introducere
După cum am menționat deja, leziunile de bifurcare apar frecvent. Din motive hemodinamice zona bifurcatia a arterelor coronare sunt deosebit de predispuse la dezvoltarea aterosclerozei și metodele optime de tratare a leziunilor bifurcatie sunt încă supuse dezbaterii. Cu creșterea bazei de dovezi există o anumită convergență a opiniilor multor experți în ceea ce privește strategia generală de tratament, cu toate că în fiecare situație trebuie să ia în considerare factorii individuali ai pacientului și operatorul.
definiție
În mod clar, determinarea a ceea ce este o leziune bifurcație nu este o sarcină ușoară. Această definiție ar trebui să ia în considerare factori funcționali împreună cu anatomia simplă. Consecințele pierderii ramurii laterale (SB) pot varia foarte mult, în funcție de caracteristicile pacientului. European Bifurcatia Club dă următoarea definiție a leziunilor bifurcatie: leziuni bifurcatie coronariene - o îngustare a arterei coronare aproape și / sau cu capturarea gura unei ramuri laterale de mari dimensiuni.
Semnificativ este o ramură laterală pe care, în calitate de operator, nu ați vrea să o pierdeți, luând în considerare un caz clinic special. De regulă, vasele cu un diametru de 2 mm sau mai puțin sunt nepotrivite pentru stent, dar pot fi potrivite pentru angioplastie cu baloane pentru a îmbunătăți fluxul de sânge.
În ciuda faptului că aceste metode de stent au arătat rezultate angiografice bune, rezultatele pe termen lung nu au fost satisfăcătoare. Mai mult decât atât, unele tehnici, în special "coulomb" și sarutul-stenting, au fost asociate cu frecvente restenoze și evenimente ischemice. Datele de cercetare pentru acea perioadă (deși nu sunt randomizate) sugerează utilizarea unui singur stent (strategie individuală) comparativ cu tehnici mai sofisticate.
Clasificarea leziunilor de bifurcare
Bifurcația coronariană conține nave cu 3 diametre diferite.
Dmother = (Dnaughter 1 + Ddaughter 2) × 0,678
Astfel, ramura principală distală nu ar trebui considerată o extensie a ramurii proximale proximale. Zonele de bifurcare sunt în special susceptibile la dezvoltarea aterosclerozei, deoarece ele provoacă o încălcare a fluxului laminar. Într-un vas normal, în absența unei plăci sau a unui perete, fluxul sanguin este liniar și rapid. În zona de bifurcare, în special de-a lungul peretelui opus carinei, fluxul sanguin încetinește considerabil și chiar își poate schimba direcția în timpul sistolului. Fluxul sanguin lent este cauza principală a aterosclerozei. Acest lucru explică de asemenea faptul că carina însăși nu este afectată de ateroscleroză, iar restenoza repetă adesea modelul original al bolii.
Dintre numeroasele sisteme de clasificare a leziunilor de bifurcare, clasificarea Medin este cea mai utilizată, ceea ce are un avantaj datorită simplității sale. Cele trei cifre reprezintă prezența (1) sau absența (0) a bolii în ramura principală proximală, respectiv ramurile primare și laterale distale. Mai mult cont de clasificare complexă pentru detalii suplimentare importante, cum ar fi unghiul de divergență al ramurii laterale, lungimea leziunii sau prezența calcifiere, care ignoră clasificarea Medina.
Clasificarea metodelor de stent de bifurcare
După cum sa menționat deja, apariția stenturilor de eluție a medicamentului a stimulat apariția unor noi tehnici pentru tratarea leziunilor de bifurcare. Există mai multe clasificări ale metodelor de tratament, în special Clubul European de Bifurcări a propus clasificarea MADS. Acronimul reprezintă:
M (principalul) este un grup de metode care implică introducerea primului stent în ramura principală proximală.
A (peste) este un grup de metode care implică fixarea primului stent de la principala proximală la principala distală, traversând ramura laterală.
D (distal) este un grup de metode care implică introducerea unuia sau a doi stenturi pe 2 conductori fără a fi necesară trecerea celulei stentului.
S (partea) este un grup de metode care implică introducerea primului stent în ramura laterală, cu proeminență (sau fără ea) în ramura principală.
Cele mai multe metode pot fi folosite pentru a acorda prioritate stentării ramurii laterale în acele cazuri în care se consideră a fi cea mai importantă și prioritară. Fiecare tehnică de stent are propria versiune "inversă" (inversă), care diferă în definiția ramurilor laterale și principale distal.
Tehnica de stenting provizoriu
Pe baza datelor disponibile, Clubul European de Bifurcări recomandă ca stentul provizoriu să fie standardul de aur în tratamentul majorității leziunilor de bifurcare.
Tehnica este după cum urmează. Un stent este instalat și optimizat înainte de evaluarea preliminară a rezultatului, care este prezentat în detaliu în ilustrație (Figura 4).
1. Este important să se înceapă cu stentare stadializarea 2 dirijor la începutul procedurii Aceasta va ajuta la menținerea ramura laterală deschisă, schimba unghiul și vedea în mod clar locul de origine al sucursalei laterale (poate fi utilă în caz de ocluzie și nevoia de re-deschidere). De asemenea, crucial pentru succesul procedurii este alegerea diametrului stentului în funcție de diametrul vasului distal și utilizarea tehnicii de optimizare proximală a carinei.
Tehnica stentului provizoriu poate fi ușor transformată într-o strategie cu două stenturi, dacă apare o astfel de nevoie.
Introduceți conductorii în ambele ramuri, începând cu cele mai complexe.
Stencilați ramura principală. Poziționați cel puțin 6 mm în ramura proximală.
Utilizați tehnica de optimizare proximală pentru a poziționa stentul în ramura principală proximală.
Estimați rezultatul aplicării stentului și schelei parțiale a ramurii laterale.
Trageți conductorul din ramura principală și traversați stentul prin celula cea mai distală (cea mai apropiată de carina) în ramura laterală.
Scoateți conductorul presat, plasați-l peste stentul umflat și împingeți-l în ramura principală distală, cu o bucla mică. Aveți grijă să nu introduceți conductorul prea adânc în vas.
Efectuați o lovitură a cilindrilor (fiecare la dimensiunea navei) pentru a obține un rezultat preliminar.
Estimați rezultatul. Dacă pacientul este stabil și nu există flux sanguin în ramura laterală, nu trebuie să mai faceți nimic. Dacă rezultatul este nesatisfăcător, se poate efectua stentul T sau se pot utiliza tehnici de crasă sau crasă inversă.
Ramura laterală poate fi prevalidată înainte de stentarea ramurii principale, ceea ce va facilita, în viitor, traversarea celulelor stentului. Pe de altă parte, predilarea crește riscul de disecție în partea proximală a ramurii laterale. Acest lucru creează o schemă parțială rău în ramura laterală în stadiul de sărutare a cilindrilor.
Dacă ramura laterală este mică în diametru sau puternic calcificată, atunci poate fi necesară o pre-diluare cu un balon mic. Datele disponibile nu recomandă săruta predilarea balonului pentru ambele ramuri.
2. Stentul din ramura principală se umflă până la diametrul ramurii principale distal. Depășirea excesivă a diametrului ramurii principale proximale poate provoca o deplasare a carinei, care va interfera cu intrarea în ramura laterală.
3. Dacă conductorul este în mod accidental tras înapoi prea mult și apoziția stentului cauzează întrebări, traversați stentul în ramura principală distal, folosind un conductor curbat. Dacă nu puteți intra astfel în ramura laterală, introduceți un balon foarte mic pe conductorul presat pentru a deschide din nou gura ramurii laterale. Alternativ, postdilatarea balonului supra-umflat la nivelul carinei din ramura principală poate fi utilizată pentru a mări deschiderea diafragmei.
7. Balonarea simultană trebuie efectuată la dimensiunea navei principale, umflând cilindrii la presiunea nominală. Răsuflarea consecventă a cilindrilor în fiecare ramură înainte de ucidere poate limita alunecarea cilindrilor!
Așa cum se arată în figura 5, în cazul în care, după desfășurarea stentului în ramura principală, ramura laterală prinse și (în ciuda deschiderii celulelor) fluxul sanguin încă slab sau absent, stentul din ramura laterală poate fi plasată cu o proeminență minimă a celulelor din ramura principală (în mod ideal - 1 celulă ramură principală) cu TAP-stenting (T și tehnica de proeminență, T-stenting cu o proeminență mică).
Aceeași tehnică poate fi utilizată în cazul în care gura ramura laterală nu este bine acoperit stent ramura principală a deschiderii proximale a celulei sau din alte motive, cum ar fi disectia după balon-saruta lovitură în etapa finală. În această formă de stenting TAP, un balon mic umflat poate fi poziționat în ramura principală la nivelul carinii de bifurcare. După aceea, stentul din ramura laterală poate fi întins până când fața sa apropiată se află la nivelul balonului suflat. Acest lucru este crucial pentru rezultatul final.
Imaginea de mai jos prezintă tehnica stentului TAP:
A. Bifurcația adevărată a plicului ramurii și a ramurii marginii obtuze
B. Stent în ramura principală (Resolute 3 × 15 mm; Medtronic), urmată de o îngustare a plicului arterei.
B. Deschiderea celulei în ramura laterală cu ajutorul balonării cilindrului cu un rezultat suboptimal.
G. REZUMAT stentului (Resolute 3 x 15 mm) în ramura laterală cu balonul dezumflat este inițial situat la bifurcatia carina în ramura principală pentru o precizie mai bună.
D. Dilatarea cu ajutorul balastului de butelii
E. Rezultatul final.
Complicații, sfaturi și sfaturi
Posibile complicații ale stenturilor bifurcare de multe ori sunt aceleași ca și în cazul altor proceduri interventionala - disecție cauzate predilation, cilindru pererazdutiem sau postdilatatsiey agresiv. Deși există și probleme care sunt caracteristice numai intervențiilor de bifurcație. Cele mai frecvente complicații și soluții sunt prezentate în tabel.
Tehnologie cu sârmă inversă / tehnică de sârmă inversă
Axxess stent (producător - Biosenzore International, Singapore) - un stent nitinol auto-expansiune cu un strat de Biolimus A9 ™. În studiul DIVERGE (302 de pacienți), după o perioadă de urmărire de trei ani, rata MACE a fost de 16,1%. În același timp, studiul Cobra unde Axxess stent a fost comparat cu doua Stenturi BioMatrix DES (tehnica kulott) după 9 luni de octombrie stent nu a atins încă obiectivul primar (procentul de celule pe segmentul bifurcatie neacoperită).
Tryton Side Branch Stent (Tryton Medical, SUA) - are un sistem unic de trei zone, dar rezultatele studiului Tryton IDE sunt dezamăgitoare - Stent nu a atins punctul final în ceea ce privește non-inferioritate ( «nu mai rău").
În ciuda acestui fapt, la pacienții selectați în mod corespunzător, stenturile de bifurcare pot fi eficiente.
Tehnicile de stenting a bifurcării s-au dezvoltat foarte rapid în ultimele două decenii și se bazează acum pe o bază de dovezi suficient de puternică. Fără îndoială, acest domeniu interesant va fi dezvoltat în viitor.