Printre leziunile interne ale articulației genunchiului, leziunile meniscale se situează pe primul loc. Potrivit unei clinici de traumatism sportiv și de balet CITO, în care tratamentul este în principal pentru sportivii care au cele mai frecvente leziuni, leziunile meniscului sunt de 60,4% la 3019 de persoane [75] - pacienți cu leziuni ale meniscului intern, 21% - cu leziuni și boli ale meniscului exterior și 4% - cu leziuni ale ambilor bărbați. Proporția daunelor provocate de menisc este de 4: 1, respectiv. Acest lucru se datorează contingentului pacienților și îmbunătățirii diagnosticului (artroscopie și alte metode). Astfel, meniștii sunt cel mai adesea distruși la sportivi și la muncitorii cu vârsta cuprinsă între 18 și 40 de ani.
La copiii cu vârsta sub 14 ani, ruptura meniscului este relativ rară datorită caracteristicilor anatomice și fiziologice. Meniscal leziunile sunt mai frecvente la bărbați decât la femei - într-un raport de 3: 2, dreapta și stânga sunt afectate în mod egal. Cauza ruperii meniscului este o traumă indirectă sau combinată, însoțită de rotația stomacului exterior (pentru meniscul medial), în interiorul (pentru meniscul exterior).
În plus, deteriorarea menise este posibila cu extensia comună excesivă bruscă a poziției flexat, răpire și aducerea piciorului inferior, cel puțin - atunci când sunt expuse la traume directe (o lovitură pe marginea de îmbinare a treptei sau izbitoare în orice obiect în mișcare). traumatisme directe repetate (echimoze) poate duce la meniscului cronice traumatice (meniskopatiya) și, ulterior, să se rupă (după rândul său ascuțit sau genuflexiuni). modificări degenerative ale meniscului pot dezvolta ca urmare a microtrauma cronice după revmatrizma, gută, intoxicație cronică, în special în cazul în care acestea sunt prezente la persoanele care au o mulțime de mers pe jos sau în picioare de muncă. În mecanismul combinat al prejudiciului, cu excepția meniscuri sunt deteriorate de obicei capsule, ligamente, corp gras, cartilajelor și a altor componente interne ale îmbinării.
Există următoarele tipuri de leziuni ale meniscului:
1) detașarea meniscului din locurile de atașare din regiunea coarnei posterioare și anterioare și corpul meniscului în regiunea paracapsulară;
2) rupturile coarnei posterioare și anterioare și corpul meniscului din zona transchondrală;
3) diferite combinații ale leziunilor enumerate;
4) mobilitatea excesivă a meniscuselor (ruptura ligamentelor intermenale, degenerarea meniscului);
5) traumatizarea cronică și degenerarea menisciilor (meniscopatie cu caracter ostraumatic și static - varus sau valgus genunchi);
6) degenerarea chistică a meniscului (în principal extern).
Ruptura meniscului poate fi complet, incompletă, longitudinală ("mânerul recipientului de udare"), transversală, asemănătoare cu clapeta, fracturată.
Majoritatea meniscului deteriorate cu prejudiciul corp de tranziție spre partea din spate sau cornul frontal ( „udare pen“), rareori observate posterior corn daune izolate (25-30%) și cornul anterior, chiar mai puțin traumatizați (9%, la Vitiugov IA). Discontinuitățile pot fi cu deplasarea părții distruse și fără deplasare. Rupturile meniscului medial sunt adesea combinate cu deteriorarea aparatului lateral capsular-ligament. În blocada repetate cu deplasarea meniscului rupt traumatizat ligament incrucisat anterior si cartilajul condilului intern al femurului (chondromalacia).
După fenomene stihanija reactive (2-3 săptămâni - perioadă subacute) este detectată adevărata imagine a daunelor, care se caracterizează printr-o serie de simptome clinice tipice în prezența istoriei corespunzătoare și a mecanismului de rănire: durere locală și infiltrarea capsulei în spațiul comun, și efuziune articulare adesea blocada. Confirmați deteriorarea diferitelor teste dureroase. Numărul acestor teste este mare. Cele mai informative dintre acestea sunt următoarele: extinderea simptomelor; (Roche, Baykova, Landa și colab.) Rotational (Shteiman - Bragarde); simptome de compresie și un test mediolateral.
De o mare importanță în diagnosticul leziunilor meniscale sunt, de asemenea, așa-numitele teste articulate, adică. E. Simptomele de alunecare și meniscul se deplasează și se fixează la mișcările pasive. Cele mai comune și ușor de recunoscut ruptura a meniscului medial este un bloc comun adevărat (rupt meniscul pe tipul de „udare poate manipula“). Îmbinarea este fixată la un unghi de 150-170 °, în funcție de cantitatea părții schimbate a meniscului. meniscului blocada Adevărata trebuie diferențiată de contracții musculare reflexe, care apar frecvent cu vânătăi, leziuni ale articulațiilor și ligamentelor și organismelor intraarticulare interferență (chondromalacia, chondromatosis, boala Koenig, o boală Goff și colab.). Nu trebuie să uităm de posibilitatea încălcării pliului ptergopalatinei hipertrofiat (plica alaris). Spre deosebire de blocada meniscului comune ale încălcării sunt pe termen scurt, ușor de îndepărtat, sunt inofensive, dar de multe ori insotite de efuziune.
În cazul deteriorării meniscului extern, blocarea articulației are loc mai rar, deoarece meniscul, datorită mobilității sale, este mai des supus compresiei decât detașării. În acest caz apare strângerea meniscului cu condyle articulare, care în cazul traumatismelor repetate duce la degenerare și, adesea, la degenerarea chistică a acestuia. În special, meniscurile discoide se schimbă în mod obișnuit. Cele mai caracteristice simptome ale afectării meniscului extern sunt durerea locală în partea exterioară a spațiului articular, care este amplificată prin rotația internă a tibiei, umflarea și infiltrarea în această zonă; un simptom al unui clic sau al unei rulete și un simptom mai puțin frecvent al unei blocade.
Multe dintre aceste simptome apar leziuni meniscului și alte leziuni și boli ale articulației genunchiului, astfel încât detectarea în timp util a unei rupturi meniscului, în unele cazuri implică dificultăți considerabile. Un istoric atent colectat este principalul criteriu de diagnosticare. Testele de durere nu sunt de obicei detectate, nu există nici o iritare a sinoviei. Există doar un simptom pozitiv al lui Chaklin (testul croitorului), uneori un fenomen sunet (clic, rolă, frecare). Pe radiografia sondajului, se determină îngustarea secțiunilor corespunzătoare ale spațiului de îmbinare cu fenomenul de deformare a artritei. Metodele paraclinice ajută în astfel de cazuri. dificultăți mari sunt întâlnite în formele atipice ale meniscului (meniscului discoid sau solide) și traumatizarea cronică (meniskopatiya), ruperea aparatului ligamentous al meniscului (hipermobilitate meniscului), ambele leziuni meniscuri.
Pentru meniscul discoid, în principal extern, se caracterizează printr-un simptom al suprasolicitării (genunchiul de rupere). Datorita masivitatii sale, aceasta este mai des strivita de suprafete articulare, ceea ce duce la degenerare sau degenerare chistica.
Există trei grade de degenerare chistică a meniscului extern (conform IR Voronovich). Pentru gradul I, degenerarea chistică a țesutului meniscus este caracteristică (chisturile sunt detectate doar histologic). Conjunctivitate moderată determinată clinic și infiltrarea capsulei. La cel de-al doilea grad, modificările chistice se extind la țesutul meniscus și la zona capsulară. Clinic, simptome, cu excepția celor indicate în secțiunea perednesrednem spațiului articular exterior a relevat o mică protuberanță nedureros care scade sau dispare (datorită mișcării meniscului în profunzimea îmbinării), în extensie a genunchiului. La gradul trei, chistul captează țesutul paramenesc; degenerare mucos are loc cu formarea de cavități chistice nu numai in tesutul meniscului, dar, de asemenea, în capsula înconjurătoare și ligamente. Formarea tumorii ajunge la dimensiuni considerabile și nu dispare atunci când articulația este îndoită. Diagramele II și III nu reprezintă expansiuni.
Microtrauma cronică a meniscelor se caracterizează prin sărăcia datelor anamnestice și clinice. Cu meniscopatia, nu există de obicei traume grave în istorie, există durere periodică de-a lungul liniei comune, sinovită, atrofia capului interior al mușchiului cvadriceps al coapsei. Meniscopatia se dezvoltă și atunci când statica este deranjată (valgus, varus, picioare plate etc.). Artroscopia poate detecta modificări degenerative: de regulă, meniscul este subțire, lipsit de stralucire, de o nuanță galbenă, cu prezența fisurilor și dezintegrarea țesuturilor în regiunea marginii libere; ușor rupt, excesiv de mobil. Examinarea histologică utilizând microscopia electronică cu ajutorul unui dispozitiv de scanare determină fisuri și eroziuni semnificative ale stratului de suprafață, în unele locuri - focare de distrugere în straturi profunde.
Simptomatologia în caz de leziuni ale ambelor meniscuri constă în suma caracteristicilor inerente fiecăruia dintre ele. Afectarea uneia dintre cele două meniscuse se întâmplă rar. Factorul predispozant este ruptura ligamentului intermenal, care conduce la mobilitatea patologică a menisciilor și contribuie la deteriorarea lor. Diagnosticarea ruperii ambelor meniscuri este dificilă, deoarece imaginea clinică a afectării meniscului intern predomină de obicei. Erori în recunoașterea leziunilor meniscus sunt de 10-21%.
În cazurile îndoielnice, deteriorarea meniscului structurilor țesuturilor moi ale cartilajului de acoperire, precum și pentru diagnosticul diferențial sunt larg utilizate diferite tehnici instrumentale .: Easy și artrografia contrast, artroscopie, termopolyarografiya, o scanare cu ultrasunete, etc. Metoda de diagnostic și terapeutic cel mai informativ și obiectiv este artroscopie.
Deoarece artroscopia este o metodă costisitoare și nu este disponibilă pentru multe clinici, arthrodentgenografia contrastului este mai frecvent utilizată. Printre numeroșii agenți radioopace lichizi și gazoși mai larg utilizate în comun introducerea oxigenului și dublu-contrast (oxigen + venotrast și colab.). Oxigenul este injectat în articulația conform regulilor și tehnicii aseptice, un efect pozitiv asupra articulației și țesutului nu cauzează complicații. Numeroase stive au fost propuse pentru a descoperi locul ruperii meniscului. După introducerea oxigenului în articulația într-o cantitate de 120-150 ml (presiune intraarticulară nu trebuie sa depaseasca 150-180 mm Hg ..) Produce trei comprimate simplu: in antero (pacientul culcat pe spate), postero (pacientul se află pe stomac) și poziția laterală atunci când se articulează îmbinarea la un unghi de 150-160 °. Pentru o radiografie mai bună recunoaștere a discontinuității arătat meniscuri cu sarcina, adică. E. Cu o extensie în interiorul sau exteriorul spațiului comun (în Mitelmanu YN).
Pe artrogramme umbra triunghiulară normală a uniformă meniscului interior, fără întrerupere de gaz sub nr meniscului. Pentru meniscul exterior caracterizat unele elevație sale, un strat substanțial de gaz sub acesta, precum și prezența unor „benzi“ ale gazului care traversează meniscului umbra lângă capsula (canalul poplitee proiecție). Contrast artrografia bine dezvăluie în afară de rupere a meniscului, diverse tipuri de organisme intra-articulare, falduri sinoviale hipertrofice și boala ei, gras alterată „perna“ (boala Goffee), chondromalacia și cartilajul a prejudiciului și a proceselor degenerative-distrofice si tumorale.
În caz de traume repetate și recădere, tratamentul chirurgical este metoda de alegere. Efectuați o meniscatectomie trebuie să fie nu mai târziu de 3-4 luni după leziune, până la modificările secundare distrofice ale articulației dezvoltate. Recent, tactica impunerii suturii primare a meniscului într-o perioadă acută sau subacută a devenit mai răspândită în străinătate. Această metodă, larg răspândită în literatura străină, nu a fost încă aplicată în țara noastră din cauza lipsei de echipament tehnic adecvat.
În tactica tratării chirurgicale a leziunilor meniscului la articulația genunchiului, se pot distinge trei perioade istoric: prima perioadă este perioada 30-40; II (pre-artroscopic) - 50-70s 336 și III perioada - 80-90s - era artroscopică, cea mai progresivă, promițătoare.
În prima perioadă, a predominat metoda de eliminare totală a meniștilor. Această radicalizare, răspândită în principal în străinătate, a condus la rezultate negative pe termen lung sub formă de artroză deformatoare.
În perioada II, cele mai multe ortopezi ajuns la concluzia despre necesitatea cruță tactici: eliminarea doar o parte îndepărtată, și o pauză completă - obligatorie la ieșirea din zona prikapsulyarnoy pentru a regenera meniscului. Sunt în curs de elaborare metode de înlocuire din plastic a menisciilor.
În prezent, în străinătate, operația de alegere pentru leziunile proaspete ale meniscului este aplicarea suturii meniscului atât prin metode deschise, cât și prin metode artroscopice. Arthroscopic meniscectomy de un caracter parțial este introdus pe scară largă în țara noastră. Are avantaje semnificative asupra artrotomiei: atraumatic, cel mai bun aseptic etc.
Meniscatectomia cu artrotomie se efectuează sub formă de analgezie locală intraosoasă sau prin conducere. Un turneu este așezat pe coapse. Cel mai des folosit secțiuni interioare și exterioare, care, dacă turile peripatelare necesare pot fi convertite cu ușurință la tipul în formă de S Payr. Avantajul acestui acces este în absența leziunilor ligamentelor laterale. La ruptura cornului posterior al meniscului mai bine îmbinarea de ansamblu asupra realizată într-o vedere în secțiune oblică de-a lungul spațiului comun tip Jones. Când artrotomie articulației genunchiului trebuie să fie amintit că inciziile stratificate, fascie, membrana sinovială se realizează cel mai bine la diferite niveluri pentru prevenirea cicatrice brute cositorite; pentru a evita rănirea în zona de atașare a cornului anterior al meniscului la capsula, în cazul în care dezvoltarea unei retele de vase de sange si nervi.
În caz de deteriorare a acestei zone se confruntă cu dureri lung, porțiunea genunchi și anestezie piele de multe ori osificare capsule. În plus, atunci când taie cornul anterior al ligamentului lateral nu poate răni meniscului, ca în încălcarea integrității poate suferi ulterior meniscul exterior. Examinarea îmbinării se efectuează în poziția îndoită a membrelor. Partea deteriorată a meniscului este îndepărtată, cu ajutorul retragerii, reducerii și extinderii gambei anterior. Îndepărtarea completă a meniscului este indicată prin ruptură totală, zdrobire sau degenerare. După meniscectomy produc reorganizarea comun: îndepărtați corpul străin, pentru a inspecta ligamentul, cartilajului articular, corpul de grăsime și asigurați-vă că celălalt meniscului. Apoi, îmbinarea se spală cu un antiseptic și se coase bine. Antibioticele, de regulă, nu intră; impuneți un bandaj de presiune, membrul este așezat pe pneul lui Belera sau o pernă specială.
Imobilizarea ipsos atelă timp de 5-7 zile este necesar pentru contracturile flexiune articulare după o blocadă lungă (pentru ao elimina), precum și eliminarea 2 meniscuri. În perioada postoperatorie sunt tratate cu sinovită, să ia măsuri pentru a recupera rapid starea dinamică a articulației genunchiului (precoce activă Stand-mișcare în comun operat cu 2-3 zile-lea, exercițiu cvadriceps). Suturile sunt eliminate în ziua 8-9, masaj prescris, electromiostimulare, exercitarea în apă, în unele cazuri - UHF si terapie magnetica. Mersul pe cârje cu o sarcină dozată este afișat până la 3 săptămâni. După 2-3 săptămâni, de obicei volumul mișcărilor articulației este complet și pacientul este externat din clinică. Capacitatea generală de muncă este restabilită în 4-6 săptămâni, sport - în 2-3 luni.
Traumatologie și ortopedie
Sub ediția de membru corespunzător. RAMS
Yu G. Shaposhnikova