Bolile cardiovasculare afectează în special persoanele în vârstă. Majoritatea pacienților au hipertensiune arterială, care este adesea combinată cu boală cardiacă ischemică. Se demonstrează că înfrângerea organelor țintă este cauzată nu numai de nivelul tensiunii arteriale, ci de un număr de factori și mecanisme care declanșează procesele de remodelare la nivelul țesutului, începând cu debutul hipertensiunii arteriale. Majoritatea medicamentelor moderne pot reduce tensiunea arterială, în același timp, chiar și în cadrul unei clase, proprietățile farmacologice sunt diferite, ceea ce face posibilă selectarea combinației optime de medicamente din pozițiile de organoprotecție.
introducere
Bolile cardiovasculare constituie cea mai mare parte a tuturor bolilor pacienților vârstnici. La 2 din 3 pacienți există hipertensiune arterială (AH), care fie se combină cu boală coronariană (CHD), fie pregătește solul pentru dezvoltarea ulterioară. La vârsta de 55-64 ani, AH este detectat în mai mult de 50%, iar peste 65 de ani - la aproape 70% dintre femei. Bărbații de această vârstă reușesc să dobândească astfel de boli cum ar fi infarctul miocardic, ateroscleroza stenozată a vaselor membrelor inferioare sau boala arterei carotide. Numărul de accidente vasculare cerebrale crește de 2 ori la fiecare 10 ani după vârsta de 55 de ani, atât la bărbați, cât și la femei. La persoanele mai în vârstă de 80 de ani, riscul de accident vascular cerebral ischemic este de 30 de ori mai mare decât cel al persoanelor în vârstă de 50 de ani. Ateroscleroza multifocală este factorul principal în patogeneza leziunilor diferitelor bazine vasculare, observată din ce în ce mai mult la persoanele mai în vârstă de 60 de ani. Potrivit diverselor date, mai mult de 10% dintre pacienții care au suferit grefă bypass arterial coronarian au o leziune semnificativă a arterelor carotide. În acest caz, 50% dintre pacienții care sunt îndrumați la operația pentru stenoza arterei carotide sunt asociate cu patologia coronariană.
În prezent, sa demonstrat că afectarea organelor țintă este cauzată nu numai de nivelul tensiunii arteriale. ci un număr de factori și mecanisme care declanșează procesul de remodelare la nivelul țesutului, începând cu debutul lui AG. Atingerea țintei BP nu îmbunătățește întotdeauna calitatea vieții la vârstnici, care, din cauza diferitelor modificări involutive, este dificil să se adapteze la cifrele BP normale. Adesea, pacienții trebuie să audă plângerile de sănătate precară cu stabilizarea tensiunii arteriale și să marcheze îmbunătățirea la "normalizare" la valorile obișnuite. O gamă largă de medicamente reprezintă o provocare pentru clinicieni să selecteze cu atenție terapia bazată pe principiile siguranței și eficacității. Majoritatea medicamentelor moderne pot reduce tensiunea arterială, în același timp, chiar și într-o singură clasă, proprietățile farmacologice sunt diferite, ceea ce face posibilă selectarea combinației optime de medicamente din pozițiile de organoprotecție.
Sa constatat că regresia simptomelor afectării organelor țintă (Tabelul 1)., Disfuncția endotelială și modificările structurale vasculare, precum și schimbările cognitive este însoțită de o scădere a incidenței complicațiilor cardiovasculare și îmbunătățirea prognosticului vieții pacienților cu hipertensiune. De asemenea, este necesar să se ia în considerare hipertensiunea arterială arterială sistolică (ISAH), care este extrem de frecventă în populația persoanelor vârstnice. Cu ISAG, vasele principale pierd una dintre funcțiile cheie - rambursarea oscilațiilor pulsului asociate cu activitatea ciclică a inimii. Ca rezultat al reflecției val de mișcări diastolă în sistolă, iar acest lucru duce la o creștere a randamentului de sange la inima de la dezvoltarea rapidă a hipertrofiei ventriculare stângi și / sau insuficiență cardiacă congestivă. Sensibilitatea redusă a baroreceptorilor, numărul și reactivitatea de p2-receptori mediază vasodilatație, împreună cu retenție de sodiu și apă duce la creșterea rezistenței vasculare periferice și creșterea vasoconstricție. Scăderea fluxului sanguin cerebral și muscular, creșterea cardiacă pe fondul creșterii masei ventriculului stâng și a volumului atriilor. Cu varsta, modificari de sensibilitate ale peretelui vascular la efectele sistemului renină-angiotensină, care este paralel pentru a reduce producția hormonului natriuretic atrial, o scadere a fluxului sanguin renal și rata de filtrare glomerulară. Acești factori determină sensibilitatea ridicată a pacienților vârstnici cu AH la sare și favorizează acumularea intracelulară a ionilor de sodiu. Cu cea mai mare frecvență, retenția de sodiu este detectată cu hipertensiune arterială scăzută, observată mai des la vârste înaintate.
Pentru pacienții cu hipertensiune risc ridicat cardiovascular al diabetului zaharat (DM), insuficiență cardiacă cronică, infarct miocardic, prima linie de droguri sunt inhibitori ai angiotensinei inhibitorii enzimei de conversie (ACE). În prezent, în studiile controlate, a fost demonstrat efectul organoprotector al 3 reprezentanți ai acestui grup - enalapril, lisinopril, ramipril. Îmbunătățirea funcției diastolice, scăderea masei miocardice a fost însoțită de o scădere semnificativă a riscului de complicații cardiovasculare acute și de mortalitate globală. Un ACE este eficient, de asemenea, zofenopril, un medicament cu o lipofilicitate mare, ceea ce permite penetrarea rapidă a acestuia în țesutul și într-o măsură mai mare de inhibare a SRAA. Conform literaturii de specialitate, eficacitatea antihipertensivă a zofenoprilului la vârstnici a fost comparabilă cu cea a lisinoprilului. Mai multe studii SMILE au arătat, de asemenea, o reducere semnificativă a episoadelor de ischemie, a infarctului miocardic repetat și a riscului de deces. Cu toate acestea, la niveluri scăzute în reninei plasmatice, așa cum sa observat, efectul inhibitorilor ECA pot fi ineficiente în astfel de cazuri, cea mai preferată este o combinație de inhibitori ai ECA cu diuretice care cresc activitatea SRAA.
Majoritatea studiilor de terapie combinată au inclus pacienții care luau hidroclorotiazidă. În special, în studiul acțiunii zofenoprilului în asociere cu o doză mică de hidroclorotiazidă, sa evidențiat potențarea efectului și o scădere semnificativ mai mare a tensiunii arteriale.
Alternative la utilizarea inhibitorilor ACE sunt blocanții receptorilor de angiotensină II (ARB), care câștigă poziții mai puternice pe piața farmaceutică (Tabelul 2). Până acum, întrebarea rămâne: "Ce este mai bine - ACEI sau Sartanii?" Numeroase studii și conferințe sunt dedicate acestei probleme. În mod neechivoc, puteți răspunde: "Este mai bine să fie mai bine pentru pacient". Dacă pacientul are o terapie eficientă cu medicamentul ACEI, acesta trebuie continuat în absența contraindicațiilor și a efectelor secundare. Cel mai adesea, înlocuirea ACEI de către sartani apare atunci când pacientul are tuse. În acest sens, prima indicație pentru numirea unui ARB este intoleranța inhibitorului ECA. Și apoi puteți alege din întreaga varietate a familiei Sartan. Cel mai studiat și utilizat pe scară largă este losartanul, sintetizat în 1988. Dar merită notat caracteristicile grupului, în special pregătirile noii generații.
De exemplu, descrie astfel de proprietăți ale valsartanului organoprotective ca un efect favorabil asupra proprietăților elastice ale peretelui aortic reducând în același timp rigiditatea - unul dintre predictorii independenți ai riscului cardiovascular crescut. Utilizarea valsartanului în combinație cu antagoniști de calciu și diuretice dihidropiridine reduce probabilitatea de accident vascular cerebral si atacuri ischemice tranzitorii la 40%, și a redus numărul de spitalizări pentru angină pectorală și insuficiență cardiacă cronică. Cel mai înalt indice de lipofilitate și timp de înjumătățire este telmisartanul. În studiul TRANSCEND, medicamentul a arătat o bună capacitate de a reduce riscul de diabet și de a îmbunătăți metabolismul lipidic și carbohidrat. Cu toate acestea, telmisartanul nu a redus principalul indicator de studiu - numărul deceselor provocate de complicațiile cardiovasculare și infarctul miocardic.
Un alt reprezentant al grupului - cu Candesartan in studiul CHARM la pacienții cu insuficiență cardiacă și disfuncție sistolică a ventriculului stâng au prezentat o ameliorare a simptomelor clinice, reduce frecvența spitalizărilor și a reduce mortalitatea totala si cardiovasculare cu 12 și, respectiv 16%.
β-blocantele (BAB) sunt în mod tradițional considerate a fi medicamentele de alegere la pacienții cu vârstă înaintată, în special, cu boală arterială coronariană, post-infarct cardioscleroză. Utilizarea lor la pacienții vârstnici este limitată la o serie de efecte metabolice nedorite cu diabet zaharat concomitent, ateroscleroza arterelor membrelor inferioare și BPOC. Se consideră, în general, că tratamentul cu BAB nu determină o regresie marcată a hipertrofiei miocardice a LV, comparabilă cu efectul inhibitorilor ACE și al antagoniștilor de calciu. Trebuie remarcat modul în care mecanismele de scădere a hipertrofiei VS diferă de utilizarea BAB. Prin reducerea giperkateholaminemii, hypersympathicotonia și de a reduce efectele simpatice asupra inimii Restricției proceselor de radicali liberi, și încetinirea ritmului cardiac scade stresul miocardic diastolică. În plus, controlul instabilității electrice a miocardului poate furniza numai BAB, pentru care sa demonstrat absolut reducerea mortalității cardiovasculare. Cu toate acestea, după studiul ASCOT care a condus la utilizarea fenomenelor atenolol agravări majore în studiu, în special, mortalitatea totală și numărul de accidente vasculare cerebrale, avantajele BAB a apărut în dubiu. În prezent, odată cu apariția unor medicamente foarte selective, cum ar fi bisoprololul și nebivololul, s-au extins indicațiile privind utilizarea BAB la pacienții cu patologie multiplă de organe. În special, sa demonstrat că bisoprololul în prezența diabetului concomitent nu afectează în mod negativ nici sensibilitatea la insulină, nici metabolizarea glucozei. Capacitatea bisoprolol induce regresie a LVH a fost comparabil cu efectele inhibitorilor ECA: in timpul tratamentului cu bisoprolol timp de 6 luni regreseze LVH a fost detectat la 11% dintre pacienți, comparativ cu 7% în grupul enalapril. Și 10-14% din hipertrofia VS a scăzut în principal datorită stabilizării tensiunii arteriale. Bisoprololul îmbunătățește perfuzia cerebrală la pacienții cu AH. P-blocantele selective, spre deosebire de cele neselective, nu au un efect clinic semnificativ asupra parametrilor funcției de respirație externă. Bisoprolol, fiind de departe cel mai cardioselectiv β-blocant, nu modifică rezistența căilor respiratorii și nu afectează volumul expirator forțat în 1 secundă la pacienții cu bronșită cronică obstructivă. Un alt efect secundar nedorit al BAB este creșterea rezistenței vasculare periferice. Potențialul terapeutic al nebivololului beta-blocant poate evita acest lucru datorită proprietăților pronunțate de vasodilatare datorate stimulării formării de oxid nitric în peretele vascular. Terapia cu nebivolol reduce rezistența vasculară, viteza undei pulsului redus, aceasta poate indica o scădere a rigidității peretelui vascular, care este deosebit de important la vârstnici. Ca și bisoprololul, nebivololul are neutralitate metabolică și nu reduce sensibilitatea la insulină. În studiul SENIORS, în comparație cu tratamentul cu nebivolol, pacienții vârstnici cu CHF au avut un număr redus de spitalizări și mortalitate cardiovasculară.
Un alt reprezentant al β-blocantelor, a cărui eficacitate a fost dovedită în mai multe studii multicentrice, este carvedilolul. Particularitatea medicamentului constă în ne-selectivitatea și antagonismul său competitiv față de receptorii a1-adrenergici. Datorită acestui fapt, se obține un efect vasodilatator și vasodilatator, capacitatea de îmbunătățire a microcirculației periferice și a funcției endoteliale. Carvedilol ar trebui să fie preferat în prezența unui pacient cu insuficiență cardiacă congestivă, precum și a diabetului, deoarece este al treilea beta-blocant, care nu afectează metabolismul carbohidraților și rezistența la insulină. Pe fondul tratamentului cu carvedilol, nu a fost observată hipotensiunea ortostatică (senilă), care este facilitată de posibilitatea selecției dozei prin titrare.
Grupul de antagoniști ai calciului (AK), datorită particularităților farmacodinamicii și efectelor hemodinamice, are o gamă largă de aplicații. Efectul AK se extinde la diferite procese fiziologice, inclusiv privind automatismul nodului sinusal, excitabilitatea, conducerea și contractilitatea miocardului. În practica clinică se susține pe scară largă acțiunea cardiotropică și vaso-selectivă a antagoniștilor de calciu. Bătrânețea este văzută ca una dintre indicațiile pentru antagoniștii de calciu dihidropiridinic care au demonstrat eficacitatea într-un studiu multicentric, studii controlate (STONE, STOP-Hipertensiune-2, SYST-EUR, SHELL, INSIGHT, PREVENT). AK reduce intensitatea efectului stimulativ al angiotensinei II asupra secreției de aldosteron. Unul dintre aspectele promițătoare de interes în legătură cu datele privind activitatea antioxidantă și inducerea metabolismului lipidic intracelular este influenta asupra proceselor AK aterogeneza. În plus, punerea în aplicare a efectelor clinice de mai sus contribuie la proprietăți suplimentare farmacologice AA, cum ar fi capacitatea de a provoca regresia LVH efect nefroprotector, datorită reducerii presiunii perfuziei renale, acțiunea antiplachetară și îmbunătățirea funcțiilor cognitive. AK îmbunătățește hemodinamica și previne dezvoltarea tulburărilor de circulație cerebrală datorită capacității de a provoca dilatarea secțiunilor terminale ale patului vascular în zona vasului stenotic. Cel mai studiat și utilizat în practica clinică este amlodipina, iar acțiunea sa este potențată în terapia asociată. Amlodipina face parte din combinațiile cele mai raționale în tratamentul hipertensiunii arteriale și a bolii coronariene, combinând aproape toate grupurile de medicamente. In studiul ASCOT combinația Prestarium deja menționată de amlodipină și 5 ani de tratament au depășit semnificativ în ceea ce privește reducerea mortalității globale și riscul cardiovascular combinație rezultatelor atenololului și diuretice tiazidice. Utilizarea în comun a AK cu BAB este preferată la pacienții cu AH și hipertensiune arterială stabilă, permițând potențarea, completarea acțiunilor reciproce și eliminarea efectelor secundare nedorite. Combinația de dihidropiridine cu diuretice pentru a reduce efectele negative ale acesteia asupra metabolismului carbohidraților și purinei, iar combinația de AK cu inhibitori ai ECA sau BRA este cel mai preferat la pacienții cu risc crescut de MTR și bolile asociate acesteia.
Astfel, atunci când se selectează terapia medicamentoasă optimă pentru pacienții în vârstă înaintată, este necesară monitorizarea atentă, evaluarea tuturor riscurilor posibile. Trebuie subliniat faptul că terapia multicomponentă trebuie să asigure realizarea progresivă a tensiunii arteriale țintă și o îmbunătățire treptată a calității vieții.
Tabelul 1. Înfrângerea organelor țintă cu AH