În țările în care există dificultăți economice în tratamentul, izoniazida, streptomicina, sărurile PAS în ordinea eficacității lor sunt tratamentele standard pentru tuberculoza. Ordinea de eficacitate a fost stabilită prin diverse studii de control clinic, în special cu British Medical Research Council [15, 44] și pe baza experienței clinice generale. Tioacetazona valoare * (tiatsetazona) ca substitut pentru studiile de control PAS găsite în Africa și India [20, 74], cu toate că această schimbare nu poate fi recomandată pentru țările în care utilizarea PAS economic posibil [81].
La scurt timp după introducerea chimioterapiei, s-a dovedit că tuberculoza mycobacterium a dobândit repede rezistență la medicamente anti-tuberculoză. S-a constatat că este posibil să se reducă în mod semnificativ, dacă nu elimină, dezvoltarea micobacteriilor rezistente, folosind doze adecvate și combinații de medicamente [13, 15, 30, 44]. Din păcate, chiar și înainte de înființarea cea mai bună combinație de produse și utilizarea pe scară largă de Mycobacterium tuberculosis la mulți pacienți devin rezistente la medicamente, iar acești pacienți au fost infectați prin stabilă lor de alte micobacterii. Determinarea rezistenței la medicament necesită 6-8 săptămâni. Deși unele dintre combinațiile duble sunt foarte eficiente în prevenirea dezvoltării rezistenței dobândite, este acum o practică standard de a începe tratamentul pacienților nou diagnosticați cu toate cele trei medicamente. Dacă pacientul are o rezistență primară la una dintre cele trei medicamente, celelalte două sunt încă o combinație eficientă pentru a preveni rezistența la al doilea sau al treilea medicament.
Combinații standard de medicamente pentru pacienții nou diagnosticați.
pacienții spitalizați cu vârsta mai mică de 40 de ani streptomicină prescris, 1 g într-o singură injecție pe zi, plus 100 mg izoniazidă oral de 2 ori pe zi, plus Pask 5 g pe zi, de 3 ori pe zi. Aceasta este cea mai puternică combinație de medicamente. Cu rezistența primară a micobacteriilor la streptomicină sau izoniazid, această doză de PASK este suficientă pentru a împiedica dezvoltarea rezistenței la alte medicamente. nu ar trebui să fie o singură doză Pask mai mică de 5 Într-una au arătat studiile de control precoce, care atunci cand este administrata PAS doza zilnica in patru etape, o doză zilnică de 5 sau 10 g substanțial mai puțin eficace decât 20 g pentru prevenirea dezvoltării rezistenței la streptomicină [15]. În același timp, 5 g de sare de sodiu PASK de 2 ori pe zi au fost la fel de eficiente ca și doza de 4 ori pe zi pentru a împiedica dezvoltarea rezistenței la izoniazid [44]. Poate că, deși nu se dovedește că rezultatele pot fi, de asemenea, bune, dacă PASK este administrat de 5 g de două ori în loc de trei pe zi. Într-adevăr, într-un studiu in rezultatele bacteriologice Madras după 6 luni au fost similare în grupul tratat cu 6 g de PAS cu 200 mg isoniazida într-o singură etapă, în dimineața și în grupul tratat cu 5 g de PAS și izoniazidei 100 mg de două ori pe zi [74]. Există o mulțime de date, unele indirecte [180], sugerează că toate cele trei medicamente poate fi administrat dintr-o dată pe zi, o doză unică de 10 g PAS în combinație cu mg izoniazidă 200 și 1 g de streptomicină.
Pacienții bolnavi de vârstă peste 40 de ani. Peste 40 de ani, tulburările vestibulare de la streptomicină sunt foarte posibile. Un studiu de control a arătat că o reducere a dozei de până la 0,75 g pe zi duce la scăderea frecvenței acestora fără scăderea eficacității [35]. Ca ieșire de mai mulți ani, atribuim streptomicină de 1 g de 3 ori pe săptămână cu aport zilnic de izoniazid și PASC. Teoretic, dacă rezistența primară pacientului la PAS, doza de streptomicină la metoda de aplicare intermitentă poate fi insuficientă pentru a preveni rezistenta la izoniazida, dar, în practică, nu am avut eșecuri în multe sute de cazuri. Prin urmare, riscul, dacă nu este numai teoretic, ar trebui să fie foarte mic. Avantajele sunt o reducere a numărului de injecții și, prin urmare, această combinație este mai justificată cu o utilizare ulterioară cu o mai mare ușurință pentru ambulatori.
Pacienții bolnavi de pacienți ale căror micobacterii sunt cunoscute a fi complet sensibile la medicamente standard. Atunci când rezultatele primei sensibilitate cunoscută și Mycobacterium pe deplin sensibile la toate medicamentele, la pacienții cu boală severă continuă rațional pentru a oferi zilnic streptomicină, izoniazidă și anularea PAS mai puțin puternic de droguri. Dar, în cazul în care pacientul este în vârstă, iar la început el a fost tratat cu streptomicină, de 3 ori pe săptămână, PAS și izoniazida ar trebui să continue să dea, ca utilizarea intermitentă a streptomicină poate să nu fie suficientă în toate cazurile, pentru a preveni dezvoltarea rezistenței la izoniazidă.
Pacienții care au fost externați după spitalizare. În momentul eliberării după spitalizare, este de obicei cunoscut faptul că micobacteriile sunt sensibile la medicamente standard. Dacă nu puteți obține cultura pentru a determina sensibilitatea micobacteriilor și mucus rămâne abatsillyarnoy, se poate presupune că există un mare pericol, chiar dacă au avut mycobacteriei pervichnoustoychivy la unul dintre medicamente. Prin urmare, este convenabil să continuăm tratamentul cu o combinație de numai două medicamente. Dacă pacientul primește în mod obișnuit medicamente, acestea sunt administrate convenabil pentru administrare orală: 10 g sare de sodiu PASK și 200 mg izoniazid în una sau două doze pe zi. Se recomandă administrarea medicamentelor într-un singur amestec, adesea utilizând tablete sau granule [27]. Dacă pacientul este mai puțin fiabile, putere utilă - aloca 1 g de streptomicină și 14 mg / kg de izoniazidă (sau 900-1000 mg pentru un adult), împreună cu piridoxina - 10 mg pentru a preveni toxicitatea izoniazida a tuturor celor trei medicamente în același timp, sub controlul de două ori pe săptămână. Sa demonstrat [73] că această combinație este cel puțin la fel de eficientă ca și combinația dintre izoniazid și PASC în doze administrate în mod obișnuit.
Tratamentul pacientului nou diagnosticat. De obicei, este vorba de pacienți mai puțin severi, care sunt tratați mai întâi acasă. Dacă, din anumite motive, trebuie să tratați un pacient cu un proces dificil la domiciliu, chimioterapia trebuie aplicată conform regulilor de mai sus. Dacă starea pacientului nu este foarte severă și flegma este abacilă, acesta nu prezintă riscul de a începe tratamentul cu streptomicină 1 g de 3 ori pe săptămână simultan cu PASC și izoniazid. Dacă culturile dau rezultate negative până la sfârșitul celor 3 luni, tratamentul continuă cu PASC și izoniazid zilnic sau cu streptomicină, izoniazid și piridoxină de două ori pe săptămână.
Modificări ale chimioterapiei standard. Mulți clinicieni depășesc doza zilnică de izoniazid 200 mg, indicată mai sus. literatura extensivă arată că diferențele individuale mari observate în rata de metabolizare a izoniazida și diferențele corespunzătoare în momentul când izoniazida pot fi determinate teoretic concentrație inhibitoare în sânge (vezi. Review Scottish Thoracic Society [59]). Există date că oamenii pot fi împărțiți în mare parte în inactivatori isoniazidici lenți și rapizi. La un moment dat se presupunea că doza individuală de izoniazid ar trebui să fie în concordanță cu rata de dispariție din sânge. De fapt, acum există o serie de studii clinice controlate [59], care nu a reușit să dovedească peste graniță și avantajul nesemnificativ statistic de doze mari de izoniazida, utilizate în combinație cu un alt medicament, chiar dacă doza mai mare dă cele mai bune rezultate atunci când se utilizează numai izoniazida [19, 24]. Chiar dacă se administrează în monoterapie, o doză mai mare de 9,6 mg / kg nu are un efect suplimentar [72]. Acesta poate fi justificată prin numirea unor doze mari în primele stadii ale tratamentului foarte grav bolnav din cauza posibilelor avantaje ale frontierei, dar nu există nici un motiv pentru utilizarea de zi cu zi, de regulă, doze mai mari de 200 mg. Cu toate acestea, în cazul în care streptomicină și izoniazida aplicat de două ori pe săptămână, în loc de fiecare zi, este posibil ca o doză mare de izoniazida, recomandat de mai sus, este important să se asigure un rezultat de succes într-un procent mare de pacienți. O doză minimă de 300 mg este, de asemenea, necesară atunci când se utilizează tioacetazonă.
La un moment dat, combinația de streptomicină de două ori pe săptămână cu administrarea zilnică de izoniazid a fost utilizată pe scară largă. Această combinație a condus la dezvoltarea de tulpini de Mycobacterium tuberculosis rezistente la izoniazid în aproximativ 13% din cazuri. Acest lucru nu trebuie făcut niciodată. Având în vedere toxicitatea aparentă a unui medicament specific, clinicianul trebuie să fie sigur că pacientul va primi o combinație adecvată de înlocuire care să asigure că condițiile nu dezvoltă rezistență la medicament. Studiul privind chimioterapia standard a Uniunii Internaționale împotriva Tuberculozei [33] a arătat o scădere semnificativă a eficacității rezultatelor în timpul întreruperilor sau modificărilor în tratament.
Dovezi privind eficacitatea chimioterapiei standard. Cele mai bune dovezi ale eficacității comparative a diferitelor combinații ale celor două medicamente standard sunt datele din studiile timpurii ale British Medical Research Council [43, 44]. Aceste studii au arătat că cea mai puternică combinatie a fost utilizarea de zi cu zi izoniazida streptomicină, care a fost mai bun decât aportul zilnic de PAS cu PAS streptomicină și izoniazida de zi cu zi, cu toate că acest avantaj nu este în toate cazurile a fost semnificativă statistic. Combinația de streptomicină intermitentă cu izoniazida zilnică a fost mai slabă decât restul. Rezultatele după 3-6 luni de utilizare zilnică a PAS și izoniazida în aceste studii timpurii, British Medical Research Council din Anglia au fost mult mai bune decât rezultatele studiilor ulterioare în Africa și India, în cazul în care tratamentul și monitorizarea a continuat pe tot parcursul anului, iar boala a fost mai severă, în medie, .
Termeni de abracilare a sputei. Intr-un studiu efectuat pe 452 de pacienți internați tratați timp de 10 de ani, aproximativ 50% din culturile au început să dea constant rezultate negative, într-o lună, 80% la 3 luni, 98% la 6 luni, abacillation a fost realizată la toți pacienții după 10 luni [13]. La alți pacienți, rezultatele pozitive ale culturilor au fost uneori de până la un an. Într-un număr de cazuri cu studii comune bacteriologici [16] rezultate pozitive în anumite culturi, uneori micobacterii rezistente la medicamente, întâlnite în al doilea an și mai târziu (în timpul sau după chimioterapie), dar, de obicei, nu exacerbare a însemnat. Din experiența noastră, acest lucru nu a fost cazul, poate pentru că am avut tratament intensiv timpuriu și studii bacteriologice târzii mai puțin intensive. Viteza abacillation este, desigur, depinde de severitatea bolii inițiale, este mai târziu la pacienții cu Mycobacterium tuberculosis avansat și mai multe cavități.
Durata chimioterapiei și legătura acesteia cu exacerbările. Acum câțiva ani [12], am comparat izolarea Mycobacterium tuberculosis din secțiuni pulmonare extirpate după diferite perioade de chimioterapie, cu o frecvență de exacerbare după diferite perioade de chimioterapie, în funcție de diferite studii in Edinburgh. Am găsit un paralelism între evoluția micobacteriilor și frecvența recăderilor, alocarea de frecvență a depășit ușor frecvența exacerbărilor. Ambii indicatori au scăzut rapid după un an de chimioterapie. Frecvența exacerbărilor și eliberării micobacteriilor 2 și, respectiv, 1% la pacienții care au fost chimioterapeutici de la 12 la 18 luni; ambii indicatori au scăzut la zero la cei care au utilizat chimioterapia pentru mai mult de 18 luni. Cu toate acestea, numărul de pulmonare rezecat după mai mult de 18 luni de chimioterapie nu a fost suficient, dar aproximativ 260 de pacienti, multe dintre ele cu boala avansata, chimioterapie folosite fara recidiva mai mult de 18 luni. Nota [30] a raportat la 771 bacili, tratament în spitale din Edinburgh, timp de 6 ani, 1955-1960, la începutul sensibilității micobacteriilor la cel puțin două medicamente standard. Toți au devenit abaciliari și doar 2 au dezvoltat rezistență în ambele cazuri la isoniazid în timpul perioadei de desensibilizare. Frecvența exacerbărilor în acest grup a fost de 2,1%. Atunci când se utilizează combinații de chimioterapie în care streptomicina nu se aplică sau aplicat într-o perioadă mai scurtă decât cele mai multe cazuri Edinburgh British Research Council într-un studiu în care o lungime de chimioterapie determinat în mod aleatoriu pentru pacienții cu tuberculoză pulmonară cronica larg raspandita, el a arătat o frecvență mare de recidivă (62%) la pacienții tratați cu chimioterapie timp de numai 6 luni, un procent semnificativ (19%) la cei tratați pe parcursul anului, dar semnificativ mai puțin (4%) la cei tratați în decurs de 2 ani. Alungirea tratamentului de până la 3 ani nu a îmbunătățit eficacitatea.
Din aceste și alte date, este clar că nici un pacient cu tuberculoză pulmonară nu ar trebui să utilizeze chimioterapia pentru mai puțin de un an. Este rezonabil să nu se prescrie pentru mai puțin de 15 luni, chiar și cu boli minime. Pacienții cu boală moderată trebuie să-l primească timp de 18 luni. Deși este posibil ca 18 luni să fie suficiente pentru marea majoritate a pacienților, se recomandă continuarea tratamentului timp de 2 ani pentru a evita exacerbările la pacienții cu proces lung și cu o cavernă deschisă reziduală. Nu există dovezi că tratamentul continuu pentru mai mult de 2 ani și-a sporit eficacitatea [16].
* Acest nume este acum recomandat de Organizația Mondială a Sănătății.