Pagina 2 din 3
Tratamentul leucemiei acute
Pentru inducerea remisiunii clinico-hematologice, se utilizează 2-3 cicluri ale regimului de polimetoterapie selectat.
In leucemiile acute cu factori de prognostic nefavorabil (prezenta anemie, trombocitopenie, neuroleukemia prevenirea inadecvate) desemnează programul cel mai intensiv tratament - 7 + 3, ROAP etc. (a se vedea tabelul) ... La riscul de a dezvolta leukostasis și în prezența chimioterapiei este necesară pentru a face 2-3 operație blastafereza. La pacienții cu leucemie limfoblastică acută și non-diferențiabile, la care nu are caracteristici adverse de prognostic utilizați TSVAMP circuitul TSOAP et al. Pentru a spori eficiența posibilă includere în aceste scheme antitumorală antibiotice antracicline. Cu expansiuni tumorale semnificative ale unei singure doze de ciclofosfamida în aceste și alte scheme pot fi crescute până la 800-1000 mg (în special în cazul administrării intrapleural).
Evaluarea rezultatelor tratamentului cu leucemie acută se bazează pe un complex de date clinice și morfologice (vezi tabelul). Polihemoterapia ALL și leucemia acută nediferențiată oferă inducerea remisiunii clinice și hematologice complete la 75-80% dintre pacienții adulți.
Programe de policemoterapie a leucemiei acute la pacienții adulți
Program, durata cursului, pregătirile
Doza și calea de administrare
«7 + 3» - 7 zile
Alexan
120 mg / (m 2 zi) în timpul administrării intravenoase
2 ore, de 2 ori pe zi, zilnic
rubomicin
ROAP - 5 zile
45 mg / (m 2 - zi) stratificate intravenos pentru primele 3 zile
rata de schimb
45 mg / (m 2 zi) stratificate intravenos în primele 3 zile
rata de schimb
1,4 mg / m 2 intravenos în primele 3 zile de la curs
100 mg / (m 2 • zi) picurare intravenoasă de 2 ori pe zi
în fiecare zi
prednisolon
TRAP - 5 zile
40 mg / m pe cale orală zilnic
100 mg / (m 2 • zi) în fiecare zi
45 mg / (m 2 • zi) intravenos în primele 3 zile ale cursului
100 mg / (m-zi) picurare intravenoasă zilnic 2
prednisolon
POMR - 5 zile
40 mg / m2 pe zi pe zi
500 mg / (m 2 zi) intravenos zilnic
2 mg intravenos în prima zi a cursului
7,5 mg / (m 2 zi) intravenos zilnic
prednisolon
OCAP - 5 zile
200 mg / zi în fiecare zi
120 mg / (m 2 zi) intravenos zilnic
1,4 mg / m 2 intravenos în prima zi a cursului
100 mg / (m 2 • zi) picurare intravenoasă de 2 ori pe zi
în fiecare zi
prednisolon
CWAMP - 10 zile
40 mg / m pe cale orală zilnic
200 mg / (m 2 zi) intravenos sau intramuscular de 2 ori
a doua zi după zi
1,4 mg / m2 intravenos în zilele 2 și 9 ale cursului
20 mg / m intravenos, intramuscular în prima, a 5-a și a 9-a
60 mg / m2 pe zi pe zi
40 mg / m pe cale orală zilnic
ЦВЛАМП - 10 zile
250 mg / (m-zi) intravenos sau intramuscular
o zi
1,4 mg / m2 intravenos în zilele 2 și 9 ale cursului
10 000 UI scade intravenos zilnic
60 mg / m2 pe zi pe zi
40 mg / m2 pe zi pe zi
40 mg / m pe cale orală zilnic
10 000 ME intravenos, picurare zilnic
40 mg / m pe cale orală zilnic
300 mg / m intravenos sau intramuscular zilnic
Notă. In schimb Alexan Cytosar poate fi folosit în locul sau pitarabin rubomycin poate fi utilizat carminomicin 10 mg / m, adriablastin 20 mg / m, aclarubicină 25 mg / m2 intravenos sau alte antracicline antitumorale antibiotice în doze terapeutice adecvate.
Tratamentul nelimfoblastnyh leucemie acută ar trebui să înceapă cu scheme care implică antibiotice antracicline și citarabină ( „7 + 3“ ROAP et al.), Asigurarea inducerea remisiunii în aproximativ 40-50% din cazuri. Unul dintre cele mai bune programe de tratament citostatic de leucemie promielocitară acută, inclusiv tioguanină, rubomicin Alexan și prednisolon (TRAP), promovează dezvoltarea remisiune completă în 72% în medie.
Chimioterapia program de leucemie acută și alte loc rubomycin antibiotice antitumorale antracicline pot fi incluse medicamente mai eficiente aclarubicină în doze terapeutice adecvate, este de multe ori contribuie la depășirea rezistenței la terapia utilizată și este o incidență mai mică a efectelor secundare. In polichimioterapie schema utilizată în monoblastic leucemia mieloidă acută și poate fi inclus spirobromin (structură chimică similară cu prospidina) 300 mg / m2 intravenos sau intramuscular zilnic pentru întregul curs.
Criterii pentru eficacitatea terapiei acute cu leucemie
Grad de severitate a efectului terapeutic
Imaginea histologică (biopsia trefilică a iliului)
Remisie clinică-hematologică completă
Normalizarea pentru cel puțin o lună.
normalizare,
celulele de blast nu mai mult de 5%
Celulele blastice nu sunt detectate sau izolate
Incompletă remisie clinico-hematologică
Blastnyh celule nu mai mult de 20%
Separarea agregărilor focale fine ale celulelor blastice
Efectul terapeutic este absent
Progresia modificărilor clinice și hematologice
Dacă există dovezi de rezistență la terapia în curs de desfășurare, trebuie să modificați regimul de tratament sau să prescrieți citarabină. Este prescris la 10 mg / m2 subcutanat timp de 3-4 săptămâni sau 3 g / m2 picurare intravenoasă în 400 ml soluție izotonă de clorură de sodiu timp de 4-6 zile.
În ultimii ani s-au raportat posibilitatea unei abordări patogenetice a terapiei cu leucemii acute nelimboblastice cu utilizarea preparatelor de acid retinoic. Ele nu sunt un citostatic oferă inducerea diferențierii celulelor granulocitare fără dezvoltarea hipoplazia hematopoiezei, ambutisare DIC posedă efect imunomodulator și prezintă deficit de vitamina A-. Utilizarea lor sa dovedit a fi deosebit de eficienta in leucemia acuta promielocitara, chiar si in cazurile de rezistenta la terapia citostatica, insotita de depresie hemopoieza, complicatii infectioase. Preparatele de acid retinoic sunt administrate intern la 45-100 mg / m2 zilnic, timp de 2 săptămâni. Pentru o evaluare mai fiabilă a rezultatelor tratamentului leucemiei acute după 1,5-2 luni. după dezvoltarea remisiunii, confirmată prin datele de laborator, este necesară studierea biopsiei măduvei osoase și în prezența proliferării celulelor blastice cu creștere mare, se utilizează terapie citostatică activă.
La pacienții vârstnici, în absența bolilor concomitente severe ale sistemelor cardiovasculare și ale sistemului urinar, diabetului, tuberculozei etc., se poate folosi chimioterapia.
În cazul leucemiei acute cu procent scăzut, tratamentul citostatic intens nu trebuie utilizat; este recomandabil să se prescrie doze mici de citarabină (10 mg / m2 2. subcutanat la 12 ore timp de 21 zile, cursuri repetate la intervale de 3-4 săptămâni). Cu leucopenia inițială, activitatea terapiei citostatice este determinată de celularitatea măduvei osoase.
Cu o scădere a numărului de mielocariocite, doza trebuie redusă.
Pentru a consolida remisia clinico-hematologică realizată, se efectuează încă 2-3 cicluri de tratament cu intervale de 10-14 zile, utilizând un curs de policeminotemie care asigură inducerea remisiei sau a altor regimuri de terapie intensivă.
În primii doi ani sunt prescrise cursuri de terapie anti-recidivă (cu ALL, leucemie acută nediferențiată la fiecare 1,5 luni cu leucemie acută non-limfoblastică - lunar). În următorii trei ani de remitere continuă, intervalele dintre cursurile de policemoterapie sunt crescute la 3 luni.
Cu rezistență crescută la terapia citostatică, unii hematologi utilizează doze mari de citosar - 3 g / m2 la fiecare 12 ore de picurare intravenoasă, în total 8-12 injecții. Există, de asemenea, o opinie cu privire la oportunitatea unui astfel de tratament la fiecare 6 luni. Relizia clinico-hematologică împreună cu terapia anti-recidivă aplicată.
Cu ALL, terapia de susținere cu 6-mercaptopurină este frecvent utilizată în intervalele dintre cursurile de tratament anti-recidivă. Reapariția de cinci ani a leucemiei acute, care permite vorbirea despre recuperare, este o indicație pentru încetarea terapiei citostatice. Aproape toate agentul antileucemică nu pătrunde prin bariera pematoentsefalichesky care determină posibilitatea neuroleukemia - simptom de invalidare structurile anatomice Leucemie ale creierului si maduvei spinarii. Caracteristicile fluxului său sunt determinate de localizarea și prevalența infiltrației leucemiei. Sub forma meningoencefalitei leucemice, neuroleucemia se dezvoltă atât în perioada de remisie, cât și în faza acută a bolii. În aceste cazuri endolyumbalno metotrexat administrat la o doză de 12,5 mg / m2, cu un interval de 3-4 zile sau aplicat la doza indicată în combinație cu 25 mg / m citarabină. Preparatele se administrează până la dispariția simptomelor neurologice și de refacere a lichidului cefalorahidian (de obicei 5-7 injecții).
Neuroleucemia este tratată simultan cu terapia generală împotriva leucemiei. Administrarea endolumală a agenților citostatici menționați mai sus este indicată pentru fiecare curs de re-inducție. Se recomandă aplicarea iradierii ulterioare a capului într-o doză totală de 24 Gy prin metoda standard.
Începe prevenirea neuroleukemia ar trebui să fie un timpuriu (Purinethol), dar luând în considerare starea clinică și hematologic al pacientului (severitatea intoxicației, trombocitopenie, sindromul hemoragic). Prevenția constă în administrarea intratecală de metotrexat de 5 ori (sau în asociere cu citarabină) la intervale de 3-4 zile, în funcție de tolerabilitate.
Ulterior, un risc crescut de a dezvolta neuroleukemia prevenirea acesteia prin două metode: fie prin cap iradiere la o doză totală de 24 Gy remisie după consolidare sau endolyumbalnoe trimestrial administrarea medicamentelor citostatici menționate mai sus, pe o perioadă de 3 ani de remisie.
Debutul fazei de hipoplazie temporară a hematopoiezei este o condiție prealabilă pentru dezvoltarea remisiunii. Normalizarea hemogramei nu este întotdeauna combinată cu normalizarea mielogramei. Când salvați în măduva osoasă mai mult de 5% celule blastice și limfocite 30-40% continua terapia citotoxică activă, în ciuda prezenței leucopeniei. Trombocitopenia din cauza infiltrarea măduvei osoase blastica nu poate contraindica terapia citostatică activă. În cazul sindromului hemoragic și pentru prevenirea acestuia, se utilizează transfuzii de masă trombocitară, crioprecipitat. Odată cu dezvoltarea DIC, care apar frecvent în leucemia acută promielocitică, inhibitori de fibrinoliză utilizat (trasilol, contrycal și colab.), Din plasma proaspăt congelată donor, heparină, subcutanat în doză mică, agenți antiplachetari (TRENTAL®, Curantylum și colab.).
Terminarea prematură a terapiei citostatice, cu infiltrarea blastică rămasă a măduvei osoase, perturbă procesul de formare a remisiunii și determină dezvoltarea rezistenței la tratamentul utilizat.
La numărul inițial mare de celule și exprimate bla tem polichimioterapeutic activ cuplat cu utilizarea alopurinol (milurit) la o doză de 150 mg / zi pentru prevenirea sindromului hyperuricemic.
O abordare fundamentală nouă în tratamentul leucemiei acute este transplantul de măduvă osoasă (TCM). Cu BMT alogenic, donorul măduvei osoase înlocuiește complet celulele afectate ale recipientului. Pentru transplantul autolog de măduvă osoasă, acesta este recoltat în timpul perioadei de remisiune clinică și hematologică completă a pacientului.
Pentru a asigura grefarea de donator și de măduvă osoasă autologă înainte de mielotransplantatsii aplica programe speciale de pregătire imunosupresor, care asigură, de asemenea, simultan eradicarea maximă a populației leucemice reziduale. Ca preparat pre-transplant, combinația de chimioterapie (ciclofosfamidă + bisulfan) sau chimioterapie cu iradiere totală a corpului este cea mai des utilizată. Doza totală de ciclofosfamidă este de 120 mg / kg, iar bisulfanul - 16 mg / kg, iradierea corporală totală fracționată - 12 Gy pentru 6 sesiuni.
măduva osoasă a donatorului este de obicei relativ pacient la acesta pe un HLA identic antigenii A, B, C, DR și unresponsiveness într-o cultură de limfocite mixte. Compatibilitatea ABO și Rh nu este obligatorie, dar înainte de transplant ABO incompatibile maduva osoasa la pacient se realizează repetat schimbul de plasmă și din suspensia de măduvă a fost îndepărtat cu grijă de eritrocite.
Perioada optima de TCM pentru leucemie acuta este perioada nelimfoblastnyh prima completa remisie clinica la versiunea limfoblastică - de asemenea, în 2 și remiterea ulterioară.
Embartarea mielotransplantului cu BMT alogenă este posibilă numai la 2 săptămâni după transplant. Controlul grefării se efectuează pe o etichetă de eritrocite, cromatină sexuală, izoenzime, semne karyologice. În această perioadă, în sângele periferic al beneficiarului începe să crească numărul de leucocite, oarecum mai târziu - trombocite.
Reacția acută "grefă contra-gazdă" (GVHD) apare la 30% din toate cazurile de TCM alogenice, iar mortalitatea la GVHD acută atinge 50%. Din punct de vedere clinic, GVHD se manifestă sub formă de leziuni ale pielii, ficatului și intestinelor. O amenințare minoră la adresa vieții este o GVHD cronică care apare la o dată ulterioară.
Pentru prevenirea GVHD, se utilizează metotrexat, ciclosporina A sau o combinație a acestor medicamente. Pentru tratamentul GVHD, se utilizează doze mari de hormoni steroizi, ciclosporină, globule antilymphocytic.