Boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC)
Informații generale
Clasificarea și exemplele de formulare a diagnosticului
În ceea ce privește severitatea, sunt izolate 4 stadii de BPOC (determinate de rezultatele examinării unui pacient într-o perioadă stabilă din punct de vedere clinic, în afara exacerbării bolii).
La determinarea pas ia în considerare severitatea BPOC semnelor clinice ale bolii și caracteristicile funcționale ale obstrucție bronșică (în principal, indicele spirografie - volumul expirator fortat intr-o secunda (FEV1), precum și raportul dintre FEV1 la SVI forțată a capacității pulmonare vitale).
Imagine clinică
Plângeri principale:
- tusea cronică este de obicei primul simptom care duce la scurtarea respirației. Se întâmplă la început câteodată, cu timp - îngrijorătoare zilnic, mai des - după-amiaza, mai rar - noaptea. Poate fi neproductiv, fără mucus, în unele cazuri, este absent;
- sputa este de obicei observată într-o cantitate mică, mucoasă, după tuse;
- dificultăți de respirație - progresivă (îmbunătățit treptat de-a lungul anilor), persistentă (zi de rău îngrijorat), apare sau se agravează în timpul exercițiului, contribuind la tolerabilitatea slabă. Ulterior se produce singură și în mod semnificativ limitează viata creste activitatea in timpul infectiilor respiratorii, pacienții pot fi determinate ca nevoia de efort suplimentar în timpul respirației, disconfort respirator, compresie piept, respirație rapidă.
În BPOC sever, sunt posibile scăderea în greutate, anorexie, hemoptizie (cu infecții ale tractului respirator), condiții depresive și / sau anxietate, anxietate; la co-rulmonale - umflarea gleznelor.
diagnosticare
Examenul fizic
De obicei apar în BPOC sever.
Cele mai caracteristice sunt:
- cianoza centrală;
- cianoza membranelor mucoase;
- piept mare de baril;
- aplatizarea cupolelor cu diafragmă;
- participarea la respirație a musculaturii auxiliare;
- retragerea spațiilor intercostale inferioare în timpul inspirației;
- reducerea corectitudinii cardiace cu percuție;
- extinderea unghiului xiphostern;
- creșterea frecvenței respiratorii (> 20 / min);
- scăderea adâncimii respirației.
Observat expirația alungit, un pacient prin buze exhales închise (pentru a încetini și de a îmbunătăți expiratie pulmonare golire); ascultație - slăbirea sunetelor respiratorii, respirație șuierătoare în timpul respirației liniștit, raluri inspiratorii, sunete cardiace se aud cel mai bine în xifoid.
Semne radiografice
Când raze X volum mare de lumină, caracterizat prin diafragmă în picioare scăzută, umbra îngustă a inimii, a crescut spațiul aerian retrosternală, uneori definit emphysematous bule.
Studiul funcției de respirație externă (FVD)
Spirometria este o cercetare obligatorie în diagnosticul BPOC, este necesară atât evaluarea severității bolii, cât și monitorizarea periodică a progresiei bolii și eficiența tratamentului.
Pentru a identifica boala în stadiile incipiente ale spirometriei, este de dorit să se efectueze cu plângeri de tuse cronică și scuipare, chiar și în absența dispneei.
Pentru pacienții cu BPOC ușoară până la moderată, se observă o ușoară scădere a FEV1. și FVC. Gradul de severitate al tulburărilor de spirometrie reflectă severitatea BPOC. Valoarea după administrarea unui bronhodilatator (raportul FEV1 <80% на фоне соотношения ОФВ1 /ФЖЕЛ <70%) подтверждает наличие ограничения дыхательных путей, которое не полностью обратимо. Соотношение ОФВ1 /ФЖЕЛ – более чувствительный показатель наличия бронхиальной
obstrucție și reducerea acesteia <70% считают ранним признаком ограничения проходимости дыхательных путей у пациентов, у которых ОФВ1 остается нормальным (80% должных).
Viteza de expirație volumetrică maximă (PIC) este utilizată pentru a determina limitarea permeabilității căilor respiratorii, dar în BPOC, corelația dintre poziția FEV1 și poziția este scăzută. Definiția poziției poate duce la o subestimare a gradului de obstrucție bronșică la acești pacienți. Dacă nu există posibilitatea efectuării unui studiu spirometric, elongația exhalării forțate pentru mai mult de 6 secunde poate fi un predictor brut dar informativ al unei scăderi a raportului FEV1 / FVC
<50%. В то же время, значительное снижение ФЖЕЛ, параллельно со снижением ОФВ1 в случае тяжелого течения ХОЗЛ, уменьшает диагностическую ценность соотношения ОФВ1 /ФЖЕЛ.
În scopul diagnosticării diferențiale cu astm bronșic și pentru a determina un indice personal mai bun de HPH, se efectuează un test pentru fiecare pacient cu privire la reversibilitatea obstrucției bronșice într-o probă cu bronhodilatator.
Creșterea FEV1 cu 15% din valorile inițiale + creșterea acesteia în valori absolute> 200 ml indică reversibilitatea obstrucției bronhice. O creștere semnificativă a FEV1 (> 400 mL) confirmă diagnosticul de astm.
Pe măsură ce boala progresează, creșterea obstrucției bronșice, bronsica mărește rezistența totală (Rtot). Se produce și crește expirator umflarea plămânilor dezvolta capcana de aer în plămân (apar datorită pierderii revenirii elastice a plămânilor și colapsul cailor respiratorii), structura redistribuite capacității pulmonare totale (TLC): creșterea capacității reziduale funcționale a plămânilor (FOEL), volumul rezidual al plămânilor (OOL) raportul OOL / OEL crește (devine mai mare de 40%); capacitatea de inspirație (EVD) și volumul rezervelor de inhalare (ROVD) scad. Acești parametri nu pot fi măsurate prin spirometrie, este necesar să se efectueze un studiu mai cuprinzător și informativ - pletismografia totală a corpului. În cazurile de diagnostic dificil, se măsoară capacitatea de difuzie a plămânilor.
În etapele ulterioare ale BPOC, proporția disproporționată de ventilație / perfuzie (V / Q) crește semnificativ, ceea ce duce la o întrerupere a schimbului de gaze.
Pentru a monitoriza progresia BPOC, pentru a evalua eficacitatea tratamentului la un anumit pacient, se efectuează spirometrie anuală. Deci, dacă persoanele sănătoase au un declin anual al FEV1 <30 мл, то у больных ХОЗЛ – 30-60 мл и больше.
Măsurarea gazelor sanguine arteriale este efectuată la pacienții cu FEV1 <40% должных или при наличии клинических проявлений легочной недостаточности, недостаточности правых отделов сердца. На легочную недостаточность указывают PaO2 <8,0 кРа (60 мм рт.ст.) при/без PaO2> 6,7 kRa (50 mm Hg) în sângele arterial.
Evaluarea hemodinamicii pulmonare este importantă în dezvoltarea insuficienței pulmonare.
Nivelurile de cercetare la pacienții cu BPOC
Se recomandă trei niveluri de cercetare la pacienții cu BPOC.
Primul nivel - cantitatea obișnuită de cercetare (spirometrie pentru reversibilității bronhodilatatoare eșantionului obstrucției (β2-agonist, un anticolinergic), radiografia toracică pentru a exclude alte cauze obstrucție bronșică).
În cazurile severe se măsoară compoziția gazului din sânge.
Al doilea nivel de cercetare este utilizat uneori în legătură cu dificultatea în diagnosticarea tipului de obstrucție (astm, BPOC), monitorizarea ratei de vârf volumetric expirația (POSVYD) (debitmetru de vârf) și FEV1 (spirometrie). Investigat rezistență bronșică, capacitatea totala pulmonare si volume pulmonare (pletismografie corp) care constituie structura sa. Se măsoară hemoglobina și hematocritul, este efectuată electrocardiografia, adică Sunt efectuate studii pentru identificarea și evaluarea tulburărilor cardiovasculare care se dezvoltă ca urmare a BPOC.
Al treilea nivel al cercetării vizează identificarea, pentru fiecare pacient, a identificării simptomelor și semnelor care permit evaluarea corectă și, dacă este posibil, corectarea constatărilor. Se recomandă măsurarea oxigenării sângelui arterial la pacienții cu FEV, <50% от должных величин.
Polisomnografia este efectuată pentru a detecta apneea obstructivă de somn.
Studiul funcției musculaturii respiratorii face posibilă determinarea gradului de slăbiciune a acestora. Testele cu sarcini sunt, de asemenea, informative, în special în caz de insuficiență respiratorie disproporționată.
Tomografia computerizată este utilizată pentru a detecta bululele emfizematoase și recunoașterea bronhiectazei.
În cazul sputei purulente, se efectuează un studiu microbiologic pentru a determina cauza exacerbărilor infecțioase ale BPOC.
La tinerii care suferă de BPOC, nivelul a1-antitripsinei este determinat.
Diagnostice diferențiale
Atunci când se efectuează diagnosticul diferențial al BPOC, cel mai adesea este necesar să se excludă astmul bronșic. Un diferențial
Diagnosticul de BPOC cu bronșită cronică obstructivă, bronșiectazii, fibroza chistica, tuberculoza, boli ale sistemului cardiovascular (insuficiență cardiacă cronică), care sunt însoțite de wheezing, bronșiolită obliterantă. panbronchiolită difuză.
bronșită cronică obstructivă, natura specifică a obstrucției, care este cauzata de fibroza chistica sunt excluse pe baza unor studii ale funcției respiratorii, curs clinic. Problema dacă bronșiectazie este rezolvată pe baza unui istoric de infecții recurente, eliberarea de cantități mari de spută purulentă, bronhodilatare, peretele bronșic subțierea (conform examen cu raze X, CT). Pentru tuberculoza pulmonară tabloul radiografic tipic, confirmarea microbiologică a bolii. insuficiență cardiacă cronică se manifestă mici auskuptatsii nezvuchnye crepitație cu, pe raze X de extindere vizibilă a frontierelor inimii; edem pulmonar, modificări ale căilor respiratorii restrictive de fond stocate la studiu FER. Pentru bronliolita obliterantă, apariția începe la o vârstă fragedă. Boala se dezvoltă în principal în rândul nefumătorilor. In artrita reumatoida, efectul fumului în istorie; caracterizată prin zone cu densitate redusă cu expirare la CT. Panbronchiolita difuza afecteaza in special barbatii si nefumatorii. Acesta a relevat prezența de cele mai multe dintre ele au sinuzitei cronice și difuze noduli mici tsentrolobulyarnyh zone opace și semne de hiperinflație, atunci când rentgenissledovanii si de inalta rezolutie CT.
Spre deosebire de BPOC, BA se caracterizează prin:
- debutul bolii la o vârstă fragedă, adesea în copilărie, boli alergice asociate ale tractului respirator superior, piele;
- anamneza familială a astmului, labilitatea spontană a simptomelor clinice și permeabilitatea bronșică (variabilitate mare diurnă FEV1 și POSVYD).
Reversibilitatea ridicată a obstrucției bronhice ca răspuns la β2-agoniști, precum și un efect pronunțat al terapiei antiinflamatorii prelungite cu glucocorticosteroizi, este caracteristic astmului. În BPOC, răspunsul la aceste medicamente este, în general, mai puțin pronunțat.
Monitorizare clinică și funcțională
Frecvența vizitelor la medic depinde de severitatea bolii și crește odată cu creșterea severității bolii. Vizitele sunt programate și neprogramate (de exemplu, deteriorarea, apariția exacerbărilor terapie manifestare nedorite, etc.). În timpul fiecărei vizite pentru a evalua impactul factorilor nocivi, starea de fumat, progresul și dezvoltarea complicațiilor bolii, a evaluat eficacitatea tratamentului numit mai devreme, terapia atunci când nevoile sunt revizuite doze de medicamente, reacțiile adverse sunt monitorizate. Controlată exacerbări istorie (frecvența estimată, severitatea, dacă este posibil - este determinată de patologia factor cauzal asociat, complianța pacientului este verificată, inhalatoarele echipamente de proprietate, spirometria se efectuează periodic (de obicei - o dată pe an și deteriorarea substanțială a simptomelor sau a complicațiilor apar).