Apariția fistulelor stomacului (SJ) și duodenului (DPC) este o problemă chirurgicală complexă datorată dezvoltării complicațiilor periculoase mortal
Kosulnikov S.O.
Centrul regional purulent-septic. Sfântul Luca
Spitalul Clinic Regional din Dnepropetrovsk. I. I. Mechnikov
Fistule - gastrice și duodenale cu dezvoltare a infecției abdominale nelimitate
Cuvinte cheie, Cuvinte cheie: tumori complicate, Dnepropetrovsk, tumori, fistule, gastrice, duodenale, complicate, tumori, umflături
Apariția fistulelor stomacului (SJ) și duodenului (DU) este o problemă chirurgicală complexă datorată dezvoltării complicațiilor mortale, tumorilor [1,2,3,6,7,9].
Mortalitatea în tratamentul fistulelor înalte ale stomacului și DPC ajunge până la 40% -60% [1,6,7]. Potrivit lui Saenko VF. cea mai mare parte a fistulelor externe ale DPC sa dezvoltat după intervenția chirurgicală a bolii ulcerale - 38,7%; colelitiaza bolezni- 16,6%; pancreatoneroza 12,7%; tumori ale stomacului și ale pancreasului cu 5,3%; ca urmare a leziunilor abdominale în 5,3% din cazuri. Starea pacienților se caracterizează prin prezența infecției, o încălcare a echilibrului acido-bazic și a electroliților, pierderea în greutate. Rata mortalității a fost de 22,2% cu fistule terminale și 31,0% cu fistule laterale [7].
În ciuda avantajelor de tratament conservator a numărului de tumori peptic ulcer fistulei astfel de localizare în ultimii 5 ani, 7 nu a devenit mai mici decât în deceniile anterioare, atunci când tratamentul chirurgical al ulcerului peptic au avut o abordare mai largă. Mai mult decât atât, în prezent numărul și severitatea pacienților cu fistule a apărut această localizare a crescut. Acest lucru se datorează faptului că operația primară asupra stomacului 12 și duodenului sunt acum frecvent realizate în timpul traumelor onkoprotsessa ulcere complicate și a spus părți ale tractului gastrointestinal și este adesea însoțită de dezvoltarea bolilor septice și sepsis sever [5,10].
În opinia lui O. Shalimov. cu et al. cauzele majore ale tumorilor tractului digestiv fistulei poate fi drenarea inadecvată a cavității abdominale nu efectua decompresie intestin, mai ales după suturarea, evaluarea necorespunzătoare a site-uri de anastomoza, pasive de tratament tactici eventeratsii, manipulare traumatică a peretelui intestinal; utilizarea conductelor rigide de drenaj sau aranjamente incorecte [8].
Dezvoltarea algoritmilor pentru tratamentul complex al pacienților cu zona piloroduodenală formată în afara fistulei și dezvoltarea peritonitei nerestricționate.
Materiale și metode:
În funcție de gradul de tumora răspândirea infecției cu timpul formării cav defectului integritatea organului, pacienții au fost împărțiți în trei subgrupuri. Primul subgrup - infectie diseminate polosti- abdominale Peritonita difuză, un al doilea subgrup - infecții locale - abcese abdominale și pacienții clasificați al căror exterior primar fistula cu drenaj adecvat nu este însoțită de reacții inflamatorii semnificative din jurul geneză infecțioasă și (sau) a treia subgrupă de la distanță de la tesutul fistula.
Măsurile terapeutice efectuate ținând cont de separarea pacienților descrise în subgrupe. Această separare este foarte important pentru a înțelege eliminarea treptată a situației de urgență și manipulare întârziată, în scopul de a salva viata pacientului. În această lucrare considerăm măsuri terapeutice numai pe baza primului sub-grup (formarea unei zone defect piloroduodenalnoy însoțită de dezvoltarea peritonitei nelimitat) se efectuează o intervenție chirurgicală sau în cazuri de urgență, după stabilizarea hemodinamică și este de a elimina sursa de peritonita și o reorganizare completă a cavității abdominale. Prin eliminarea sursei peritonitei înțeleasă după cum urmează: Având în vedere gravitatea stării de pacienți, au încercat să optimizeze fluxul de lucru: inspecție, salubrizare și drenarea completă a dungile purulente abdomenului, formarea de canale plasează eșecul organ cavitar prin drenaj adecvată și pentru a preveni conținutul corpului tubular în cavitatea peritoneală liberă.
Dezvoltarea și aplicarea la diferite etape de timp a următoarelor abordări ale corecției chirurgicale a defectelor zonei piloroduodenale în timpul relaparotomiei:
- 1. Suturarea unui defect fistulos cu o cusătură dublă-sutură + impunerea gastroenteroanastomozei cu anastomoza lui Brown - în anii 80. S-au observat 17 pacienți.
- 2. Suturarea unui defect de fistula cu o sutura dubla + formarea de nutrienti in anii '90. Au fost 29 de pacienți.
- 3. Coaserea defectului fistulei cu o singură sutură atraumatică + formarea unui pasaj fistulat limitat + instalarea unei sonde nutritive în ultimul deceniu. Au fost 41 de pacienți.
În perioada de la mijlocul anilor 70 până la operații chirurgicale avansate mijlocul anilor 80 au fost efectuate cu anastomozele by-pass impunere menționate la punctul 1. Uneori efectuat gastrectomie care transportă fistulele, tumori, în speranța de a salva viața pacientului. funcționare extinsă se efectuează numai în caz de severitate al pacientului, iar operația a fost terminată drenaj reajustare (tehnologii vechi) suturarea cavitatea abdominală și peretele abdominal. În această perioadă de timp, nu au existat practic metode pentru o nutriție enterală prelungită și adecvată. Nu a fost utilizată relaparotomia de salarizare. Nu a existat o terapie antacidă și antiulceră eficientă. Letalitatea în această perioadă a fost de 56,5%.
Având în vedere rezultatele dezamăgitoare, dezvoltarea în continuare a tehnicilor medicale în timpul formării fistulelor relaparotomy zonei piloroduodenalnoy în a doua jumătate a anilor '80 și până la mijlocul anilor '90 sa încheiat cu suturarea fistula defectului dublu rând sutura, drenaj adecvat, dializă peritoneală în prezența peritonitei postoperatorii și formarea eyunostom nutriționale. Aceasta tehnica sa dovedit a fi mai puțin traumatizant, nu a întârziat funcționarea și permite tub de alimentare enterală pe termen lung. Dar, în această perioadă de timp, au avut loc doar dezvoltarea relaparotomies de reabilitare și nu a fost încă informată, cunoașterea fiziopatologic a patogenezei tumorilor creșterii presiunii intra-abdominale. Reorganizarea efectuată în condiții de temperatură necorespunzătoare și soluții optime pentru sanitație, iar știința despre utilitatea nutriției enterale a fost doar începutul pentru a dezvolta în Ucraina [4].
Dezvoltarea cunoștințelor despre terapia antiacidă și antiulcer în această perioadă de timp a fost, de asemenea, departe de conceptele moderne.
Este acum clar că extinderea operațiunilor prin impunerea gastrojejuno, permutări anastomoze sau overlay eyunostom nutrienți în condițiile cavității abdominale infectate crește riscul formării de noi fistule și surse suplimentare de prelungire a infecției. În plus, aceste operații nu oferă o deconectare completă a unui fistulos existent și (sau) nu au avantajul de a oferi o aprovizionare corespunzătoare a pacientului. Durata intervenției chirurgicale la un pacient grav este de asemenea un factor de risc extrem de periculos și incontestabil. Rata mortalității în această perioadă a fost de 39%.
Pacienții tratați în ultimul deceniu și care constituie grupul principal au suferit proceduri chirurgicale dezvoltate odată cu acumularea de experiență în tratamentul acestui contingent de pacienți.
Zona leziunilor gastrice sau 12 duodenal re suturată în principal un singur rând, nodulară, sero muscular sutura atraumatice consolidarea acesteia, (în prezența zonei mobile-elastice) un singur rând, suturi îndepărtarea atraumatice a tensiunilor mecanice din cusătură principală. Retrospectiv evaluarea diferitelor tehnici de suturarea zonei defect piloroduodenalnoy, trebuie spus că orice tentativă de defect local, închiderea acestei zone duce la cusătură eșec la 40% la 60% din cazuri. Ceea ce de fapt, trebuie să se întâmple atunci când încearcă să suturarea umflate, infectate, cu o necroză marginală a țesutului pe un fond de zonă piloroduodenalnoy rigiditate Infiltrat. Am aplicat un singur rând (care economisesc) cusătură îmbunătățit situația în reducerea cazurilor de insolvabilitate nu este mai mult de 10%. protejează în plus factorul de cusătură în ultimii ani a devenit materialul polimeric „TachoComb“. plăci de contact TachoComb utilizate la 12 pacienți, incoerență a avut loc la 8, care în mod evident nu rezolvă problema problemei. Îmbunătățirea modalităților locale de închidere a zonei fistulei piloroduodenalnoy nu rezolvă problema de recuperare a pacientului în ansamblu, în special în timpul relaparotomy despre diferite grade de prevalență a peritonită. Rezultatele nesatisfacator fistulei tratamentului dat de localizare, a contribuit la cercetarea și dezvoltarea unei abordări mecaniciste cuprinzătoare în tratamentul chirurgical suplimentar.
După efectuarea relaparotomiei, efectuăm o ameliorare profundă a cavității abdominale (zona tumorii) și acordăm o atenție deosebită alegerii soluției de dezinfectare. În plus, a fost efectuată o intubație nazointestinală intraoperatorie cu o probă de nutrienți contrastante cu raze X pentru hrănirea enterală pe termen lung, sonda fiind ținută timp de 30-40 cm. distal la leziune, pentru a evita turnarea retrograda a masei nutritive prin fistula. În cavitatea stomacului pentru prima săptămână este instalată o sonda de decompresie suplimentară. Următoarea etapă a defectului peretelui intestinal a fost o cusătură atraumatică unică, întărită cu suturi nodulare atraumatice pentru a reduce stresul mecanic (dacă este posibil). În prezența plăcilor de tahocombe, acestea din urmă pot fi suprapuse pe zona anastomoză, în scopul protecției sale suplimentare.
Următoarea etapă importantă în progresul manipulărilor este drenarea. Drenajul suturii găurii de sutură este una dintre manipulările cruciale în asigurarea recuperării pacientului în ansamblu. Având în vedere gradul extrem de ridicat de eșec repeta, drenaj adecvat permite o colecție aproape completă a tuturor pierderii zonei sucuri piloroduodenalnoy pentru întoarcerea lor prin tub de alimentare, amestecarea acestora cu amestecul de nutrienți sau alternativ.
În timpul zonei piloroduodenalnoy sutura spațiu de evacuare, trebuie să instalați cel puțin două canale de scurgere de-a lungul canalului format de tine, la o adâncime diferită. Și, dacă este necesar (conținutul fluxului trecut canalele de scurgere și apariția macerare a pielii) instalate direct la ieșirea celui de al treilea drenaj cavitatea abdominală, pentru colectarea completă de suc intestinal, este deosebit de important atunci când există o pierdere completă a fistulei și mari (mai mult de 0,5litra). În timpul alimentării sondei, amestecarea literală a sucurilor pilorodododenale și a amestecurilor de nutrienți nu este de dorit, deoarece există o "reducere" a produsului și imposibilitatea trecerii acestuia prin sondă. Hrănirea mai ușor de transportat piloroduodenalnyh agresiv diluarea conținutului cu apă sau amestecuri de electrolit și amestec proteinic administrate separat. În cazul în care conținutul de pierderi mari - mai mult de un litru, apoi se filtrează prin 3-4 straturi de conținut piloroduodenalnyh intră tubul Tifon hrănire, alternativ cu amestec nutritiv - ca picurare sau bolus.
Aplicabilă biologică piloroduodenalnoy loc tamponadă suturarea peritoneu sau zona epiploon, în această situație nu mai este importantă pentru a spori fiabilitatea articulațiilor, și pentru delimitând cavitatea abdominală liberă a conținutului agresiv, iar canalul de formare de fistule în cavitatea abdominală pentru descărcare adecvată de relief fistulă. Este important să se adauge că se mai formează canalul fistulei, cu atât mai ușor este închis fistula cu eliminarea treptată a drenaje. Timing zona exterioara piloroduodenalnoy inchiderea fistulei, atunci când debitul mediu și absența stenozelor din această zonă a fost de aproximativ trei până la cinci săptămâni. Jgheaburi au fost eliminate lent, 3-4 cm. Pe săptămână, începând de la sfârșitul celei de a doua săptămână, ca și momentul formării canalului fistulei și a opri răspândirea amenințării de evacuare a cavității abdominale.
Extensiile Operațiuni prin suprapunerea gastroenteroanastomosis, permutarile anastomoze sau suprapunerea stomas nutrienți nu realizează în mod frecvent (7%), având în vedere experiența negativă a crescut operațiunile la pacienții cu afecțiuni severe de infecție în cavitatea peritoneală. Chirurgia reconstructiva overlay gastroenteroanastomosis la fistule piloroduodenalnyh produse la imposibilitatea sondei de nutrienți prin deteriorarea primar în zona tubului digestiv. De exemplu, pentru închiderea ulcer perforat pe un fond de stenoza decompensată ulcer cicatricial nu a observat sau nu a reprezentat, la momentul intervenției chirurgicale primare. Această operație trebuie efectuată în cazul în lumenul digestiv defect de tub 12 duodenului mai putin de un centimetru. În acest caz, chiar dacă vom reuși să efectueze tub de alimentare pentru zona stenoza, este aproape bloca lumenul pentru trecerea de sucuri naturale zonei gastro-duodenal și va constitui un obstacol pentru adaptarea naturală a produselor alimentare, care nu va duce la închiderea fistulei. Dacă în timpul acestei operațiuni reajustarea primar nu poate ține - o stare gravă a pacientului, necesită operație de timp limitată sau infecție severă a cavității abdominale, atunci operația se efectuează în următoarele relaparotomies reper, după stabilizarea pacientului și stoparea procesului de infecție în cavitatea abdominală. Atunci când continuă stare gravă a pacientului, curs prelungit de infecție, precum și lipsa oportunităților adecvate de nutriție enterală impune eyunostomu, folosindu-l ca un compromis. Eyunostomy prezență va permite alimentarea enterală completă a pacientului și să-l pregătească pentru restaurarea trecerea alimentelor în viitor.