Pacient ___________________________ 72 de ani
Diagnosticul instituției de referință: ICD, hr. pielonefrită a singurului rinichi stâng.
Diagnostic la admitere: fluxul latent pielonefrită cronică "CRF III-IV"
Vârsta: 72 de ani
Locul de reședință: ___________________________
Locul muncii: invalid din grupul II
Data admiterii la spital: 16.06.08 10-00
Timp curatare: 27. 06 .08
C. sânge: III, Rh "+"
Diagnostic clinic: hr. pielonefrita singurului flux latent al rinichilor stângi "CRF III-IV"
La momentul examinării, plângeri de slăbiciune, amețeli, dureri periodice minore în regiunea lombară stângă.
Ea se consideră a fi bolnavă din 1989, când rinichiul ei drept a fost înlăturat în legătură cu m. B. După aceea, 18 ani mai târziu, a fost diagnosticată pielonefrită cronică a singurului rinichi stâng. În fiecare an este tratat într-un spital, este nevoie de ketoterol. Suferă o boală hipertensivă de lungă durată. Este destinat unui curs de tratament cu steroizi. A fost spitalizat în departamentul urologic într-o ordine planificată.
La momentul admiterii, ea sa plâns de slăbiciune, uscăciune a gurii, greață, piele uscată, constipație, apetit scăzut, durere periodică în regiunea lombară stângă. Sa făcut un diagnostic: pielonefrită cronică a fluxului latent la rinichi din stânga, insuficiență renală cronică 3-4.
Istoricul epidemiei: tuberculoza, boala lui Botkin, boala venerică neagă. Din bolile transmise, se observă tractul respirator superior. Obiceiurile rele neagă. Anamneză alergică: nu s-au detectat date privind alimentele și alergiile medicamentoase. Nu au existat transfuzii de sânge.
General de examinare: stare generală de severitate moderată, conștiința clară poziție, activă a pacientului, a pacientului fizicul constituție proporțională normostenicheskaya, mersul greoi, postură dreaptă, înălțimea de 165 cm, greutate 83 kg, temperatura normală a corpului (36,6 ° C).
Examinarea părților individuale ale corpului:
· Culoarea este palidă, fără depigmentare;
· Elasticitatea pielii este redusă;
Dizolvarea pielii sau densificarea nu este detectată, keratoderma este absentă;
· Umiditatea pielii este moderată;
· Erupția nu este detectată.
· Nu se observă friabilitatea și spargerea transversală.
Dezvoltarea stratului de grăsime subcutanată este excesivă (grosimea pliului din zona subclaviană este de 3,5 cm);
· Locul unde depozitele de grăsime de pe abdomen sunt mai mari;
· Ganglioni unice limfatici palpabile submandibulare pe dreapta și la stânga, de mărimea unui bob de mei, forma rotundă, consistență elastică, nedureroase, mobile, nu prin lipire pe piele și țesutul înconjurător; ulcere și fistule;
Ganglionii limfatici nucali, cervicali, supra- și subclavici, ulnari, bicipitali, axilari, popliteali nu sunt palpabili.
· Sunt subtile. Nu au fost detectate tromboze sau tromboflebite.
· Forma este ovală. Circumferinta capului 57 cm;
Poziția dreaptă a capului;
· Tremurul și oscilează (simptomul lui Musset) este negativ.
· Curbură - nu curbată;
· Palparea glandei tiroide - nu este mărită, consistență plastic uniformă, fără durere.
· Expresia persoanei este calmă;
· Despicare oculară moderat dilatată;
· Pleoapele sunt palide, nu umflate; agitarea, xanthelasma, orz, ochelari de soare dermatomiozin absenți;
· Ochelari de vedere: nu există abjecție și proeminență;
· Conjunctiv pal, roz, umed, fără hemoragii subconjunctivale;
· Sclera palidă cu o nuanță albăstrui;
· Forma elevilor este rotundă, reacția la lumină este prietenoasă;
· Simptome: Greffe, Shtelwaga, Moebius sunt negative;
Nas nasul snub; nu există ulcere ale vârfurilor nasului, aripile nasului nu participă la actul de respirație;
· Buze: Colțurile gurii sunt simetrice buzelor, despicătura acolo, gura deschisă, buzele de culoare cianotic; erupții cutanate, fără fisuri, buze umede;
· Cavitatea orală: nu există miros din gură; aftelor prezență, pigmentare, pete Belsky-Filatov-Koplik, hemoragie, telangiectazie la nivelul mucoasei orale fara mucoasa palatului de culoare roz pal;
Gumele: hiperemic, în vrac, cu sângerare, fără frontieră;
· Dinții putucătoare, o abundență de depuneri dentare tari pe incisivii inferiori de pe suprafața orală
K - coroana; L - dinte turnat; П - un sigiliu; O - absent
· Limba: pacientul scoate limba din vrac, se agită nici o limbă, limba de flori roz pal, cu dinți grafii incorecte, parțial acoperite cu floare alb, fisuri și nu răni;
· Amigdalele cu formă obișnuită, nu ies din arc, roz pal; placă, congestie purulentă, fără ulcer.
Cercetarea sistemului musculo-scheletic:
Nu există umflături, deformări și defogurații ale articulațiilor;
· Culoarea pielii peste articulații nu este schimbată;
Muschii sunt dezvoltați în funcție de vârstă; atrofia, nu există hipertrofie musculară;
· Nu există deformări ale articulațiilor și îndoiri ale oaselor.
Temperatura pielii peste suprafața articulației nu este schimbată;
· Se menține volumul mișcărilor active și pasive în toate planurile;
Nu există zgomote articulare.
· Prezența efuziunii în cavitatea articulară și compactarea membranei sinoviale în bimanual nu este dezvăluită;
· Nu există "șoareci în comun";
· Palpare bimanuală cu două degete nedureroasă;
· Simptomul de fluctuație este negativ; simptomul "sertarului" anterior și posterior, simptomul lui Kushelevsky este negativ;
· Tonus muscular fără modificări patologice.
· Nu exista durere atunci cand oasele sunt bate.
Examinarea sistemului respirator:
Forma piept nu este schimbat, fără distorsiuni, simetrice, tur ambele părți ale cutiei toracice în timpul respirației uniform, un tip mixt de respirație, frecvența respiratorie 18, ritmul respirator este corect, nu există nici o dificultate în respirație nazală;
· Excursia pieptului 5 cm
· Toracele sunt rezistente, fără durere la palpare;
· Tremorul de voce este normal,
· Nu există senzație de frecare a pleurei în timpul palpării.
Percuție comparativă a plămânilor
· Cu percuție comparativă a plămânilor, sunetul de percuție clar în 9 perechi de puncte.
· Respirație dreaptă și veziculară stângă,
• Zgomotele respiratorii adverse: nu sunt ascultate raulele uscate, umede, mici, cu bule, crepitația și zgomotul de frecare al pleurei nu sunt.
· Bronhofonia este efectuată identic în toate perechile de puncte.
Investigarea sistemului circulator
Inspectarea inimii și a vaselor
· Nu există apărare în regiunea inimii; apicalul și impulsul cardiac nu sunt determinate vizual; retragerea sistolică în
aria impulsului apical nu este determinată; Nu există nici o pulsație în a doua și a patra spație intercostală spre stânga;
· Pulsări în regiunea non-cardiacă: "dansarea pulsației carotidei" a venelor cervicale în fosa jugulară, pulsația epigastrică nu este detectată; pulsul lui Quincke este negativ;
· Impulsul apical este palpabil în cel de-al cincilea spațiu intercostal de-a lungul liniei midclaviculare, difuz, rezistent, înalt; sindromul sistolic și diastolic (simptom al "pisicii") este absent; pulsul 84 în min. sincron pe ambele mâini, pulsul este uniform, regulat.
· Limitele relative și absolut obscuritatea inimii
· Longitudinal și diametrul inimii în conformitate cu Kurlov 13 și 11 cm acc.
· Percuția mănunchiului vascular în II m / r 5 cm;
Inima configurației mitrale;
Auscultarea inimii și a vaselor de sânge
· Tonurile inimii sunt înfundate, o slăbire a tonului la vârful inimii; accentul de ton II asupra aortei; tahicardie minore;
· Separarea, divizare, apariția de zgomot suplimentar (galop, ritmul prepelita) nu ascultă;
- Murmurul sistolic uleios la vârf
· Frecarea pericardului și frecarea pleuropericardică nu sunt auzite; Sunetele vasculare nu sunt ascultate
· BP pe brațul drept 140/90; AD pe brațul stâng 140/90; AD pe șoldul drept 140/90; AD pe coapsa stângă 145/95
Studii ale cavității abdominale:
· Abdomenul este rotunjit, simetric, participă la actul de respirație; mișcările peristaltice și antiperistaltice nu sunt determinate vizual; anastomozele venoase subcutanate pe peretele abdominal anterior nu sunt dezvoltate; circumferinta abdominala 96 cm.
· Cu palpare superficială abdomenul este nedureros; fără tensiune abdominală a peretelui. Este posibilă apariția unor orificii în regiunea inelului ombilical și de-a lungul liniei albe a abdomenului. Simptom Shchetkin-Blumberg negativ; nu au fost găsite formațiuni tumorale;
· Cu palpare profundă, colonul sigmoid în regiunea ileală stângă sub forma unui cilindru neted, dens, de 2 cm în diametru, de 4-5 cm lungime, fără durere fără rumare, mobil. Partile orb, ascendente ale colonului, anexa nu sunt palpabile. Limita inferioară a stomacului nu este determinată de metoda "zgomotului de stropire". Auscultofricția și auscultopercusiunea la marginea stomacului este determinată la 3,5 cm deasupra buricului din dreapta și din stânga liniei mediane;
· Colonul transversal, stomacul și pancreasul nu sunt palpabile. Cu palparea ficatului, marginea este rotunjită, suprafața hepatică este uniformă, moale, de consistență elastică; vezica biliară nu este palpabilă. Simptomul Courvoisier, fenomenul Frenicus, simptomul Obraztsov-Murphy negativ. Splina nu este palpabilă.
· Percuția prezintă un sunet de percuție timpan. Simptomul lui Mendel este negativ; lichid liber în cavitatea abdominală nu este dezvăluit.
Limitele ficatului conform lui Kurlov 9 * 8 * 7 cm; simptomul lui Ortner, Vasilenko, Zakharina este negativ;
· Dimensiuni de splină în conformitate cu Kurlov 5 * 7 cm.
Peristalismul abdominal se aude peste cavitatea abdominală. Zgomotul de frecare al peritoneului este absent. Murmurul sistolic asupra aortei, deasupra arterelor renale, nu se aude.
Examinarea organelor urinare
· Nu se observă roșeață, umflături, umflături în regiunea lombară, nu sunt prezente protuberanțe peste pubis. Există o cicatrice în regiunea lombară dreaptă.
· În poziția orizontală și verticală, rinichii nu sunt palpabili. Atunci când sunt palpate în regiunea suprapubică, nu se identifică focare; palpare nedureroasă.
· Simptomul lui Pasternak este negativ;
Percuția vezicii urinare nu este determinată.
Regiunea lombară este simetrică, fără depresiuni sau deformări vizibile. Palparea rinichiului stang este nedureroasa, rinichiul stang nu este palpabil. Palparea rinichiului drept este nedureroasă, pe cicatricea postoperatorie dreaptă. Simptomul efleurajului este negativ pe ambele părți. Nu există nici o durere în cursul ureterelor. Genitalele externe sunt formate în funcție de tipul feminin, corespund vârstei.
Vezică: proeminențele din regiunea pubiană sunt absente, palparea nedureroasă.