Ulcere perforate ale stomacului și ale duodenului. Tactica în perforare.
Principala sarcină a chirurgului. de operare perforate ulcer gastric sau ulcer duodenal, este de a salva viata pacientului. A doua sarcină este de a realiza un tratament radical pentru ulcer. Dacă condiția generală a pacientului permite, chirurgul poate atinge ambele obiective într-o singură operație. În caz contrar, va fi necesară oa doua intervenție chirurgicală pentru a vindeca ulcerul. Tratamentul perforării și vindecarea radicală a ulcerului este posibil, de obicei, la pacienți relativ tineri cu perforații proaspete, când peritonita este în mod inerent mai chimică decât cea bacteriană. Pacienții cu trans-forativnoy ulcer gastric sau ulcer duodenal într-o treime din cazuri, chiar și după 12 până la 24 de ore din momentul perforării este determinată de absența microflorei în lichidul intraperitoneal. Aproximativ 10% dintre pacienți au dezvoltat complicații septice postoperatorii. Atunci când se decide cu privire la metoda de chirurgie, chirurgul trebuie să țină cont de datele de istorie, stabilitatea generală a pacientului, gradul de contaminare a cavității abdominale, s-a scurs timpul de perforare și cantitatea de lichid extravazată în cavitatea peritoneală.
Mortalitatea este mai dependentă de starea pacientului decât de metoda chirurgicală.
Diagnostic perforat ulcer gastric sau ulcer duodenal, în 80% din cazuri nu prezintă dificultăți din cauza prezenței simptomelor caracteristice, examenul fizic, și în special atunci când detectează aerul sub dreapta sau ambele cupole ale diafragmei în timpul examinării radiologice a toracelui sau în cavitatea abdominală. Cu toate acestea, în restul de 20% din cazuri nu există pnevmoperptoneum subdiafragmatică și diagnosticul este întârziat.
Înainte de transportul pacientului în sala de operație, ar trebui să se efectueze sondarea nazogastrică. aspira întregul conținut al stomacului. Înainte de anestezie, stomacul ar trebui să fie complet golit. Incizia Xifoumbilikalny (laparotomia mediană superioară) este cel mai bun acces în tratamentul chirurgical al ulcerelor gastrice sau duodenale perforate. După deschiderea peritoneului, lichidul este aspirat și se prelevează o probă pentru inoculare pe o cultură bacteriană și sensibilitate la antibiotice. Auditul începe cu îndepărtarea ficatului în sus de cârligul Harrington, care vă permite să examinați micile curburi ale stomacului și ale duodenului.
Pericolul ulcerului este de obicei ușor de detectat și adesea din zona perforării se observă scurgerea conținutului lichid al stomacului. Conținutul lichid provenit de la ulcerul duodenal perforat este colorat cu bilă. La unii pacienți perforația este acoperită de alte organe interne și poate fi detectată numai după o examinare detaliată și eliminarea organelor interne situate deasupra ulcerului.
Gaura de perforare este apoi procesată. Metodele pentru închiderea chirurgicală a perforațiile ulcere gastrice, ulcer duodenal PLP vor fi descrise mai jos. Imediat după tratarea perforațiile aspire tot lichidul care sa acumulat între suprafața superioară a ficatului și a diafragmei, un spațiu sub hepatic între buclele intestinului subțire, iar în flancurile stâng și drept, și pentru spațiul dutlasovom splina. Nu poate fi utilizat pentru a elimina lichidul de pe suprafața tifon peritoneului, la fel ca în acest caz, peritoneul este ușor de deteriorat.
Odată ce tot lichidul a fost aspirat. Cavitatea abdominală este irigată cu o soluție fiziologică caldă. De obicei, nu este necesară evacuarea cavității abdominale, cu excepția cazurilor de peritonită purulente. Cea mai eficientă drenare este tubul silastic de la baza spațiului Douglas, care este condus printr-o mică incizie suprapubică. Cu o infecție masivă a cavității abdominale, tubul de drenaj este lăsat în spațiul subepatic și este condus printr-o mică incizie în cvadrantul superior superior al abdomenului. După operarea completă, peretele abdominal este închis strat-cu-strat. Dacă nivelul de contaminare al cavității abdominale este prea mare, nu ar trebui să puneți imediat cusături pe stratul subcutanat și pe piele, le puteți închide după 6-8 zile.
Tratamentul ulcerelor perforate ale stomacului sau duodenului este în esență operațional. Metoda tratamentului conservator, propusă de Hermon Taylor, are indicații foarte limitate și este utilizată la pacienții aflați în stare foarte gravă, când riscul de intervenție chirurgicală este prea mare. Asigurați-vă că perforația este izolată (închisă). Acest lucru poate fi confirmat prin alimentarea unei soluții apoase a mediului de contrast cu raze X printr-un tub nasogastric. Perforarea este considerată închisă dacă materialul de contrast cu raze X rămâne în stomac și nu intră în cavitatea abdominală.
Cea mai fiabilă și cea mai justificată metodă de tratament a ulcerului gastric perforat este gastrectomia. Dacă starea generală a pacientului este bună, cu o ușoară sau moderată contaminare, această operație trebuie aleasă fără ezitare. Gastrectomie adesea efectuate cu ulcer gastric decât pentru ulcer duodenal. Pacienții care sunt în stare critică sau cu infecție semnificativă a cavității abdominale, se recomandă să ia în gaura perforată și de a face omentoplastiku cu condiția ulcere histologica naturii benigne. Nu toți pacienții cu ulcer perforat poate efectua o simpla închidere a perforarea dimensiunea mare a străpungerii, sau pentru că țesutul din jurul perforațiile nu este în măsură să conțină îmbinări de tensiune datorită o consistență asemănătoare grăsimii. Acest lucru poate face imposibilă închiderea fiabilă a perforării. Unii pacienți care nu pot tolera perforații rezecția PLP sutură gastrice, puteți salva o viață folosind tehnica propusă de Neumann. Se compune din 16 sonda F plasată în stomac prin perforarea și scoate din cavitatea abdominală. După aceea și o sondă și o perforație în peretele stomacului învălui omentul. Perforarea peretelui stomacului in jurul suturat la peritoneul parietal intrerupt suturi, care au loc în jurul glandei. Aceasta înseamnă transformarea perforării în gastrostomie. Dacă ulcerul confirmat histologic malignitate sale (6- 15% ulcere gastrice perforate) este necesar să se efectueze o rezecție a stomacului sau gastrectomie, în ciuda contaminării considerabile și de starea generală gravă a pacientului. Dacă o perforație doar să ia în, în perioada postoperatorie crește probabilitatea de re-perforație. Chiar și în acele cazuri în care rezultatele unei ulcere de biopsie negative și efectua perforatii simple de sutură, pacientul trebuie să fie supuse examinării periodice (gastroscopie si biopsie), ca rezultate negative sunt posibile biopsie intraoperatorie.