Manualul pregătit de departamentele de Radiologie (șef de catedră - .. Prof. MK Mihailov) si Radiologie, Radiologie (sef al Departamentului - Prof. dr. GI Volodin) Kazan Institutul de Stat de Advanced Medical.
Conform cursului clinic, tumorile osoase primare sunt împărțite în benigne și maligne. Aceste proprietăți nu sunt separabile de proprietățile biologice ale tumorii și sunt determinate în principal de gradul de maturitate.
Diagnosticul tumorilor osoase se bazează pe date clinice și radiologice și uneori prezintă anumite dificultăți. Sarcina radiologului este de a determina caracteristicile morfologice ale neoplasmului în fiecare caz al unei tumori osoase. Cu toate acestea, nu este întotdeauna posibilă verificarea concluziei numai pe baza datelor clinice și radiologice. În astfel de cazuri, este necesar să se recurgă la o biopsie punctiformă a tumorii și la o examinare morfologică ulterioară.
Cunoștințele importante pentru diagnosticarea corectă a tumorilor osoase sunt cunoașterea clasificărilor lor. Clasificarea tumorilor osoase bine-cunoscut (Ewing, 1939, Lichtenstein, 1951-1965; IG Lagunova 1957, lui Coley, 1960, MV Volkov, 1968; T. Vinogradov, 1973) nu sunt lipsite de dezavantaje.
Se pare că este o clasificare adecvată, care reflectă toate formele principale de tumori, ale căror nomenclatură se bazează pe semne histogenetice și histologice. În acest sens, clasificarea tumorilor osoase primare, propusă de TP Vinogradova, facilitează diagnosticul diferențial al neoplasmelor.
În prezentarea cursului de curs și în activitatea lor practică, vom folosi în principal această clasificare prin schimbarea ordinii de câteva grupuri de tumori și nu face clasificarea tumorilor benigne ale exostoze osteocartilaginoase osoase, chondromatosis oase și procese tumorale la limită.
Tumoarea malignă a lui Ewing este atribuită tumorilor neostegenice din țesutul reticulo-endotelial.
Este destul de justificată existența clasificărilor paralele, inclusiv a principalelor forme de tumori, cele mai frecvente în practică.
Tumori benigne ale oaselor.
Tumori benigne din țesutul osos propriu-zis.
Osteoblastoclastom (tumoare de celule gigant, osteoclastom, gigant).
Termenul "osteoblastoclastom" a devenit foarte răspândit în Uniunea Sovietică în ultimii 15 ani. Prima descriere detaliată a acestei tumori aparține lui Nelaton (1860). Timp de mulți ani, doctrina ei a suferit schimbări semnificative. În a doua jumătate a secolului al XIX-lea, osteoblastoclastomul (tumoră de celule gigantice) a fost inclus în grupul de osteodistrofe fibrotice. In documentele S. A. Reinberg (1964), IA Lagunova (1962), pp Pokrovski (1954) tumora cu celule gigant este considerat ca un osteodistrofiei fibros local. VR Braitsov (1959) și-a exprimat punctul de vedere asupra "tumorii gigantice-celulare" a oaselor ca proces de dezvoltare embrionară a dezvoltării osoase, care, totuși, nu a găsit o confirmare suplimentară. În prezent, majoritatea cercetătorilor nu se îndoiesc de caracterul tumoral al acestui proces (AV Rusakov, 1959; AM Vakhurkina, 1962; TP Vinogradova, Bloodgood).
Osteoblastoclastomul este unul dintre cele mai comune tumori osoase. Nu există diferențe semnificative între sexe în incidența osteoblastoclastelor. Sunt descrise cazuri de boli familiale și ereditare.
Gama de vârstă a pacienților cu osteoblastoclaste variază de la 1 an la 70 de ani. Conform datelor noastre, 58% din cazurile cu osteoblastoclast apar în a doua și a treia decadă de viață.
Osteoblastoclastomul, ca regulă, este o tumoare solitară. Rareori se observă dubla localizare și, în special, în oasele vecine. Cele mai lungi oase tubulare (74,2%) sunt cele mai des afectate, și mai puțin frecvent - oasele plate și mici.
În oase tubulare lungi, tumoarea este localizată în secțiunea epimetafizică (la copii - în metafiză). Nu germinează cartilajul articular și cartilajul epifiza. În cazuri rare se observă localizarea diafizică a osteoblastoclastomiei (conform datelor noastre, în 0,2% din cazuri).
Manifestările clinice ale osteoblastoclasticii depind în mare măsură de localizarea tumorii. Primul semn este durerea în zona afectată, se dezvoltă deformarea osoasă, fracturile patologice sunt posibile.
Imagine cu raze X a oaselor tubulare lungi osteoblastoclaste.
Segmentul osos afectat se umflă asimetric. Stratul cortical este subțire, adesea ondulat, poate să se prăbușească într-o mare măsură. În locul cortexului pauza este disociat sau a subliniat ca o „creioane bine definit“ care imită, în unele cazuri, „vizor periostal“ cu sarcom osteogenic. O tumoare, distrugând stratul cortic, se poate extinde dincolo de os, sub forma unei umbre a țesuturilor moi.
Există faze celulare-trabeculare și litice de osteoblastoclastomie. În primul caz, sunt identificate focarele de distrugere a țesutului osos, ca și cum ar fi separate de septa. Faza litice este caracterizată de prezența unei focare de distrugere continuă. Focalizarea distrugerii este asimetrică în raport cu axa centrală a osului, dar în creștere, poate ocupa întregul diametru al osului. O limitare clară a focusului distrugerii asupra osului intact este caracteristică. Canalul măduvei osoase este separat de tumoare printr-o placă de închidere.
Diagnosticul osteoblastoclastomiei oaselor tubulare lungi este uneori dificil.
Cele mai mari dificultăți sunt diagnosticul diferențial al raze X al osteoblastoclastului cu sarcomul osteogenic, chistul osoasă și chistul anevrismului.
Important în diagnosticul diferențial sunt indicatorii clinici și radiologici, cum ar fi vârsta pacientului, istoricul bolii, localizarea leziunii.
Imagine radiologică osteoblastoclastomă oase plate.
Dintre oasele plate, cele mai des observate modificări ale oaselor pelvine și scapulei. Falla inferioară este afectată, în aproximativ 10% din cazuri. Caracteristică este și natura solitară și izolată a leziunii. Se definește deflația osului, subțierea, fluctuația sau distrugerea stratului cortic și restrângerea exactă a locului modificat patologic al unui os. În faza litice, distrugerea stratului cortical predomină, cu faza celulară-trabeculară, subțierea și vâltoarea acestuia din urmă.
Cele mai mari dificultăți diferențiale apar atunci când osteoblastoclastomia este localizată în maxilarul inferior. În aceste cazuri, osteoblastoclastomul este foarte asemănător cu adamantinomul, odontomul, osul fibroid și chistul folicular adevărat.
Boneful osteoblastoclastomului poate fi malign. Cauzele malignității unei tumori benigne nu au fost tocmai clarificate, dar există motive să se creadă că traume și sarcină contribuie la aceasta. Am observat cazuri de malignitate cu osteoblastoclast de oase tubulare lungi după mai multe serii de radioterapie de la distanță.
Concluzia privind malignitatea osteoblastoclastomului pe baza datelor clinico-roentgenologice trebuie confirmată printr-un studiu morfologic al tumorii.
În plus față de malignitatea formei benigne de osteoblastoclaste, poate exista osteoblastoclastomie în primul rând malignă. care, în esență (TP Vinogradova) sunt un fel de sarcom de origine osteogenică. Localizarea osteoblastoclastelor maligne este identică cu cea a tumorilor benigne. La cercetarea roentgenologică este definit centrul distrugerii unui țesut osteal fără contururi precise. Stratul corticos este distrus într-o mare măsură, tumoarea devine adesea țesuturi moi. Există mai multe caracteristici care disting maligne de la osteoblastoklastomu osteogenă sarcomul osteoclastice: varsta inaintata a pacientilor cu tablou clinic mai putin severe si rezultate mai favorabile pe termen lung.
Tratamentul osteoblastoclastomului benign se realizează prin două metode chirurgicale și radiale. O importanță deosebită în evaluarea tratamentului continuu aparțin studiului cu raze X, care permite să se stabilească modificări anatomice și morfologice în scheletul afectat în timpul terapiei și în perioade îndepărtate după aceasta. În aceste cazuri, în plus față de radiografia cu mai multe axe, poate fi recomandată radiografia cu mărire directă a imaginii și tomografie. Există anumite trăsături structurale ale osteoblastoclastomiei la diferite momente după radioterapia de la distanță. În medie, după 3-4 luni, cu un curs favorabil al procesului, umbrele trabeculare apar pe locul unor zone anterioare nestructurate ale tumorii, treptat, trabeculele devin mai dense. Leziunea se concentrează pe o structură cu ochiuri fine sau cu celulă grosieră. Stratul cortical diluat sau distrus este restabilit; poate reduce dimensiunea tumorii. Există o formare a unui arbore sclerotic între tumoare și secțiunea osoasă neschimbată. Termenii de formare a oaselor reparative variază de la 2-3 luni la 7-8 sau mai multe luni. În cazurile fenomenului de „reacție paradoxală“ descrisă mai întâi Herendeen (1924), 2-8 săptămâni după radioterapie durere îmbunătățită în zona afectată, focarele crește distrugere, se dizolva trabecule cortexul mai subtire. Reacția paradoxală dispare, aproximativ, în 3 luni. Cu toate acestea, reacția paradoxală în procesul de radioterapie cu osteoblastoclast nu poate fi observată.
Un criteriu important pentru eficacitatea terapiei cu osteoblastoclaste este gradul de remineralizare a fostului focar al leziunii. Concentrația relativă a substanțelor minerale la diferite momente după radioterapie și tratamentul chirurgical cu osteoblaste este determinată prin metoda fotometriei relative simetrice cu raze X. Efectuate de noi cu privire la radiografiile fotometrie simetrice permis să se stabilească faptul că în grupul de pacienți cu osteoblastoklastomoy examinat la momente diferite după radioterapie, remineralizarea leziunilor in medie 66,5 + 4,8% față de porțiunea de control a scheletului.
Osteomul osteoid. Un studiu detaliat al acestei tumori de catre clinicieni si radiologi a fost inceput in 1935, dupa ce Jaffe a identificat-o ca osteoid osteoid. Cu cinci ani mai devreme, Bergstrand a prezentat o descriere a acestui proces patologic "boală osteoblastică" ca defect al dezvoltării embrionare.
Una dintre contradicțiile din poziția SA Reinberg T. Vinogradov consideră diferența între a fi în centrul de bacterii piogenice si expertiza acestui centru ca osteomielită purulentă. Potrivit lui TP Vinogradova, examinarea bacteriologică și bacterioscopică a țesutului din leziune este negativă.
Considerăm cea mai acceptabilă vedere a osteomului osteoid ca o tumoare.
Osteomul osteoid este observat în principal la tineri (11-20 ani). Femeile sunt de două ori mai susceptibile de a se îmbolnăvi ca femelele. Osteomul osteoid, ca regulă, este o tumoare solitară localizată în orice parte a scheletului. Cea mai frecventă tumoră este observată în oase tubulare lungi. În primul rând, frecvența înfrângerii este femurul, apoi tibia și humerusul.
Imaginea clinică a osteomului osteoid este foarte caracteristică. Pacienții sunt preocupați de durere, mai ales severă pe timp de noapte. Durerea localizată, uneori mai rea cu presiunea asupra vetrei. Caracteristic este efectul analgezic al aspirinei. Piele fără modificări. Când localizarea corticală a procesului poate fi determinată prin îngroșarea palpării osului. În unele cazuri, un studiu de laborator la pacienți a observat leucocitoză moderată și accelerarea ESR (Ponselti, Bartha). În observațiile noastre, parametrii de laborator la pacienții cu osteom osteoid au fost normali fără devieri.
Imagistica radiologică a osteomului osteoid. În mod predominant în diafiză sau meta-diafiză a osului tubular lung, este definită o formă ovală cu contururi clare, focalizarea distrugerii țesutului osos, care nu depășește 2 cm în diametru. O zonă de osteoscleroză este determinată în jurul atenției distrugerii, ceea ce este deosebit de pronunțat în cazurile de localizare intracortică a sursei de distrugere. Zona de scleroză datorată modificărilor endostale periostale și într-o măsură mai mică cauzează deformarea unilaterală a osului tubular lung. Creșterile osoase masive împiedică detectarea unei focalizări a leziunilor pe radiografii. Prin urmare, pentru a clarifica natura leziunii și pentru a identifica mai clar izbucnirea ("cuibul tumoral"), este prezentată o tomografie.
Când se localizează focalizarea distrugerii în substanța spongioasă, se observă o margine îngustă de scleroză. În centrul distrugerii, pot fi văzute incluziunile osoase, pe care Walker (1952) le numește "sechestre circulare mici" și le consideră tipice pentru osteomul osteoid.
Se descriu cazuri rare de "osteom glandant osteoid" cu diametrul de 5-6 cm (Dahlin). M. Volkov în monografia sa conduce observarea unui copil de 12 ani cu o formă gigantică de osteom osteoid a procesului spinos de vertebră cervicală III.
Diagnosticul diferențial al osteomului osteoid este efectuat, în primul rând, cu abcesul osoasă Brody. Abcesul osos izolat are loc cu mai puțină intensitate
dureri. Pe radiografiile este vatra degradare formă alungită determinată, înconjurată de o zonă de scleroză mai puțin pronunțată, uneori cu reacție periostală, spre deosebire de hiperostoza cu osteoma osteoid. Caracteristic este penetrarea focarului prin cartilajul epifizeal de la metafiza la epifiza.
Trebuie remarcat faptul că osteomul osteoid nu este malign și după tratamentul chirurgical radical, de regulă, nu reapare.
Osteom. O tumoră relativ rară, în principal solitară, în creștere exophytală, constând din țesut osos cu diferite grade de maturitate de la fibre fine la lamelare. Acesta se găsește mai des în copilărie, uneori este o descoperire cu raze X aleatorii. Există două tipuri de osteomi: compact și spongios. Pe radiografii - este întotdeauna o "umbra plus", o formare suplimentară asociată cu osul cu o bază sau pedicul larg. Osteomul compact este localizat în oasele bolții craniene, în sinusurile paranazale, în principal în partea frontală, rareori în sinusurile maxilare și în sinusurile osului latticat. În aceste cazuri, ele sunt multiple, pot fi slăbite și se află în cavitățile sinusurilor sub formă de corpuri libere de densitate osoasă, formă rotunjită (rinoliți).
Osteomul spongios este cel mai adesea localizat în oase tubulare scurte și lungi și oase maxilare.
Cursul clinic al osteomului este favorabil, creșterea tumorilor este lentă. Manifestările clinice depind în mare măsură de localizarea osteomului.
Osteomatele craniului compacte care cresc spre interior pot provoca complicații grave.
Diagnosticarea raze X a osteomului nu este dificilă. Compactul osteomic are forma unei mingi sau a unei emisfere și oferă o umbră intensă omogenă și fără structură. Osteomul spongios al osului tubular, pe măsură ce crește, se îndepărtează de articulație, contururile sale sunt limpezi, stratul cortical este urmărit pe tot parcursul acestuia, este subțire, dar nu este întrerupt. Structura osoasă a tumorii diferă într-o oarecare măsură de structura osului subiacente prin dispunerea neordonată a grinzilor osoase.
Differențial diagnosticul cu raze X a extremităților osteomiei trebuie efectuat în principal cu miozită osificantă, hematom subperiostatic, osteochondrom, exostoze osteochondrale.
Cu miozita osificantă, se observă morbiditatea, nu există nicio legătură între formarea și osul în sine, o structură fibroasă neregulată și neregulată a mușchiului osificat.
Hematomul subperiostatic reprezintă o umbră a formei în formă de ax, cea mai lungă dintre care se îmbină cu axa lungă a osului. În plus, aceasta diferă de osteom în absența unui model structural al osului.
Copiii care suferă de osteomie primesc în mod greșit sinusul venoasă subperiostatică a craniului - pericranium sinus, care este o variantă a dezvoltării.
Prognosticul pentru osteom este favorabil. Osteomul nu este malign, dar necesită un tratament chirurgical radical pentru a evita o posibilă recidivă a tumorii.