Atunci când după un istoric detaliat, o examinare obiectivă repetată și pe baza testelor de laborator inițiale nu este posibilă determinarea cu certitudine a cauzei durerii abdominale, nu este mai puțin frecventă. În acest caz, medicul trebuie să-și amintească mereu următoarele principii:
- Laparotomia diagnostică agravează starea pacienților numai cu foarte puține boli;
- nu poți niciodată diagnostica dacă nu te gândești la asta;
- cele mai frecvente sunt bolile cele mai frecvente.
Există foarte puține boli în care laparotomia poate duce la o agravare a pacienților
În cazul în care pacienții cu dureri abdominale în diagnosticul final este în dubiu, și peritonită simptome, necroza a organului intern, sângerare vnutribryush-picior persistă sau crește, atunci cel mai sigur tactica (cu puține excepții) este de a efectua diagnostic LAPAR-Tomii și inspectarea cavității abdominale. Mai mult, prin metodele de diagnostic necesare este necesar să se excludă pe cât posibil bolile în care anestezia generală și laparotomia nu sunt prezentate și pot agrava starea pacienților. Pentru bolile in care este posibil tabloul clinic al abdomenului acut includ pneumonia, toatsidoz ke diabetică, hepatită acută, embolism pulmonar și insuficiență cardiacă severă.
Pentru a face un diagnostic, trebuie să te gândești la asta
Acest principiu pare evident, dar în practica clinică este deseori neglijat. Deasupra posibile afectiuni care pot prezenta cu durere în cadranul din dreapta jos al abdomenului au fost enumerate, similar cu durerea de apendicita acuta, iar în unele cazuri aceste boli este prezentat interventie chirurgicala, iar unele nu. Am considerat mai sus, principalele boli care pot manifesta dureri difuze în abdomen, și multe dintre aceste boli sunt organisme frapante situate în afara cavității peritoneale. Adesea, dacă medicul își amintește de aceste boli, această informație îi ajută să determine direcția unei căutări diagnostice ulterioare, când cauza durerii abdominale după examinarea inițială rămâne neclară.
Cele mai frecvente sunt bolile cele mai frecvente
Uneori englezii folosesc o zicală: "Când auziți sunetul de copite, nu vă așteptați să vedeți o zebră". De fapt, chiar și în cazurile în care diagnosticul rămâne incert, adevărata cauză a abdomenului acut încă este mai frecvent, dar nu sunt rare sau boală puțin cunoscută. Deși medicii au puțină experiență, încercând să-și amintească mai ales despre tulburările metabolice puțin cunoscute, mai des cauza tabloul clinic al abdomenului acut sunt boli mai frecvente ale organelor urogenitale, respirator și cardiovascular. Acest lucru este adevărat, chiar dacă cauza durerii abdominale este în afara cavității abdominale.
Aproape fiecare pacient a cărui acută dureri abdominale menținute sau îmbunătățite, și cauza acestora rămâne neclară, chirurgul trebuie să fie posibilă eliminarea bolii, în care laparotomie poate duce la deteriorarea, ia în considerare bolile rare cu tablou clinic similar si apoi efectua o laparotomie diagnostică, în speranța de a găsi o boală comună cu manifestări atipice.
vizionarea
Trebuie întotdeauna amintit faptul că scopul principal al chirurgului este de a împiedica dezvoltarea peritonitei difuze și a șocului. De regulă, în cazul în care tabloul clinic al abdomenului acut pronunțat și progresivă, și riscul operațional nu este prea mare, pentru a face un diagnostic și de a efectua un tratament radical prezentat laparotomie. Cu o imagine clinică eronată, absența agravării stării pacientului este uneori mai sigură decât intervenția chirurgicală, dar observarea dinamică. Atunci când decideți o operație, chirurgul trebuie să cântărească toate argumentele pro și contra. Indicatiile pentru laparotomia diagnostica trebuie sa fie mai stricte la pacientii cu boli respiratorii, sistemul cardiovascular, tulburari metabolice, care cresc riscul operational.
Dinamica observării unui pacient cu o imagine clinică a unui abdomen acut implică examinări repetate ale pacientului de către același medic la intervale scurte de timp. Această tactică vă permite să evitați erorile de diagnosticare. După prima examinare, nu este o rușine să se îndoiască de diagnostic, dar dacă cauza durerii rămâne neclară, nu vă puteți baza pe rezultatele unei singure examinări.
Cu o imagine clinică suficient de stabilă sau încet progresivă a bolii, observațiile privind modificările frecvenței cardiace și ale temperaturii sunt foarte informative. Potrivit indicațiilor, este necesară repetarea studiilor de laborator și radiologice, dar rolul principal este atribuit rezultatelor examinării obiective. Observarea trebuie continuată până când se face un diagnostic final, se ia o decizie privind laparotomia diagnostică sau riscul de hemoragie continuă sau reducerea dezvoltării peritonitei.
Chirurgul este responsabil pentru pacient și starea lui. Nici un alt doctor nu are dreptul să decidă dacă este necesară sau nu o intervenție chirurgicală.
laparoscopie
Laparoscopia diagnostică pentru unii pacienți se efectuează în timpul examinării primare. Capacitățile de diagnosticare ale laparoscopiei sunt uneori trecute cu vederea, deși este foarte important să se detecteze sau să se elimine afecțiunile majorității organelor din cavitatea abdominală și pelvisul mic. În timpul laparoscopiei, este dificil să se vizualizeze doar organele spațiului retroperitoneal, dar puteți identifica semnele indirecte ale înfrângerii lor. În unele cazuri, de exemplu, cu apendicită acută, laparoscopia permite nu numai diagnosticarea, ci și realizarea unui beneficiu operațional adecvat.
Diagnostic laparotomie
Dacă nu puteți exclude o boală care poate duce la apariția peritonitei sau sângerării intraabdominale, este indicată o laparotomie de diagnostic. În acest caz, înainte de operație, corectarea anemiei, acidoza, insuficiența renală, hipertermia se efectuează, se completează volumul sângelui circulant. În primul rând, este necesar să scoateți pacientul de la șoc, în special copiii și pacienții cu peritonită neglijată.
După deschiderea cavității abdominale, trebuie să examinați cu atenție peritoneul pentru a descoperi umflarea și hiperemia. Dacă există lichid, determinați cantitatea și caracterul acestuia. Este un lichid limpede și seros, tulbure sau purulent? Acest lichid conține un amestec de sânge (lichid hemoragic) sau este un sânge puțin modificat?
Fluid seros transparent
Dacă lichidul din cavitatea abdominală este transparent, seroasă, în primul rând, inspectați apendicele. Apoi, trebuie să efectuați o revizuire a intestinului subțire pentru a exclude diverticulul Meckelian, ganglionii limfatici ai mezenterului, semne de enteritis sau obstrucție intestinală. După aceasta, organele genitale sunt palpate și examinează peritoneul pelvian. Pentru a exclude salpingita, apoplexia și torsiunea chisturilor ovariene în plăgile chirurgicale, ovarele și trompele uterine sunt excretate. Pentru a căuta o tumoare sau diverticulită, examinați colonul sigmoid, apoi metodic celelalte părți ale intestinului gros. Când palparea vezicii urinare determină gradul de umplere și prezența pietrelor. Este necesară examinarea și palparea pancreasului: se poate detecta umflarea, țesutul cicatricial și hemoragiile de pe suprafața acestuia. Mai mult, tumoarea sau ulcerul stomacului și duodenului sunt excluse. De regulă, un lichid de testare este luat din cavitatea abdominală superioară. În timpul laparotomiei de diagnostic, ar trebui să se excludă următoarele afecțiuni:
- apendicită acută
- inflamația diverticulului meckelian
- enteritei regionale
- perforarea intestinală
- intestin necroza
- obstrucție intestinală
- Salpingita, boli inflamatorii ale organelor pelvine
- sarcina ectopică
- torsiune a chisturilor ovariene
- apoplexia ovarului
- colecistită acută
- pancreatită acută
- Ulcerul perforat sau umflarea stomacului sau a duodenului
- diverticulită acută
Turbid sau purulent fluid
În cazul în care lichidul din cavitatea abdominală sau purulente pare astfel, aceasta înseamnă că există peritonită, iar tu trebuie să-l găsească. Acest lichid este luat pentru a efectua o frotiu, pete Gram și inoculare bacteriană. Apariția acestui lichid poate fi înșelătoare. Un fluid tulbure sau opac care conține fibrină poate fi în mod obișnuit format din perforații intestinale sau din alte cauze de contaminare bacteriană a cavității abdominale. Gnoepodobnaya lichid, pe de altă parte, pot conține bacterii și reprezintă răspunsul redundant celula stimul steril sau aproape steril peritoneu, cum ar fi, de exemplu, în ulcerul duodenal perforat.
În primul rând, ei examinează apendicele. Dacă nu se modifică, atunci revizia ulterioară a intestinului subțire de la valva ileocecală la tranziția duodenojuncțională. În acest caz, este necesar să se excludă inflamația diverticulului Meckel, perforarea intestinului, a tumorii sau a enteritei. Omentum mare este îndepărtat la rană pentru a exclude necroza acestuia. Apoi, o revizuire a intestinului gros este efectuată pentru a exclude diverticulita, cancerul, obstrucția intestinală, perforarea sau necroza peretelui intestinal. Palparea organelor genitale este efectuată pentru a exclude salpingita, o tumoare festering sau o torsiune a chistului. La examinarea vezicii biliare se determină prezența pietrelor, gradul de tensiune și umflarea peretelui. Pancreasul este palpat pentru a-și dezvălui edemul. Inspectați becul duodenului și pilorului pentru a exclude perforarea.
Dacă cauza peritonitei nu a fost stabilită, atunci duodenul este examinat (după ce a fost mobilizat de-a lungul lui Kocher), pereții anteriori și posteriori ai stomacului. Pentru aceasta, uneori este necesară extinderea în sus a inciziei rotative. Dacă nu detectează cauzele peritonită, exudatul peritoneal opera Gram colorare care pot identifica posibile peritonita inițiale (pneumococ, streptococ, E. coli. Tuberculoza). Dacă se găsește în cavitatea abdominală laparotomie un exudat tulbure, trebuie să se stabilească întotdeauna cauza peritonitei.
Lichid hemoragic sau sângeros
Dacă exudatul peritoneal este hemoragic sau conține un amestec semnificativ de sânge, este întotdeauna necesar să se identifice cauza. Exudatul hemoragic poate fi cauzat de:
- intestin necroza
- perforarea intestinală
- sarcina ectopică
- apoplexia ovarului
- infarctul organelor parenchimale
- necroza pancreatică hemoragică
- traumatisme abdominale abundente sau penetrante cu afectarea organelor interne
Sângele pur în cavitatea abdominală apare atunci când:
- ruptura splinei
- sarcina ectopică perturbată
- ruptura ficatului
- ruptura anevrismului aortei sau arterelor mezenterice
- ruptura rinichiului
- ruptura unei tumori
- penetrarea traumelor abdominale cu afectarea organelor interne
În timpul laparotomiei de diagnosticare, se determină și se elimină sursa sângerării. Operația nu trebuie terminată înainte de a nu fi terminată.