Agenții de alchilare (ciclofosfamida melfalanică, nitrosourile, derivații clorambucilului) sunt eficienți la aproximativ 30% dintre pacienți, adesea nu există rezistență încrucișată. În același timp, tratamentul agresiv cu citostatice. în special agenți de alchilare. pot reduce stocul de celule stem și pot preveni recoltarea acestora pentru autotransplant.
I. Chimioterapia standard. Tratamentul este continuat până când efectul maxim este atins, apoi se efectuează încă 2 cursuri. Terapia mai lungă nu crește durata fazei platou (stabilizarea nivelului de paraproteină):
- MP (cursurile sunt ținute la fiecare 4-6 săptămâni): melphalan. 10 mg / m2 / zi în interior de la 1 la 4 zile; prednison. 60 mg / m2 / zi în interiorul zilei de la prima la a 4-a zi.
- VAD (cursurile sunt efectuate la fiecare 4 săptămâni): vincristină. 0,4 mg / zi iv prin perfuzie continuă de la 1 la 4 zile; doxorubicină. 9 mg / m2 / zi iv prin perfuzie continuă de la 1 la 4 zile; dexametazona. 40 mg pe zi, de la 1 la 4, de la a 9-a până la a 13-a și de la a 17-a până la a 21-a zi.
- Dexametazona sub formă de monoterapie (efectuată la fiecare 2 săptămâni): 40 mg / zi înăuntru timp de 4 zile într-o săptămână.
- Thalidomida (poate fi combinată cu dexametazonă): doza inițială este de 100 mg / zi în față, cu o creștere de 400 mg pe zi pe timp de noapte, cu o bună tolerabilitate. Cu recadere, talidomida. inhibitor al angiogenezei, permite obținerea unei remisiuni pe termen lung la o treime dintre pacienți. În combinație cu dexametazona, rata de remisiune crește până la 70% (din care 15% sunt complete). Chiar și odată cu evoluția bolii după autotransplantul de celule stem, monoterapia cu talidomidă este eficientă în 30% din cazuri. Deoarece medicamentul este teratogen, neurotoxic (somnolență, neuropatie) și crește riscul de tromboză, este necesară prudență.
II. Alte regimuri de chimioterapie:
- M-2 (cursurile sunt ținute la fiecare 5-6 săptămâni): melfalan. 0,25 mg / kg / zi pe cale orală de la 1 la 4 zile; prednison. 1 mg / kg / zi în interior de la 1 la 7 zile; vincristină. 0,03 mg / kg IV în prima zi; carmustină. 1 mg / kg IV în prima zi; ciclofosfamidă. 10 mg / kg IV în prima zi.
- VBA P (cursurile sunt efectuate la fiecare 3 săptămâni): vincristină. 1 mg IV în prima zi; carmustină. 30 mg / m2 IV în prima zi; doxorubicină. 30 mg / m2 IV în prima zi; prednison. 100 mg pe zi pe cale orală de la 1 la 4 zile.
- UE (cursurile sunt efectuate la fiecare 4 săptămâni): etoposid. 100 mg / m2 / zi IV în ziua 1-a 3-a; ciclofosfamidă. 1000 mg / m2 IV în prima zi.
- DVD (cursurile sunt efectuate la fiecare 4 săptămâni): doxorubicină lipozomală. 30-40 mg / m2v / în prima zi; vincristină. 2 mg IV în prima zi; dexametazona. 40 mg / zi pe cale orală de la 1 la 4 zile.
- BLT-D (doza zilnică): claritromicină. 500 mg pe cale orală de 2 ori pe zi; talidomida. 100-200 mg pe cale orală pe timp de noapte; dexametazona. 40 mg oral o dată pe săptămână.
III. Rezultatele chimioterapiei standard:
- Monoterapia cu un agent de alchilare este la fel de eficientă în timpul utilizării în curs (la fiecare 4-6 săptămâni) și a dozei zilnice în doze mici. Rata de remitere este de aproximativ 30%. Adăugarea prednisonului (de exemplu, regimul MP) crește rata de remisiune la 50-60%.
- VAD provoacă o remitere oarecum mai des decât MP. și acestea sunt realizate mai repede. Durata remisiunii cu VAD este de aproximativ 15-18 luni și diferă puțin de celelalte scheme din prima linie.
- Rezultatele monoterapiei cu glicocorticoizi (dexametazonă) aproape că nu diferă de terapia VAD și MP. Alte regimuri de chimioterapie nu au avantaje față de MP. Aceste scheme rareori produc remisii complete pe termen lung.
- Combinația de talidomidă cu dexametazonă determină remisie în 70% din cazuri, din care 15% este completă.
IV. Durata terapiei. Tratamentul este continuat până la atingerea fazei platou (stabilizarea nivelului de paraproteină timp de câteva luni). Continuarea continuă a chimioterapiei nu crește supraviețuirea, dar crește riscul de apariție a tumorilor secundare, în special a leucemiei acute.
V. Remiterea sau stabilizarea. După realizarea remisiunii sau stabilizării după chimioterapie, se efectuează terapie de susținere sau chimioterapie cu doze mari cu autotransplantul de celule stem. Este perfect permisă și oprirea tratamentului, lăsând pacientul sub observație.
Terapia de sprijin rămâne o chestiune de controversă. Unii cercetători au raportat că monoterapia cu prednison. 50 mg pe cale orală în fiecare zi sau interferonul alfa prelungește remisia după chimioterapia standard dacă remisia este aproape completă și, de asemenea, cu mielom IgA și mielom Bence-Jones. Chiar și cu VAD minim, terapia de întreținere cu prednison, 50 mg pe cale orală zilnic, prelungește în mod semnificativ supraviețuirea globală și fără boală fără efecte secundare semnificative. Deși adăugarea de interferon alfa la prednison prelungește remisia, nu se poate obține o creștere semnificativă a supraviețuirii. Rezultatele monoterapiei cu interferon alfa sunt inconsecvente. Eficacitatea terapiei de întreținere cu talidomidă sau bortezomib nu a fost studiată în mod adecvat.
Chimioterapia cu doze mari se efectuează în asociere cu iradierea întregului corp și independent. Iradierea întregului corp mărește numărul de complicații și letalitate și, de regulă, nu este utilizată, dacă radioterapia anterioară a fost deja efectuată. În majoritatea centrelor, chimioterapia cu doze mari pentru mielom este efectuată cu administrarea iv a agenților de alchilare, de obicei, melphalan. Aceste scheme deseori produc remisie, inclusiv remisiunea completă. Contraindicațiile la chimioterapia cu doze mari sunt insuficiența cardiacă, pulmonară, hepatică și renală.
chimioterapie în doze mari, cu celule autologe stem din sângele periferic într-o serie de studii a fost însoțită de o frecvență mai mare de remisie completă și creșterea generală și supraviețuirea fără boală, comparativ cu chimioterapia standard, in special la pacientii mai tineri de 60 de ani. În alte studii, în ciuda incidenței ridicate a remisiilor complete, supraviețuirea globală nu a fost îmbunătățită. Celulele stem din sânge sunt recoltate atunci când efectul maxim al chimioterapiei standard este atins. Datorită îmbunătățirii terapiei simptomatice, letalitatea în timpul autotransplantului nu depășește de obicei 1-2%, dar în acest caz nu se obține tratament.
Un studiu în Franța a arătat că autotransplantul dublu oferă rezultate mai bune decât de obicei. Dar, deoarece intensitatea chimioterapiei în acest studiu a fost mai mică decât de obicei, avantajele transplantului dublu par controversate.
Allograftarea celulelor stem, din păcate, dă o letalitate ridicată (până la 40%). Prin urmare, este utilizat în principal în studiile clinice la pacienții tineri cu donator compatibil cu HLA. Transfuzia leucocitelor donatoare dă o ușoară scădere a nivelului de paraproteină, dar este însoțită de o reacție gravă "grefă contra gazdă". Unele centre încearcă să efectueze astfel de pacienți cu dublă transplant (transplant alotransplant după autotransplant). Această abordare oferă o frecvență ridicată de remisiuni complete, dar prognosticul pe termen lung la acești pacienți nu este încă cunoscut.
Autotransplantul de măduvă osoasă. Deoarece suspensia medulară conține un număr mare de celule tumorale, este supusă purificării preliminare. Cu toate acestea, îndepărtarea celulelor tumorale nu afectează supraviețuirea. Motivul pare să se găsească într-un număr semnificativ de celule tumorale care rămân în organism chiar și după chimioterapia cu doze mari.
VI.Prepararea bolii pe fundalul tratamentului. Aplicați schema ESHAP (Anexa G-3), o combinație de VAD și ciclofosfamidă. talidomida. bortezomib și anhidrida arsenică. Monoterapia cu bortezomib permite obținerea remisiei la 35% dintre pacienți, iar 5% - completă. Adăugarea de bortezomib sau de anhidridă de arsen în doze mici de melfalan sau antracicline face posibilă obținerea remisiunii chiar și cu rezistență la aceste medicamente. Combinația de bortezomib cu talidomidă îmbunătățește, de asemenea, rezultatele tratamentului. Acest lucru trebuie avut în vedere la alegerea tacticii de tratament la pacienții cu recădere după chimioterapie.