Creșterea presiunii în sistemul venei portal # 151; sindromul unui număr de boli.
Etiologie și patogeneză. În funcție de localizarea procesului în sistemul portal, se disting cinci tipuri de bloc portal: superhepatic, reprezentând 0,9% din cazurile de hipertensiune portală. intrahepatic (85-96,2%), subhepatic (2,9%), mixt și dinamic. Blocul superhepatic apare cu pericardită constrictivă. Boala Chiari, sindromul Badda-Chiari. cardiomegalie cu diverse geneze, boli de inima decompensate # 151; condițiile care implică compresia venei cave inferioare și afectarea fluxului sanguin din ficat. Cea mai frecventă cauză a hipertensiunii portale este ciroza din cauza bloc intrahepatic. El rar observate în tumorile mari, chisturi și hemangioame. La blocul intrahepatice blocuri sinusoidal și postsinusoidalny presinusoidalny izolate. Patogeneza hipertensiunii portale în ciroza este complexă și puțin înțeleasă. Accentul este pus pe restructurarea sistemului vascular al ficatului, ca urmare a dezvoltării țesutului conjunctiv, regenerează noduri, infiltrate inflamatorii și formarea de anastomoze arteriovenoase. Bloc obstructiva asociată cu o leziune a venei porte (unitate totală) și ramurile sale (bloc segmentală): tromboză, obliterarea, stenoza cicatricial, compresiune transformare cavernos infiltratelor inflamatorii și a tumorilor. Când blocul mixt are bloc combinație intrahepatic și sub-bloc suprarenală. Mulți cercetători au recunoscut existența unui bloc dinamic al sistemului portal. Ultimul are loc în absența modificărilor anatomice în vasele și vena portă cauzate de reducerea extinsă splina.
Clinica. Manifestările clinice ale hipertensiunii portale sunt foarte diverse. Cele mai frecvente dintre acestea sunt dezvoltarea colateralelor pe peretele abdominal anterior, extinderea venelor gemorroidanyh, venele de cardia gastrice și esofagul, sângerare din venele de la nivelul esofagului si stomacului, ascita și splenomegalie. sângerare # 151; cea mai formidabilă complicație a hipertensiunii portale. letalitatea atinge în același timp 42%. Și recăderarea sângerării în timpul primului an este observată la 80% dintre pacienți. Nu mai puțin complicații grave ale hipertensiunii portale sunt ascitele.
splenomegalie # 151; unul dintre simptomele precoce și frecvente ale hipertensiunii portale. Creșterea splinei este asociată cu stagnarea sângelui și cu dezvoltarea fibrozei. Splenomegalia cu hipertensiune portală este adesea combinată cu hipersplenismul. Împreună cu semnele comune, fiecare tip de bloc are propriile caracteristici clinice. Cu un bloc intrahepatic, icterul este adesea remarcat. semne extrahepatice (germeni vasculare, palme hepatice, ginecomastie, limbă de zmeură), hepatomegalie, o afectare semnificativă a testelor hepatice funcționale. Cel mai constant simptom al blocului subhepatic este repetarea sângerării din esofag, splenomegalie. expansiunea venelor esofagului și a stomacului. Asciții sunt instabili și apar, de obicei, după sângerare. Ficatul nu este mărit, testele funcționale nu sunt modificate. În blocul superhepatic, datorită pericarditei constrictive sau a bolii Chiari, simptomul principal al bolii # 151; persistente, ascite care acumulează rapid. diuretice puțin tratabile. Icterul este absent sau nesemnificativ, nu există semne extrahepatice, mărirea ficatului și a splinei este moderată. Extinderea venelor esofagului și sângerările sunt rare (cu boala Chiari), în absența cirozei hepatice, schimbările hepatice sunt puțin schimbate.
Diagnosticul. În plus față de semnele clinice în diagnosticul hipertensiunii portale sunt importante metode speciale de cercetare: examinarea cu raze X si esofagoscopie pentru a detecta varice esofagiene, splenomanometriya. permitand determinarea gradului de hipertensiune portala. În mod normal, presiunea portalului este de 50-150 mm de apă. Art. Cu hipertensiune portală poate ajunge la 300-500 mm de apă. Art. și mai mult. Cel mai mare număr de presiune portal observate în blocul subhepatic. Splenitis-portography este una dintre cele mai valoroase metode de investigare a hipertensiunii portale. permite de a judeca starea canalului splenoportalnogo: Permeabilitatea venei splenice și portal, ramurile venei porte intrahepatice portal de sistem de localizare de stat bloc colaterali de prezență. În cazul în care nu splenoportography oferă informații clare despre sistemul de portal sau solicita informații suplimentare cu privire la circulația intrahepatică la blocul subhepatic sau după o intervenție chirurgicală splenectomie, acesta poate fi utilizat drept portography (ileomezenterikografiya) produsă pe masa de operație.
Angiografia selectivă a ramurilor aortei abdominale, în special celiacografia, oferă informații importante despre starea circulației sanguine arteriale a ficatului și a splinei. Pe baza imaginii angiografice a celiacografiei, este posibilă identificarea modificărilor ficatului focal (tumori, chisturi de hemangiom), determinarea caracterului blocului portal. Utilizarea de kavografiya inferior și veinhepatografiya a făcut posibilă diagnosticarea pe parcursul vieții a endoflebitei Chiari și a trombozei venei hepatice, recunoscută anterior numai pe tabelul secțiunii.
Un aspect important în diagnosticul hipertensiunii portale este scanarea hepatică. Laparoscopie și biopsie hepatică puncturează. ci pentru evaluarea circulației intrahepatice # 151; rheogeopatografia și metodele radioizotopice de investigare (radio-hepatopatie intravenoasă și radiosplenografie).
Tratamentul. În prezent nu există tratamente eficiente conservatoare pentru hipertensiunea portalului. Tratamentul chirurgical al hipertensiunii portale este una dintre cele mai complicate probleme de chirurgie. Tratamentul chirurgical vizează eliminarea și prevenirea celor mai grave complicații ale hipertensiunii portale. se termină adesea în moarte # 151; sângerări de la esofag și ascite. Alegerea intervenției chirurgicale depinde de natura blocului și de caracteristicile manifestărilor clinice ale bolii (prevalența sângerării, ascita sau hipersplenismul).
Când blocul superhepatic este cauzat de pericardită constrictivă. Este indicată pericardectomia subtotală; Efectul postoperator este mai bun cu cât intervenția operativă se face mai devreme. Tratamentul chirurgical al bolii Chiari # 151; rare și, până de curând, de obicei, nu diagnosticat cu boala de viata, aceasta nu este suficient de dezvoltat. În absența insuficienței hepatice aplică anastomozele vasculare, transpunerea splinei în cavitatea pleurală, anastomoza limfă venos. Când inferior stenoza venei cave sau membranoase imperforat utilizate membranotomiya chrezpredserdnaya, extinderea porțiunii stenozate sau bypass aorto-venei cave in atriul drept. Când blocul subhepatic cu sangerarile frecvente aplicate anastomoză-splenitis renal; în absența hipersplenismului # 151; transpunerea splinei decapulate în spațiul retroperitoneal, în final, cu tromboză izolată a venei splenice # 151; splenectomie. Cele mai mari dificultăți sunt tratamentul chirurgical al hipertensiunii portale cu ciroză hepatică.
Indicatiile absolute pentru tratamentul chirurgical sunt sangerarea venelor esofagului si a stomacului. Dacă tratamentul conservator este ineficient, tratamentul chirurgical trebuie efectuat în prima zi de sângerare. înainte de apariția insuficienței hepatice, care apare adesea în timpul hipoxiei. Operația este redusă la gastrotomie cu o ligare a esofagului și a stomacului. În viitor, după 2-3 luni, se poate efectua o intervenție chirurgicală de decompresie # 151; suprapunerea anastomozei vasculare. Indicatiile relative pentru chirurgia pentru ciroza sunt: presiunea inalta a portalului si o expansiune ascutita a esofagului, ascita moderata. splenectomie cu hipersplenism pronunțat.
Cea mai mare reducere a presiunii portale în hipertensiune portală au anastomozele vasculare, deturnând sângele din sistemul portal din vena cava inferioara: directa-porto cave, splenitis-renală, și kavamezenterialny mesentericoportal-cave. Incidența encefalopatie după anastomoză directă porto cave limitează utilizarea acesteia. Dacă nu se poate suprapune peste anastomozele vasculare, care observate în vase de calibru mic, modificările lor varicoase, precum și la pacienții cu disfuncție hepatică severă. ascita moderate aplicat splenectomie cu organoanastomozami # 151; omento-hepatodiafragmopexia și omento-renopexia. În această operație, fluxul sanguin către sistemul portal scade datorită ligării arterei splenice, iar vasele glandei descarcă sângele din vena portalului în sistemul caval. După splenectomie cu organoanastomoze, se observă dispariția persistentă a ascitelor. hipersplenismul, îmbunătățirea funcției hepatice. Aceasta din urmă se datorează îmbunătățirii circulației intrahepatice după splenectomie datorită măririi arterei hepatice.
Reapariția pot apărea sângerări după toate tipurile de proceduri chirurgicale, de multe ori după splenectomie cu organoanastomozami, astfel încât ultima operație nu trebuie utilizat la pacienții cu hemoragie gastro-esofagian. este prezentată selecția preoperatorie atentă a pacienților din cauza mortalitate ridicată în tratamentul chirurgical al cirozei hepatice. Operația poate fi efectuată numai cu insuficiență hepatică moderată și nu există nici un proces activ în ficat. Operațiile efectuate în mod planificat, trebuie să fie precedată de o pregătire preoperatorie prelungită ca scop îmbunătățirea funcției hepatice. eliminarea dezechilibrului apă electrolit și disproteinemie hiperaldosteronism, proces hepatic activ. Tratamentul chirurgical al hipertensiunii portale ar trebui să fie efectuate în secțiile chirurgicale de specialitate.