... spectrul posibilelor efecte nedorite este destul de larg.
(1) destabilizarea hipertensiunii arteriale asociate consumului de AINS;
(2) dezastre cardiovasculare asociate cu AINS;
(3) destabilizarea insuficienței cardiace asociată administrării AINS.
DESTABILIZAREA HIPERTENSIUNII ARTERIALE, PRIVIND RECEPȚIA AINS
(AINS și hipertensiune)
Sinteza dependenței de COX-1 / COX-2 a prostaglandinelor (PG) joacă un rol important în reglarea fiziologică a tonusului vascular și a funcției renale. PG interacționează cu sistemul renină-angiotensină, modulând efectul vasoconstrictor și antinatriuretic al angiotensinei II.
Sunt discutate câteva mecanisme interdependente care determină efectul prohypertensiv al AINS. (1) reducerea natriyreza datorită filtrarea supresiei și amplificarea proximal reabsorbția tubulară de sodiu; (2) creșterea rezistenței vasculare extrarenal și intrarenal datorită inhibării sintezei de PG cu activitate vasodilatatoare (PGE1 și PGI2) și / sau prin intensificarea eliberării de noradrenalină din terminațiile nervoase și crește sensibilitatea peretelui vasului la acțiunea substanțelor vasoconstrictoare circulant; (3) scăderea fluxului sanguin renal și filtrarea glomerulară; (4) creșterea secreției de endotelină-1; (5) efectul toxic al AINS asupra rinichilor (doza nefropatie).
Este extrem de important ca reglarea renală a tensiunii arteriale (BP) să fie în mare măsură determinată de activitatea COX-2, care îndeplinește funcția unei enzime "structurale" în această situație. (!) Prin urmare, AINS selective, precum și AINS neselective, sunt capabile să exercite un efect pro-hypertensiv.
Este destul de dificil să se estimeze frecvența reală a acestei patologii, deoarece bolile cronice ale sistemului musculoscheletal (ca cauză a AINS) și AH sunt cele mai frecvente, adesea combinate patologii, în special la vârstnici. Conform studiilor epidemiologice din Statele Unite, aproximativ 12 până la 20 de milioane de persoane iau atât AINS, cât și medicamente antihipertensive și, în general, AINS sunt prescrise la mai mult de o treime dintre pacienții cu AH.
Semnificația clinică. AH necontrolat este un factor de risc recunoscut pentru dezastrele cardiovasculare, astfel încât chiar și o ușoară creștere a valorilor medii ale BP poate fi asociată cu un risc serios de a dezvolta complicații potențiale fatale. Frecvența dezvoltării sau destabilizarea hipertensiunii arteriale, stabilită pe durata RCT pe termen lung, variază foarte mult, dar nu depășește 5-7%.
Conform AINS meta-selective ( „coxibi“) sunt capabili de a induce o creștere a tensiunii arteriale sistolice (3,85 mmHg) și diastolice (1,06 mmHg) BP și neselectiv respectiv 2,83 / 1 , 34 mm Hg. In general primirea AINS selective este asociată cu o creștere nesemnificativă a riscului de a dezvolta hipertensiune arteriala, comparativ cu placebo și AINS neselective. Când această rofecoxib recepție determină o creștere mai pronunțată a tensiunii arteriale sistolice (2-83 mmHg) și riscul de a dezvolta hipertensiune arterială semnificativă clinic comparativ cu celecoxib.
Dintre AINS non-selective, în conformitate cu J. Gurwitzs et al, cel mai mic risc de a dezvolta hipertensiune sau destabilizarea observate în ceea ce privește ketoprofen și ibuprofen, cel mai mare - piroxicam, indometacin și fenilbutazonă. Rezultatele din studiile clinice au aratat ca AINS - indometacin și naproxen prioksikam doze terapeutice secundare de ibuprofen în doze mari - au capacitatea de a reduce -blokatrov eficacitatea, diuretice, inhibitori ai enzimei de conversie, dar într-o măsură mult mai mică afectează acțiunea antihipertensivă a antagoniștilor de calciu. de asemenea, AINS selective pot reduce eficacitatea medicamentelor antihipertensive. există dovezi că celecoxib și nimesulid într-o mai mică măsură afectează destabilizarea hipertensiunii arteriale, comparativ cu diclofenac.
Factorii de risc pentru dezvoltarea și destabilizarea hipertensiunii pe fundalul AINS nu sunt clar definite. Cu toate acestea, pe baza datelor din populație și a studiilor prospective, cel mai mare risc ar trebui luat în considerare pentru persoanele în vârstă care suferă de hipertensiune arterială (în special cu control insuficient asupra tensiunii arteriale) și boli de rinichi. Creșterea tensiunii arteriale este adesea observată pe fondul utilizării prelungite a AINS în doze mari, dintre care indometacinul este cel mai periculos. Alți factori de risc pot fi considerați fumatul și administrarea de medicamente care au un efect pro-hipertensiv (glucocorticoizi).
Prevenirea. Principalele metode de prevenire a destabilizării hipertensiunii arteriale trebuie considerate a fi controlul adecvat al tensiunii arteriale la pacienții care iau AINS și la administrarea sau corectarea în timp util a terapiei antihipertensive. Pentru medicamentele de alegere pentru tratamentul hipertensiunii arteriale la pacienții care au nevoie de terapie pe termen lung cu AINS, trebuie inclusi blocanții canalelor de calciu (în special, amlodipina). Dintre AINS pentru pacienții cu AH, se recomandă să se acorde prioritate medicamentelor care au cel mai mic efect asupra tensiunii arteriale, cum ar fi naproxenul și AINS selectivi.
ALEGEREA CARDIOVASCULARELOR ASOCIATE DE AINSID
(complicații tromboembolice)
Deși complicațiile tromboembolice sunt considerate acum o complicație specifică de clasă a AINS, această problemă atrage atenția specială a comunității medicale mondiale în primul rând datorită utilizării pe scară largă a AINS selective.
„Protrombogenny“ AINS selective potențiale determinate de capacitatea acestor medicamente inhiba sinteza COX-2 dependente de PGI2 celulelor endoteliale vasculare, fără a afecta sinteza TxA2 (tromboxan A 2) plachetara controlată de COX-1. Dezechilibrul rezultat al PGI2 / TxA2 în condiții nefavorabile poate conduce la activarea îmbunătățită, agregarea și adeziunea plachetelor și crește riscul formării trombilor.
Conform diverselor RCT, datele privind orezul dezastrelor cardiovasculare în contextul AINS neselectiv și al AINS selective sunt contradictorii. Până în prezent există dovezi atât pentru creșterea riscului de apariție a acestor complicații, cât și pentru lipsa unei legături între dezvoltarea acestora și consumul de AINS (cu excepția rofecoxibului). Contradictori și rezultatele mai multor meta-analize ale studiilor privind relația dintre consumul de AINS și riscul apariției complicațiilor cardiovasculare.
Interacțiunea dintre AINS și aspirină și riscul complicațiilor cardiovasculare. Conform studiilor experimentale, unele AINS (ibuprofen, naproxen, indometacin) cu aspirina ar putea concura pentru legarea la situsul activ al COX-1 și inhibă ei „antagregantny“ efect. Cu toate acestea, nu a fost observată nici o interacțiune între ketoprofen, diclofenac, celecoxib și meloxicam cu aspirină. Materialele studiilor epidemiologice privind riscul complicațiilor cardiovasculare la pacienții care iau concomitent AINS și aspirină sunt controversate.
Semnificația clinică. Potrivit RCT, complicațiile cardiovasculare și cerebrovasculare apar la mai mult de 1-2% dintre pacienți în timpul perioadei de 6 până la 12 luni de administrare continuă a AINS la doze mari. În total, mai mult de 10% dintre pacienții cu complicații similare mor.
Factori de risc pentru complicațiile cardiovasculare. Risc de efecte adverse grave asupra parte a sistemului cardiovascular este semnificativ mai mare la pacienții care au factori de risc cardiovascular standard (de boală cardiacă diagnosticată, excesul de greutate, fumatul, metabolismul lipidic, diabet zaharat, tromboză vasculară periferică), precum și hipertensiune.
Semnificația lor este evidențiată de meta-analiza lui W. White și colab. în care riscul estimat al complicațiilor cardiovasculare conform RCT pisica celecoxib comparativ și AINS neselective. Pacienții fără hipertensiune, complicații marcate cu o frecvență de 0,75 și 0,84, respectiv, în prezența hipertensiunii arteriale de două ori - 1,56 și 1,78, absența factorilor de risc cardiovascular - 0,53 și 0,7, în prezența 1 factor de risc - 1,27 și 3,1, și în prezența a 2 sau mai mulți factori de risc - 2,54 și 2,9 pacienți / an, respectiv.
(!) Un risc deosebit de mare de evenimente cardiovasculare (inclusiv fatale), la pacienții cu boală arterială coronariană, infarct miocardic, precum și operațiunile asupra inimii și a vaselor de sange (chirurgie bypass coronarian, stenting).
Riscul crește cu utilizarea AINS în doze mari pentru o lungă perioadă de timp - tocmai în acest moment destinația sa evidențiat o creștere a complicațiilor cardiovasculare atunci când se utilizează Rofecoxib și alți reprezentanți ai „coxibi“. Nu există dovezi clare că combinația dintre NSAID și glucocorticoizi poate crește riscul de a dezvolta complicații cardiovasculare, dar este logic să se presupună că, în acest caz, ar trebui să ne așteptăm la o rată negativă insumata a efectelor adverse ale acestor medicamente.
Prevenirea complicațiilor cardiovasculare. Metoda principală de reducere a riscului de complicatii cardiovasculare este de a limita utilizarea oricărui AINS la pacienții cu risc ridicat cardiovasculare (boli coronariene progresiva, infarct miocardic și accident vascular cerebral, precum și operațiuni asupra inimii și a vaselor coronare). detectarea în timp util și corectarea comorbidități ale sistemului cardiovascular (de exemplu, hipertensiune), de asemenea, reduce riscul de dezvoltare a complicațiilor tromboembolice. Dacă este necesar, la pacienții cu risc ridicat de posibila utilizare a AINS mai sigur (!) - naproxen și celecoxib în asociere cu terapie antiplachetară adecvata (aspirina la doze mici).
DESASTABILIZAREA FAILELOR INIMEI REFERITOARE LA RECEPȚIA AINS
(utilizarea AINS și insuficiența cardiacă)
Luarea AINS este asociată cu un risc de decompensare a insuficienței cardiace congestive (CHF). Patogeneza acestei complicații se datorează în mare măsură capacității AINS de a afecta negativ funcția renală, conducând la retenție de apă și sodiu, precum și o creștere a tonusului vaselor periferice cu creșterea încărcării ulterioare. Conform studiilor observaționale și a studiilor de caz-control, riscul de spitalizare pentru insuficiența cardiacă este semnificativ crescut la pacienții care utilizează AINS neselectiv și rofecoxib, dar nu și celecoxib.
Semnificația clinică. Potrivit RCT, decompensarea insuficienței cardiace este o condiție rară, dar fără îndoială pune viața în pericol. În RCT VIGOR, această patologie a fost observată la 0,5% dintre pacienții tratați cu rofecoxib și 0,2% utilizând naproxen. RCT SUCCES frecvență HF episod decompensare a fost de 0,2 la pacienții care au primit celecoxib vs 1,0 100 pacienți / an, cu utilizarea diclofenacului sau naproxen. Conform rezultatelor MEDAL, PCY a determinat întreruperea tratamentului la 0,1-0,7% dintre pacienții cărora li sa administrat etorikoksib (în funcție de doză) și
0,2% dintre cei care au utilizat diclofenac.
Factori de risc. CHF se dezvoltă mai des pe baza AINS neselectivi la pacienții care au deja această patologie, precum și la cei cu AH, patologia renală și diabetul zaharat. Riscul crește odată cu utilizarea de AINS în doze mari.
• complicații cardiovasculare periculoase la pacienții care au primit AINS sunt mai frecvente astăzi decât pun în pericol viața complicații ale tractului gastro-intestinal superior, si sunt specifice clasei patologie. În timpul perioadei de 6 - 12 luni de administrare continuă a AINS în doze mari, se observă destabilizarea AH
5%, destabilizarea activității cardiace - în
0,5% și accidente cardiovasculare și cerebrovasculare la 1 - 2% dintre pacienți.
• Calculul riscului de complicații cardiovasculare ar trebui să fie o componentă obligatorie a evaluării riscului global în prescrierea AINS (similară evaluării riscului de gastropatie AINS).
• Necesitatea de a informa pacientii si medicii cu privire la riscul unor astfel de complicații și cu atenție „monitorizare“ a sistemului cardiovascular (detectarea activă a plângerilor specifice, controlul tensiunii arteriale, ECG) în timpul perioadei de a primi AINS la pacienții cu factori de risc relevanți.
• Evitați orice destinație a AINS la pacienții cu risc foarte ridicat de accidente cardiovasculare (boli ale arterelor coronare progresiva, infarct miocardic, și chirurgie coronariană), precum și la pacienții cu hipertensiune arterială necontrolată și insuficiență cardiacă.
• În tratamentul pacienților cu risc moderat și ridicat de olozhneny cardiovasculare, preferința ar trebui să se acorde mai sigure împotriva acestei medicamente împotriva bolii - naproxen și celecoxib. Pentru pacienții cu risc crescut (de exemplu, CHD) Numirea NSAID este posibilă numai pe fondul unei terapii antiplachetare adecvata (aspirina in doze mici, și, eventual, alte medicamente care afectează sistemul gemostaa).
• Medicamentele de alegere pentru terapia antihipertensivă a pacienților care necesită administrarea pe termen lung a AINS sunt blocanții prelungiți ai canalelor de calciu (amlodipină).