Cerințe pentru organizațiile medicale pentru prelucrarea înregistrărilor medicale

Cerințele pentru organizațiile medicale,

1. 
   Documentația medicală trebuie să fie formalizată în conformitate cu cerințele,
   

1.3. Toate înregistrările trebuie să fie clar lizibile și marcate în mod clar. Fiecare înregistrare este certificată prin semnătura medicului curant cu data examinării pacientului. Suprapunerea, sigilarea textului corectat nu este permisă și nici nu este posibil să se adauge intrări suplimentare fără rezerve corespunzătoare. În cazul unei intrări incorecte, trebuie să fie atent tăiată, completată cu "corectată să creadă", certificată prin semnătura medicului.

1.4. Dosarele medicale sunt ținute într-o unitate medicală. Dacă este necesar, problema înregistrărilor medicale fizice (pentru trecerea activităților de diagnostic și de consiliere în instituțiile de îngrijire a sănătății) sau persoanelor juridice (Examinarea) faptul că eliberarea documentelor emise de intrare jurnal indicând persoana care a emis, data la care se eliberează și se semnează de către persoana care a primit documentația .

1.5. Lista și condițiile de păstrare a documentației medicale primare sunt determinate de ordinele departamentale.
2. Cerințe pentru pregătirea documentației.

2.1 Diagrama medicală a pacientului trebuie să conțină:

2.1.4. Diagnostic clinic în conformitate cu clasificarea internațională (diagnosticul clinic este stabilit în primele trei zile de ședere a pacientului în spital). Diagnosticul trebuie să fie în conformitate cu ICD-10. Diagnosticul clinic final este înregistrat atunci când pacientul este descărcat, în formă expandată, în conformitate cu ICD-10. Diagnosticul trebuie să fie justificat, adică corespund datelor disponibile în dosarul medical, includ toate complicațiile, severitatea tulburărilor funcționale și bolile concomitente cu semnificație clinică.

1. 
   Păstrarea istoricului medical:
   

managementul Jurnal de pacienți: monitorizarea intensivă, în funcție de severitatea bolii cel puțin 1 dată în 3 ore și observarea dinamică nu mai puțin de 6 ore, planificat - în funcție de pacient, dar cel puțin de 3 ori pe săptămână, cu excepția cazului în stare gravă sau într-o stare de severitate moderată (în funcție de profilul de specializare al spitalului sau departamentului: conform reglementărilor Ministerului Sănătății).

• 
  cu o schimbare în diagnosticul principal cu rațiunea pentru un nou diagnostic;
  
• 
  când există complicații grave ale bolii subiacente, exacerbarea bolilor concomitente;
  
• 
  atunci când se transferă la un alt birou;
  
• 
  când sunt depășite perioadele de control al spitalizării (mai mult de 50% din durata medie a spitalizării în profilul patului).
  

• 
  înregistrarea rezultatelor unei examinări anestezice;
  
• 
  carte de anestezie (dacă este necesar);
  
• 
  protocolul de transfuzie (dacă este necesar);
  
• 
  protocol de tranzacție;
  
• 
  cardul pacientului din unitatea de terapie intensivă și unitatea de terapie intensivă.
  

• 
  epicrită de epuizare (postum) cu o descriere a dinamicii stării pacientului,
  

- Prenumele, numele și patronimul pacientului.

-Data de admitere și ieșirea din spital.

-Diagnostic complet (boala care stau la baza, boli concomitente, complicatii).

-Datele studiilor de diagnosticare (în rezultatele studiilor de laborator nu este permis să se indice: "normă", "fără modificări", "fără patologie"), indicarea încărcării prin radiație.

-Tratamentul medicamentos tratat (numele medicamentelor, dacă este necesar, indicând doza), metodele utilizate nu sunt medicamente (lista).

-Eficacitatea tratamentului.

-Recomandări medicale și ocuparea forței de muncă, informații cu privire la eliberarea, extinderea, închiderea unei frunze de invaliditate (certificat de incapacitate problemă și perioada de incapacitate temporară), care efectuează comisie medicală (dacă este cazul).

-Alte informații și (sau) mai detaliate sunt făcute după cum este necesar (trimiterea către alte organizații medicale, centre federale etc.).

2.2. Cardul medical al ambulatoriu trebuie să conțină:

2.3. Kartastomatologicheskogo medicale trebuie să conțină pacientul.

- istoricul medical alergic (intoleranța la medicament trebuie indicată pe fața cardului de ambulatoriu).

- Consimțământul voluntar informat al pacientului privind intervenția medicală (luată o singură dată în timpul cererii inițiale de îngrijire medicală pentru întreaga perioadă de tratament într-o anumită organizație medicală).

• 
  reclamații;
  
• 
  boli transferate și concomitente;
  
• 
  formula dentară, indicând starea dinților;
  
• 
  caracteristic pentru ocluzie;
  
• 
  starea mucoasei orale, a gingiilor, a proceselor alveolare și a palatului;
  
• 
  Raze X și date de laborator (dacă este necesar);
  
• 
  diagnostic;
  
• 
  efectuarea tratamentului, recomandări adresate pacientului;
  
• 
  o notă privind activitatea desfășurată în UET cu codul de lucru.
  

• 
  plângeri
  
• 
  istorie,
  
• 
  statut,
  
• 
  X-ray și date de laborator (dacă este necesar),
  
• 
  diagnostic;
  
• 
  efectuarea tratamentului, recomandări adresate pacientului;
  
• 
  o notă privind activitatea desfășurată în UET cu codul de lucru.
  

1. 
   Epicriza se eliberează:
   

• 
  cu o schimbare în diagnosticul principal, cu rațiunea pentru un nou diagnostic;
  
• 
  când există complicații ale bolii subiacente, exacerbarea bolilor concomitente;
  
• 
  epicrită preoperatorie cu fundamentarea indicațiilor chirurgicale, consimțământul pacientului pentru intervenția chirurgicală.
  

• 
  epicriza asupra VC, datele de inspecție și decizie ale protocolului VC, VC;
  
• 
  privind trimiterea la spitalizare;
  
• 
  cu privire la eliberarea prescripției;
  
• 
  cu privire la eliberarea, extinderea și închiderea foii de invaliditate a pacientului, numărul bolii;
  
• 
  privind refuzul intervenției medicale;
  
• 
  despre aspectul de la recepție.
  

1. 
   Toate înregistrările medicului curant trebuie să fie semnate de el și să conțină o notă la data examinării pacientului.
   

• 
  indicând cursul sarcinii, nașterea, evaluarea stării nou-născutului la naștere, dinamica perioadei neonatale timpurii;
  
• 
  date de patronaj repetat (medical, asistență medicală).
  

2.4.5. O foaie de diagnostice rafinate.

2.4.6. Episcris în stadiu, cu o evaluare a dezvoltării fizice și neuropsihice, cu recomandări pentru nutriție, educație fizică, dezvoltare psihomotorie.

2.4.7. Rezultatele studiilor de laborator și altor studii de diagnosticare.

2.4.8. Concluziile specialiștilor care au examinat copilul.

2.4.9. Istoric detaliat al bolii, date din studii fizice și alte studii, o descriere a tabloului clinic pe baza căreia se face diagnosticul și alocările corespunzătoare.

2.4.10. Copii ale extraselor din istoricul medical în cazul spitalizării copilului.

2.4.11. consimțământ informat pentru intervenție medicală este semnat de copil (luat o dată în tratamentul primar pentru ajutor medical pentru întreaga perioadă de tratament într-o instituție medicală dată);

2.4.12. Consimțământul informat voluntar privind vaccinările pentru copii sau

respingerea acestora (înainte de fiecare vaccinare).
2.5 Cartea medicală a unui spital de zi bolnav trebuie să conțină:

2.5.1. Pașaport, unde sunt indicate:

- nume, prenume, patronimic complet;

- denumirea organizației medicale de asigurări; seria și numărul politicii de asigurare medicală;

- dacă există o alergie la medicamentele care provoacă alergii, hepatita a fost transferată - informațiile trebuie indicate pe partea din față a istoricului medical;

- o notă privind grupul de sânge și factorul Rh (în funcție de profilul și disponibilitatea datelor);

- data și ora de admitere la instituția medicală;

- Diagnosticul stabilit de instituția care a trimis pacientul la spital.

2.5.2. Date de examinare a pacientului pentru admiterea în spital:

- anamneza vieții și a bolii, anamneza alergică (dacă există o alergie la

medicamentele, medicamentele care cauzează alergii - informații

ar trebui indicat pe pagina de titlu a istoricului medical);

- datele dintr-un examen obiectiv (fizic), cu o evaluare a severității stării pacientului la admitere.

2.5.3. Diagnostic preliminar la admitere, plan de examinare și tratament.

2.5.4. Diagnostic clinic în conformitate cu clasificarea internațională (diagnosticul clinic este stabilit în primele trei zile de ședere a pacientului în spital). Diagnosticul trebuie să fie în conformitate cu ICD-10. Diagnosticul clinic final este înregistrat atunci când pacientul este descărcat, în formă expandată, în conformitate cu ICD-10. Diagnosticul trebuie să fie justificat, adică corespund datelor disponibile în dosarul medical, includ toate complicațiile, severitatea tulburărilor funcționale și bolile concomitente cu semnificație clinică.

2.5.5. Planul de management al pacientului, sfaturi de specialitate privind indicațiile.

2.5.6. Înregistrarea jurnalelor și epicrizelor de scenă:

- Epicriza etapa - o dată la 10 zile, dacă durata șederii pacientului în spital depășește motivul întârzierii pacientului.

În plus, epicriza în etape este executată în mod obligatoriu în următoarele cazuri:

- cu o schimbare în diagnosticul principal cu rațiunea pentru un nou diagnostic;

- când există complicații grave ale bolii subiacente, exacerbarea bolilor concomitente;

- epicriza de descărcare de gestiune, cu o descriere a stării de sănătate a pacientului, datele anchetei, tratamentul efectuat și eficacitatea acestuia, recomandări pentru tratament ulterior, monitorizare, capacitatea de muncă;

- epicrită preoperatorie cu fundamentarea indicațiilor chirurgicale, consimțământul pacientului pentru intervenții chirurgicale;

- să înregistreze rezultatele examinării de către un anestezist (dacă este necesar);

- protocol de cercetare citologică.

2.5.7. Etichetele de prescripție și rezultatele examinării au fost publicate corect:

o listă de întâlniri cu o notă de performanță zilnică obligatorie;

- rezultatele examinării suplimentare (laborator, roentgenologic, funcțional-diagnostic etc.) în conformitate cu lista de prescripții.

2.5.8. În consecință, ar trebui să se facă înregistrări (nume, date, semnături):

- privind introducerea de stupefiante (în caz de numire);

- privind eliberarea, extinderea certificatului de incapacitate de muncă, trimiterea la CV;

- privind refuzul pacientului de intervenție medicală;

- despre încălcarea regimului.

2.5.9. Toate înregistrările medicului trebuie să fie semnate de el și să conțină o notă la data examinării pacientului.

• 
  secțiunea de pașapoarte eliberată pe deplin;
  
• 
  ora recepției apelului;
  
• 
  timpul de transfer al apelului. Numele medicului sau al asistentului medical care a acceptat apelul;
  
• 
  momentul plecării și sosirii brigăzii;
  
• 
  plângerile pacientului;
  
• 
  anamneza bolii;
  
• 
  Starea obiectivă (semne semnificative pentru diagnosticare);
  
• 
  diagnostic;
  
• 
  evaluarea capacității de transport;
  
• 
  numire;
  
• 
  informații despre starea pacientului după îngrijire.
  

• 
  timpul de apel și sosirea unei echipe specializate;
  
• 
  timpul și circumstanțele rănirii;
  
• 
  Diagnosticul, stabilit într-o odihnă de primire, unde pacientul este livrat.
  

2.6.3. Consimțământul voluntar informat trebuie să fie pentru intervenția medicală a pacientului sau a reprezentantului acestuia, certificată printr-o semnătură.

2.7. Cardul de control pentru urmărirea dispensară, examinarea profilactică și examinarea clinică - este completat în conformitate cu ordinele actuale ale Ministerului Sănătății din Federația Rusă.

Cerințe privind conducerea înregistrărilor medicale
Documentul juridic principal care reflectă starea pacientului este cardul medical (formularele nn 003 / y, 025 / y, 112 / y, etc.).

Recomandări metodice pentru exerciții practice pe chirurgie.
Familiarizarea studenților cu tehnica metodelor endoscopice și instrumentale de diagnosticare, determinarea planului de tratament și a prognosticului.

Aprobat de
Cerințe veterinare și sanitare unificate pentru mărfurile supuse controlului veterinar (supraveghere)

bord
Privind introducerea modificărilor cerințelor veterinare unificate (veterinare și sanitare) pentru mărfurile supuse veterinar.

Exam Întrebări pentru Neonatologie pentru studenții anului 5
Modul sanitar-epidemiologic al spitalului de maternitate (SanPiN 1 2630-10 "Cerințe sanitare și epidemiologice pentru organizațiile care implementează.

Comisia de decizie a Uniunii vamale
Introducerea amendamentelor la cerințele unificate veterinare (veterinare și sanitare) pentru bunurile supuse controlului veterinar.

Puteți plasa un link către site-ul nostru:

Articole similare

• Cu privire la organizarea de îngrijire nefrologică specializată pentru adulți