
splenomegalie și erupție cutanată). Testele de laborator de sânge, a arătat o ușoară creștere a transaminazelor hepatice, limfopenie sau limfocitoză cu limfocite atipice în frotiul din sângele periferic, trombocitopenie. Durata manifestărilor este de 1-2 săptămâni, cu o boală ușoară până la 6 săptămâni, cu severă.
Rar, cu imunosupresie severă, sunt posibile complicații grave: pneumonie interstițială, hepatită, meningoencefalită, miocardită, anemie hemolitică.
Cursul infecției CMV la făt și nou-născut
Infecția CMV este cea mai frecventă dintre infecțiile congenitale diagnosticate și o cauză binecunoscută a patologiei fetale și a nou-născutului. Infecția fătului este posibilă atât în uter (cu transmiterea transplacentală a virusului de la mamă), cât și în timpul travaliului (când trece prin canalul generic infectat). În perioada postnatală, CMV este cel mai adesea transmis nou-născutului prin laptele matern sau transfuzia de sânge. Frecvența transmiterii intrauterine a CMV variază în intervalul 0,2-2,2% și în medie este de 1% în populație. Infecția intranatală și postnatală în primele 6 luni de viață apare la 1-15% din totalul nou-născuților (Tabelul 2).
Infecția CMV congenitală
Cel mai adesea infecția intrauterină a fătului apare în timpul infecției CMV primare la femeile gravide - în 30-40% din cazuri (Tabelul 3). Totuși, CMV, spre deosebire de majoritatea altor virusuri, poate fi transmis de la mamă la făt și de la o infecție recurentă (reactivare sau reinfecție), deși acest lucru se întâmplă mult mai puțin frecvent - în 1-2% din cazuri.
Infecția CMV este transmisă fătului transplacental, cu infecție primară a țesutului placentar, cu penetrarea ulterioară a virusului în celule amniotice. Mai târziu, fătul înghite lichidul amniotic infectat. Transmiterea CMV la făt este posibilă cu aceeași frecvență în orice trimestru de sarcină. Există sugestii că infecția intrauterină CMV poate fi însoțită de avort spontan sau moarte fetală antenatală. Cu toate acestea, nu există dovezi concludente în acest moment.
La majoritatea absolută (90-95%) dintre nou-născuți, infecția CMV intrauterină este asimptomatică (vezi figura). Astfel, manifestările clinice la naștere, există doar 5-10% din copii infectați prenatală și cel mai adesea sunt caracterizate prin: hepatosplenomegalie (75%), petesii (65-80%), întârzierea creșterii (70%), icter (65%), microcefalie (45-50%) și calcificarea periventriculară a creierului (45%). Având în vedere tropism ridicat de CMV a sistemului nervos central, în 70-90% dintre acești copii în viitor ar putea fi consecințe foarte grave pe termen lung - pierderea auzului, tulburări vizuale, retard mintal si paralizie cerebrala. Probabilitatea de a dezvolta forme severe ale bolii creste in mod semnificativ cu infecție CMV primară în mama, mai ales în cazul în care virusul ajunge la făt în prima jumătate a sarcinii. Mortalitatea în forme severe ale bolii este de 30%.
Majoritatea copiilor asimptomatici infectați cu CMV in utero se dezvoltă absolut normal. Cu toate acestea, 5-10% dintre aceștia ulterior sunt susceptibili de a fi una sau alta tulburare neurologică, dintre care cea mai comună surzenie neurosenzorială (a se vedea figura). Alte consecințe pe termen lung includ paralizia cerebrală, epilepsia, dezvoltarea psihomotorie întârziată, corioretinita.
Senzație de surzenie
CMV, care poate deteriora structura urechii interne, este una dintre principalele cauze ale pierderii auzului la copii. Pierderea auzului se observă la 5-11% dintre nou-născuții infectați și poate fi una sau două fețe. Mulți cercetători observă că această boală este mai frecventă (în 23-58% din cazuri) la pacienții cu o infecție intrauterină simptomatică, decât la copiii asimptomatici (4,0-15%). În primul grup, boala se manifestă în forme mai severe.
Aceste studii separate arată că, din păcate, screening-ul de screening audiere la nou-nascuti dezvaluie mai putin de jumatate din cazurile de surditate neurosenzorială cauzate de CMV, deoarece aceasta boala poate aparea, de asemenea, mai târziu în viață. Mai mult decât atât, este imposibil de detectat la nou-nascuti si riscul de a dezvolta surditate neurosenzorială cu întârziere, deoarece mulți dintre ei au infecție cu CMV fetală este asimptomatică.
corioretinită
Retinita se dezvoltă la 10-15% din nou-născuți cu un curs simptomatic de infecție CMV intrauterină. După cum au arătat observațiile pe termen lung, la acești copii în viitor există o mare probabilitate de întârziere mentală (aproape 100%).
microcefalie
Microcefalia, găsită la 50-70% dintre nou-născuții simptomatici, este de asemenea un semn prognostic al tulburărilor neurologice întârziate, deși riscul dezvoltării lor nu este la fel de ridicat ca în cazul retinitei.
În plus, un posibil retard mintal poate indica alte anomalii neurologice (hipotensiune arterială, somnolență, convulsii, reflex sugerea slab), detectabil la copii în timpul examinării, în primul an de viață, cu toate că valoarea lor de diagnostic nu este stabilită în mod clar.
Calcifierea periventriculară a creierului
calcificări periventriculare din creier, care sunt, de asemenea, caracteristice pentru infecția cu CMV fetale a fost detectat de CT 70% dintre sugari cu cursul bolii simptomatice. Aceste constatări sunt semnificative, deoarece mulți dintre acești copii suferă ulterior o pierdere a auzului sau probleme cu educația (IQ<70 – низкий индекс интеллектуальности при тестировании).
Infecția CMV la nou-născuți (infecție intranatală și postnatală)
Ca și congenital, această formă de infecție CMV apare adesea asimptomatic și este însoțită de o eliberare prelungită (timp de mai mulți ani) a virusului. Principala sursă de infecție este laptele matern, când se trece printr-un canal de naștere infectat, există o infecție intra-natală mai mică. Chiar mai rar (aproximativ 5%), transmisia CMV este observată atunci când componentele sanguine sunt transfuzate. Perioada de incubație este de 4-12 săptămâni.
Infecția CMV infecțio-nară și postnatală la sugari nu este de obicei asociată cu consecințe negative. Pacienții prelungiți pot prezenta probleme grave, în special la transfuzarea sângelui infectat. De aceea, dacă este necesar, ar trebui să transfecteze sângele fără CMV.
Gestionarea pacienților
Perioada neonatală
Deși nu există o metodă sigură și eficientă pentru tratarea infecției cu CMV neonatală. În prezent, în Statele Unite, a efectuat un studiu multicentric, de unul dintre medicamentele antivirale - ganciclovirului - în tratamentul infecției cu CMV la nou-nascuti. Conform datelor preliminare, tratamentul ganciclovirului poate imbunatati urmatoarea prognoza, dar nu se știe dacă tratamentul antiviral reduce riscul de tulburari pe termen lung ale auzului și tulburări psihomotorii. În plus, toxicitatea ridicată a ganciclovir, improbabil, face dificilă selectarea dozei terapeutice optime. Relativ recent, au existat date privind posibilitatea imunizării pasive a fătului și a nou-născutului cu ajutorul hiperimunoglobulinei CMV specifice. De asemenea, au fost discutate perspectivele utilizării medicamentelor antivirale de nouă generație - benzimidazol-ribonucleozide, care au o biodisponibilitate ridicată și o toxicitate minimă. Cu toate acestea, pe baza rezultatelor unui număr redus de studii preliminare, nu este încă posibil să vorbim despre eficacitatea acestei terapii.
Prevenirea infecției cu CMV
Screening-ul antenatal
Examinarea de rutină a femeilor gravide pentru infecția CMV în acest moment nu are sens. În primul rând, infecția intrauterină poate fi observata atat in infectia cu CMV primare și recurente în mama, și pentru a evalua riscul de transmitere la făt și în special dezvoltarea formelor sale simptomatice ale bolii, în fiecare caz, este extrem de dificil. În al doilea rând, nu există o terapie specifică pentru infecția intrauterină CMV.
Educație pentru sănătate
Anumite valori în timpul sarcinii au precauții de igienă pentru a reduce riscul de infecție cu CMV. Acestea includ spalarea atenta a mainilor si sfaturile pentru a evita contactul cu diverse secrete biologice, in special saliva si urina. Acestea sunt deosebit de importante pentru cei care lucrează cu copii care pot deseori să izoleze virusul în mediul înconjurător.
Infecții intraspitalicești
Există rapoarte separate privind infecțiile nosocomiale ale nou-născuților. De obicei, acest lucru se datorează transfuziei de sânge sau utilizării laptelui matern donat infectat. Contactele accidentale, aparent, nu conduc la transmiterea infecției, astfel încât izolarea copiilor cu infecție congenitală nu este recomandată. Cu toate acestea, respectarea tuturor standardelor sanitare și igienice este strict necesară, deoarece virusul își păstrează viabilitatea în afara corpului uman timp de mai multe ore.
Lista de aplicații Referințe Ascundeți lista