NOTE DE PRACTICĂ А.Ф. Tomilov
Academia Medicală de Stat din Ural, Ekaterinburg
Palparea este una dintre cele mai importante metode de studiu direct al pacienților. Pentru a obține un beneficiu maxim pentru diagnosticare folosind această metodă, este necesar să se facă distincția între metodele de palpare, având anumite nume, sarcini și tehnici de execuție. Sunt identificate în total 12 metode de palpare. Există mai multe opțiuni. Fiecare acțiune a medicului în timpul palpării este elementul său, care este doar 10. Un set de elemente pentru fiecare metodă și variantă. Acestea sunt efectuate într-o anumită secvență, formând un ciclu de palpare. În ciclul de palpare, sunt construite și elemente ale ajutorului pacientului. Există un tabel care reflectă metodele de palpare utilizate în studiul abdomenului și al organelor interne, precum și o descriere detaliată a celor două metode, simple și una dintre cele mai complexe din două versiuni.
Opinia netradițională despre palpare
A.F. Tomilov
Palparea este cea mai importantă metodă de examinare directă a pacientului. Există 12 metode diferite de palpare. Fiecare dintre ele are nume, scopuri și tehnică specială. Acțiunea fiecărui fizician în timpul palpării este elementul său. Există 10 astfel de elemente. Fiecare metodă și variația ei au seturi de elemente proprii, care se realizează cu succesiune specială. Pacientul ajută la îndeplinirea palpării. Există o masă specială de metode de palpare, care sunt folosite pentru palparea abdomenului. Există o descriere detaliată a două metode de palpare. Prima este o metodă simplă, iar cealaltă este cea mai complicată.
În ciuda introducerii pe scară largă a metodelor instrumentale moderne (ultrasunete, imagistică cu raze X și imagistică prin rezonanță magnetică etc.) în clinică, cercetarea directă a pacienților nu și-a pierdut semnificația. Vă permite să formulați o ipoteză de diagnostic, să faceți un plan rațional pentru activități de diagnosticare ulterioare, alegând din multe metode instrumentale, adesea costisitoare, care sunt cele mai potrivite într-o anumită situație. Una dintre cele mai importante metode de investigare directă este palparea.
Palparea - o metodă de cercetare, atunci când se bazează pe experiențele obținute în timpul palparea țesuturilor și organelor, concluziona proprietățile lor fizice, aranjament mutual și funcții individuale (peristaltism, puls, etc ..), precum și identificarea tumorilor și altor formațiuni patologice.
Palparea este un instrument versatil pentru a evalua starea tuturor straturilor peretelui abdominal (piele, țesutului adipos subcutanat, mușchi, peritoneu), intraperitoneală, retroperitoneale și organele pelvine. Dacă studiul pielii (determinarea umidității, temperaturii locale, natura suprafeței) are o valoare de degete medic sensibilitate a pielii (stimulare tactilă apare și receptorii de temperatură), apoi palparea straturile profunde ale peretelui abdominal si a organelor interne la un sentiment tactil adăugat cinestezie (mușchi profund și myshechno- Sentimentul articular datorită iritației proprioceptorilor). La conștiința doctorului reflectă proprietățile corpurilor palpabile în formă de imagini specifice, de exemplu, doctorul are un sentiment de volum, forma, mărimea și consistența intestinului, rinichi, ficat margine, etc. Într-o expresie figurativă C.A. Ewald, explorând cum se vede în abdomen cu vârful degetelor. [8]
Diferitele metode și variante ale palpării au indicații și sarcini, dar tehnica utilizată aici constă în elemente standard. Aceste elemente sunt următoarele:
- setarea mâinii în poziția de pornire,
- poziția fixă a mâinii, uneori reținerea ei cu efort într-o anumită poziție după efectuarea unuia dintre elementele,
- presiunea de la vârfuri sau tampoane de unul sau mai multe degete,
- Alunecați-vă pe piele (curățați-vă) sau împreună cu pielea pe țesuturile subiacente,
- treptat, uneori multidimensional (în timpul mai multor exhalări), imersarea degetelor în abdomen la o anumită adâncime,
- împingeți - imersarea rapidă a degetelor la adâncimea dorită,
- întoarceți mâna în poziția inițială,
- transferul de mână într-o nouă poziție,
- captarea de țesuturi sau organe palpabile între degetele uneia sau a două mâini,
- deplasarea țesuturilor sau a organelor.
Participarea activă a pacientului în palparea este abilitatea de a relaxa mușchii peretelui abdominal anterior, sau, dimpotrivă, să-i tulpina, și - în respirație diafragmatică dreptul autorităților de greutate sa mutat spre doctorul palpat degetele. Uneori este nevoie de balonare artificială. Medicul trebuie să gestioneze respirația pacientului, „Încorporarea“ sau întârzierea de fază în palparea ciclul respirației.
Numele metodelor de palpare depinde de un număr de puncte. Printre acestea:
- sarcinile de palpare (indicative, topografice),
- cele mai importante elemente ale tehnologiei (jigging, alunecare)
- adâncimea de imersiune a degetelor (superficiale, profunde)
- poziția mâinilor medicului (bimanual, "mână dublă"),
- participarea pacientului la palpare (diafragmă-inspiratorie), etc.
În prezent, nu există nicio clasificare a metodelor de palpare. Puteți să-i enumerați numele și sarcinile, care pot fi rezolvate prin aceste metode [7].
Palparea fixe braț - determinarea tremorul vocii, zgomot frecare și zgomotul vascular stenotic (sau mai degrabă componentele lor de frecvență joasă), compararea temperaturii locale în zonele simetrice și învecinate ale corpului, determinarea inimii fetale și tremor în uter.
Stroking (aluneca pe piele, fără presiune sau cu presiune scăzută, fără să se miște țesuturi relativ adânc mincinoase ale pielii) - determinarea umidității pielii, detectarea noduli la nivelul pielii și nodurile țesutului subcutanat, care determină zonele hiperestezie și regiunile limite ale corpului, cu temperaturi locale diferite.
Palparea presiune - durere de identificare, emfizem subcutanat, edem, pulsație arterelor, inclusiv abdominale, natura exactă a unor formațiuni în vrac (ficat angiom si splina, a crescut de pacienti vezicii biliare duodenostază când a traversat tractului biliar), se repoziționează anumite hernii .
Palparea ori țesut: 1) skinfold - determinarea grosimii grăsimii subcutanate, adipos subcutanat la edem abdomen, proprietăți, intradermice și nodurile subcutanate și tumori; variante mici falduri cutanate, furnicături, utilizate pentru a determina zonele de hipersensibilitate a pielii; 2) Afecțiuni cutanate și musculare ori - ton evaluare si dureri musculare, definind nodurile în ea și se infiltrează organ de prindere sau de formare a tumorii, împreună cu peretele abdominal anterior pentru a clarifica natura procesului patologic (vezica urinara, prin lipire la anterioare ghemurile peretelui abdominal de bucle intestinale și epiploon cu efuzie intercross și fără ea).
Palparea aproximativă a abdomenului - dezvăluirea durerii peretelui abdominal anterior, evaluarea proprietăților sale individuale (ton, prezență sau absență a rezistenței active și pasive); decizia preliminară a organelor interne situate sub peretele abdominal (mărirea, balonarea și prezența fluidului liber în cavitatea abdominală (datorită rezistenței crescute în regiunile înclinate ale abdomenului).
Suprafață de alunecare palparea abdominală: 1) când mușchii încordate ale peretelui abdominal anterior - Evaluarea mușchilor și aponevrozei (diastasis recti defecte ernie, etc.), 2) atunci când mușchii relaxat - suprafața de evaluare a organelor lărgite, tumori si chisturi, situate direct sub abdominal. perete, buclele proprietăți ce definesc gut se situează între aceste entități și peretele abdominal [5]. Această palparea este, de asemenea, utilizat pentru a studia ganglionii limfatici și marginile de plumb.
Adânc glisante palparea - corpurile constatare (groase și unele porțiuni ale intestinului subțire, stomac, pancreas, rinichi redus), aorta si arterele iliace comune, ganglionii limfatici, chisturi si tumori localizate în retroperitoneum sau adânc în interiorul cavității abdominale și determinarea proprietăților acestora.
Balet palpation - examinarea organelor localizate 1) anterioară părții laterale a peretelui abdominal posterior și 2) în cavitatea pelvisului mic.
Palparea degetului - definirea punctelor de sarcini (abdominale superficiale și profunde - penetrantă palpare), studia inelul ombilical, găurile exterioare ale canalelor inghinali și femurali et al.
Sacadat palparea și variantele sale (rulează rinichi palparea și rotulă percuție palpării gastric exemplară) - constatare a crescut tumori organisme și chisturi, definind limitele lor, iar distanța de la peretele abdominal anterior, definind proprietăți coborâte și ușor mărită încă în mișcare rinichi, găsirea curbură mare stomacul și fluidul liber în articulațiile genunchiului [3, 6, 7].
Membrană - inspirație palpată - găsirea și evaluarea proprietăților marginii ficatului și a splinei, examinarea rinichiului scăzut.
Alunecarea palpării - găsirea limitelor de organe și tumori dense și a marginilor porților herniale largi (de obicei herniile postoperatorii mari).
Palparea "dublă mână" - aceasta nu este o modalitate independentă de palpare, ci o tehnică utilizată pentru a facilita palparea în adâncime sau alunecarea. Se știe că tensiunea mâinii reduce capacitatea tactilă. Senzația organelor interne cu mâna dreaptă este semnificativ îmbunătățită dacă stresul fizic asociat cu aprofundarea brațului în abdomen este mutat în mâna stângă, palma care se află pe palma mâinii palpatative. Există o diviziune a funcțiilor: mâna stângă efectuează o muncă fizică și un drept puțin tensionat - se simte [1].
Unele metode de palpare au opțiuni tehnologice. De exemplu, palparea profundă poate fi realizată prin alunecarea degetelor, falanga terminală care (cel puțin degetul mijlociu) sunt poziționate vertical, aproape perpendicular pe peretele abdominal, precum și degetele 30-45deg înclinată la un unghi într-o direcție radială sau ulnară și pot fi margine - ulnară marginea degetului mic sau marginea palmei [1, 8].
Divizarea palpării în superficială și adâncă este mai degrabă condiționată. Chiar și cu palparea, care este de obicei numit la suprafață, explorarea hypersthenics, medicul poate fi cufundat în stomac cu degetele până la 6 cm, iar palparea profundă de alunecare a multor departamente ale colonului în astenik necesită scufundare degetele toate de 2-4 cm, iar degetele ajunge liber abdominal posterior de perete.
Fără să enumere toate condițiile necesare pentru palparea completă, observăm că cel mai important dintre acestea este abilitatea de a formula în mod corespunzător problema cercetării și tehnologiei pentru a efectua în mod corespunzător, folosind o metodă adecvată de palpare. În timpul palparea ar trebui să funcționeze nu numai cu degetele, dar a crezut că cercetătorul, a scris celebrul medic german J. Boas.
În studiul organelor interne, este important, totuși, o dată să palpați dimineața pe un stomac gol.
Unul și aceeași metodă de palpare, așa cum se poate observa din enumerare, poate fi folosit pentru a investiga diferite organe. În același timp, un organ pentru scopuri diferite poate fi investigat în moduri diferite. O parte din aceste informații privind studiul abdomenului, organelor abdominale și spațiului retroperitoneal sunt prezentate în tabel. Nu marchează mișcarea și plierea pielii pentru a defini zonele de hiperestezie. Aceste metode în acest scop pot fi utilizate în studiul oricărui organ.
Pentru incepatori, este foarte important, deoarece este cunoscut pentru profunda de alunecare tehnica palparea pentru a picta detaliul fiecărei metode, care să cuprindă toate elementele secvențial executate indică natura asistenței din partea pacientului. Ca exemple se poate menționa tehnica unei simple și a unei metode complexe de palpare.
Palparea brațului fix pentru a detecta frecare peritoneală de zgomot: 1) doctorul pune palma mâna pe piept sau abdomen, în cazul în care se presupune frecare palpabil și solicită ca pacientul să ia o respiratie adanca, 2) brațul rămâne staționar în timpul inhalare și expirație, și apoi 3) se mută medic O mână într-o poziție nouă și din nou sugerează inspirația etc.
Deși ultimul element este adesea primul element al unui nou ciclu de palpare, acesta trebuie izolat, ceea ce are o mare importanță pentru începători. De exemplu, prin cercetarea cu succes a marginii ficatului în orice mod, studentul poate găsi palparea completă, dar o indicație a necesității de a muta mâna la o nouă poziție de-a lungul marginii ficatului va avertiza eroarea.
Diafragma-inspirație palparea splinei. Să luăm în considerare o situație în care, într-o poziție a pacientului pe spate, splinea nu a putut să palpată. Există mai multe opțiuni pentru cercetări ulterioare. Citam unul dintre ei.
Aici și mai departe cifra indică numărul de serie al elementului și literele: b - pacientul, n - brațul drept, l - mâna stângă a medicului.
Pacientul este rugat să se întoarcă spre partea dreaptă (1b) și să-și pună ambele mâini sub cap (2b). Piciorul stâng (sau ambele picioare) al pacientului se îndoaie în articulațiile genunchiului și șoldului (3b). Medicul pune mâna stângă pe suprafața laterală stângă a pieptului pacientului la nivelul VII-X coaste (1L), și chiar pe stomacul său, astfel încât vârfurile degetelor erau chiar sub arcul costal spre exterior din mușchiul drept abdominal (1P). Producerea o ușoară presiune pe peretele abdominal (2n), medicul cere pacientul rândul său, încet înapoi (4b) până când se simte mâna dreaptă obliques maximă de relaxare. Pacientul rămâne în această poziție până la sfârșitul palpării. Doctore, ușor aprofundarea vârful degetelor în stomac, ele intră în cadranul superior (3n), formând un buzunar între diafragmă și peretele abdominal, iar mâna stângă apasă în jos pe piept (2n) pentru a reduce diafragma sa inferioară, și solicită ca pacientul să ia o respirație profundă în stomac ( 5b). În timpul inhalării, atunci când crește presiunea abdominala, medicul ține mâna dreaptă în cadranul superior (4P), care se opune acțiunii de ejecție a peretelui abdominal, atâta timp cât splina începe să se vârful degetelor, alunecarea din buzunar. La momentul splinei cu degetele de contact medicul de mana dreapta, apoi relaxează și iese din hipocondru la poziția de pornire (5P).
Astfel, ciclul de palpare a splinei este format din cinci elemente pentru brațul drept și două pentru brațul stâng. În plus, pacientul efectuează patru mișcări consecutive pentru a lua poziția corectă (elementele 2b și 3b pot fi schimbate) și o inspirație diafragmatică profundă (5b).
Palparea splinei poate fi efectuată utilizând o altă poziție de pornire a mâinilor medicului, care determină și poziția medicului însuși. Stă în dreapta la capătul patului pacientului, în fața picioarelor. Cu mâna stângă medicul acoperă pieptul pacientului, astfel încât degetul mare a fost în fața arcului costale, iar celelalte degete din spatele coaste mai mici (1 L), mâna dreaptă cu degetele III-IV culcat pe burtă chiar sub arcul costal spre exterior din mușchiul drept abdominal stâng (palma orientată spre piept, 1p). Îndoirea degetele mîinii drepte, doctorul le-adânc în cadranul superior (3n) introduce și comprimă piept mâna stângă, îngustarea diafragma ei inferioară (2n). După aceasta, pacientul este rugat să respire adânc în stomac, iar medicul efectuează elementele finale (4n și 5n). Elementul 2n este omis, deoarece pacientul este în poziția corectă după prima variantă de palpare. În același mod, se poate palpa splenul într-un pacient stând. Doctorul stă în spatele lui, înclinându-se înainte și, adică, îl îmbrățișând cu mâna dreaptă pe umărul drept. Toate elementele pentru mâinile din dreapta și din stânga sunt aceleași ca în cea de-a doua opțiune. Zidul abdominal al pacientului în șezut este foarte maleabil și nu sunt necesare tehnici speciale pentru relaxarea acestuia.
Mulți ani de experiență de predare studenți și tineri medici arată că inginerie de proiectare detaliată a fiecărei palparea metode, capacitatea nu numai de a efectua elementele necesare, dar cuvintele pentru a descrie munca lor, sunt foarte utile pentru dezvoltarea acestei metode importante. La fel de important este formarea de mână medicale și de zi cu zi a imaginii examinate organ reflectat cel mai mult în mintea lui. Îmbunătățirea individuală este nelimitată, puteți ajunge la un nivel pe care alții îl credeți de necrezut. Nu fără nici un motiv, chiar și despre V.P. Obraztsova pentru ochi a spus cuvinte neonorantă în serios fără să perceapă raportul său la palparea profundă alunecare [2], care este acum disponibil pentru orice student.