Vaccinul profilactic al infecției pneumococice
AV Goldstein
"Aventis Pasteur" (Franța), Reprezentanța Moscovei
Relevanța infecției pneumococice și grupului la risc Streptococcus pneumoniae (pneumococ) este un agent cauzator răspândit al bolilor infecțioase la om. Formele clinice ale infecției pneumococice sunt diverse: cu răspândire locală - otită medie, faringită, bronșită, pneumonie; când se răspândește prin sânge - meningită, sepsis, pneumonie, pleurezie, artrită, endocardită. Există 90 de serotipuri diferite de pneumococi cu rezistență ridicată la antibioticele tradiționale. Mai mult de 25% dintre serotipuri sunt rezistente la penicilină, 35% la macrolide, 38% la sulfanilamide și 25% la tetraciclină [1].
În Rusia, gravitatea specifică a gripei, a bolilor respiratorii acute și a pneumoniei acute în mortalitatea din toate bolile respiratorii este de 50%, ponderea pneumoniei în ultimii 30 de ani nu este în scădere, vârfurile vârstnicilor și copiilor mici [2]. Proporția pneumococilor din etiologia pneumoniei comunitare variază de la 35 la 76% [3].
Cele mai frecvente infecții pneumococice sunt înregistrate în timpul iernii și începutul primăverii. Perioada de contagiune a bolilor pneumococice nu este exact stabilită, totuși, se pare că transmiterea agentului patogen poate dura atâta timp cât este în secretele tractului respirator superior. Sensibilitatea ridicată a copiilor se datorează faptului că antigenele capsulei polizaharidice a pneumococului nu sunt imunogene la copiii cu vârsta sub 2 ani.
Pneumococi sunt cea mai frecventă cauză a pneumoniei comunitare și o cauză frecventă a sepsisului și a meningitei. Frecvența formelor invazive de infecție pneumococică este estimată la 100-250 de cazuri de pneumonie, 15-25 cazuri de sepsis, 1-2,5 cazuri de meningită la 100 mii de populație pe an. Bacteriemia și sepsisul complică evoluția a 5-20% din toate cazurile de pneumonie a etiologiei pneumococice. Riscul de pneumonie cu bacteriemie crește semnificativ între vârsta de 40 și 80 de ani, iar până la vârsta de 65 de ani și mai mult este de 2,5 ori mai mare decât la adulții mai tineri. Mortalitatea în pneumonie pneumococică și bacteremia sau sepsis pneumococic este de 5-10%, respectiv de 15-20%. La pacienții cu un fond premorbid încărcat și la vârstnici, letalitatea atinge 30-50%. Lethalitatea la meningita pneumococică este de aproximativ 30% [4].
Cea mai frecventă formă clinică a infecției pneumococice la copii este otita medie acută, pneumonie și meningită (aproximativ 5-20% din toate meningitele bacteriene purulente). La adulți, pneumonie (până la 65% din cazuri), sepsis (infecția sângelui, cea mai gravă formă cu o rată a mortalității până la 50%), meningită. Perioada de incubație durează între 1 și 3 zile. Morbiditatea crescută este înregistrată la copiii sub 5 ani și vârstnici (peste 65 de ani). În aceste grupe de vârstă, gripa și pneumonia ocupă primul loc ca cauză de deces în rândul tuturor infecțiilor și locul 5 printre toate cauzele de deces. În Rusia, gravitatea specifică a pneumoniei pneumococice la adulți se situează în intervalul 35-65%, în timp ce nivelul cazurilor neconfirmate bacteriologic atinge 32%.
Pneumococul provoacă 20% din exacerbări ale bronșitei cronice.
Grupurile de risc pentru incidența infecției pneumococice sunt [5]:
- persoanele peste 65 de ani. În special, într-un număr de țări dezvoltate, vaccinările împotriva infecției pneumococice la această vârstă sunt obligatorii pentru toți
- cei cu boli cronice pulmonare (boala pulmonară obstructivă cronică, emfizem, etc.) și cardiovasculare (boli coronariene, insuficiență cardiacă, cardiomiopatie, etc.) și a persoanelor internate este adesea
- persoanele cu afecțiuni hepatice cronice (inclusiv ciroză)
- pacienții cu diabet zaharat
- toți pacienții imunocompromiși (cu asplenie anatomică sau funcțională, boli hematologice și oncohematologice, sindrom nefrotic, CRF), inclusiv infecții cu HIV
Compoziția vaccinului pentru prevenirea infecției pneumococice și a eficacității sale imunologice
Pneumococul are o capsulă de polizaharidă, care suprimă dezvoltarea imunității (fagocitoză și producerea anticorpilor) la copiii cu vârsta sub 2 ani. Până în prezent, au fost izolate mai mult de 90 de subtipuri (variante imunologice) ale pneumococilor.
În prezent, prevenirea specifică a vaccinului este recunoscută ca o metodă eficientă de combatere a infecției pneumococice. Elaborarea recomandărilor internaționale oficiale [5], vaccinarea de rutină a grupurilor de risc se efectuează în calendarul național de vaccinare în multe țări dezvoltate [6]. Imunizarea este realizată de un anumit vaccin ultimele teste clinice și epidemiologice și va afecta în mod semnificativ epidemia procesului de infectie. Ca urmare a utilizării vaccinului, numărul de forme generalizate ale bolii și al purtătorilor bacterieni este semnificativ redus.
Primul vaccin pneumococic cu 23 de valențe a fost înregistrat în SUA în 1983. Serotipurile pneumococilor, din care protejează vaccinul, constituie aproximativ 85-90% din tulpinile care cauzează forme de infecție hematogen diseminate în Statele Unite [7]. Se compune din capsule polizaharidice de 23 serotipuri diferite și cele mai frecvente de pneumococi. Capsula polizaharidică a pneumococilor este un factor important de virulență, care joacă un rol special în patogeneza infecției pneumococice. Capsula protejează pneumococii de fagocitoză prin granulocite polimorfonucleare. Anticorpii capsulari specifici tipului de protecție apar în timpul colonizării, infecției, precum și în timpul vaccinării. Antigenii polizaharidici ai capsulei determină un răspuns imunitar prin mecanismul independent de T. De aceea, administrarea repetată a vaccinului nu are un efect de întărire.
După vaccinarea 2-3 săptămâni concentrație specifică de anticorpi este crescută de 2 ori sau mai mult, 80% sau adulți tineri sănătoși mai vaccinate [8]. Nivelul de anticorpi necesar pentru a proteja împotriva infecției pneumococice nu este exact stabilit.
La persoanele cu boli cronice, concentrația de anticorpi după vaccinare poate fi mai mică [9]. La persoanele cu asplenie, concentrația anticorpilor nu diferă de cea a persoanelor sănătoase [10].
La imunodeficiențe, anticorpii după vaccinare sunt produși cu un titru mai mic [11].
Durata de anticorpi care circulă la majoritatea componentelor unui vaccin multivalent la adulți sănătoși de cel puțin 5 ani. In unele cazuri, titrurile de anticorpi din protecție în circule sânge timp de până la 10 ani [12]. concentrația de anticorpi mai rapid redusă la persoanele care au suferit splenectomie, și la pacienții cu siclemie la pacienții care suferă de limfoame, leucemii, mielom multiplu, pacienții cu hemodializă și boli renale cronice [13, 14, 15].
Eficacitatea clinică a vaccinului
Vaccinul este produs în doze convenabile pentru utilizarea practică a seringilor. În testele de înregistrare de la Autoritatea Națională pentru Controlul Imunobiologic, GISK-le. L.A. Tarasevich, a fost demonstrată o bună tolerabilitate: doar 5% dintre vaccinuri au înregistrat reacții locale slabe.
În prezent, nu numai în străinătate, dar și în Rusia a acumulat o experiență considerabilă în aplicarea "Pnevmo 23". Vaccinarea împotriva infecției pneumococice poate fi efectuată pe tot parcursul anului și poate fi combinată cu orice alte vaccinuri [16]. Așadar, se demonstrează posibilitatea prevenirii complexe a infecției pneumococice și a gripei - "Pnevmo 23" poate fi aplicat eficient și în siguranță în combinație cu vaccinul gripal "Vaksigrip" [17]. Cu toate acestea, riscul de efecte secundare nu crește, iar eficacitatea vaccinării nu scade [18].
Conform rezultatelor vaccinării combinate „Pneumo 23“ și vaccinul gripal „Vaxigrip“ copii cu risc, infectat cu Mycobacterium tuberculosis, eficacitatea prevenirii ARI, inclusiv bronșită și pneumonie, a fost de 92,8%, reducerea incidenței de 13,9 ori [17] . În acest caz, vaccinul provoacă cele mai puține efecte secundare - aproximativ 3% dintre copii au reacții locale minore și mai puțin de 1% - reacția generală. În prezent, administrarea vaccinurilor „Pneumo 23“ și „Vaxigrip“ a recomandat SRI Ftiziopneumologie-le. Sechenov Ministerul Sănătății pentru copii infectați cu Mycobacterium tuberculosis, de multe ori boli infecțioase și inflamatorii bolnav nespecifice ale tractului respirator superior și inferior [19]. Prevenirea Copiii au integrat meningitei bacteriene purulente pot fi suplimentate vaccinuri „Act-HIB“ și „Meningita A + C“ împotriva Hib și infecțiilor meningococice, respectiv.
Eficacitatea profilactică a vaccinurilor pneumococice „Pneumo 23“ împotriva infecțiilor tractului respirator superior, bronșită și pneumonie și a fost dovedit în studii efectuate în Rusia. Eficiență ridicată vaccin pneumococic epidemiologice pentru prevenirea pneumoniei, care ajunge la 80%, a fost demonstrată de către grupuri de armate vaccinare Far regiune militară (o acoperire de vaccinare sa ridicat la 99% din tineri reaprovizionare) [20]. Eficacitatea vaccinului a fost investigată în alte contingente militare. În special, acesta a fost vaccinat mai mult de 900 de soldați din nou recurs, în care incidența pneumonie a fost deosebit de mare, de mai multe ori mai mari indicele srednearmeysky. În prima lună după sosirea soldaților (perioada epidemii) incidenta pneumoniei in grupul vaccinat „Pneumo 23„a fost de 3,2 ori mai mică decât în grupul de control, iar coeficientul eficienței vaccinurilor împotriva pneumoniei în această perioadă a fost de 69,0%. Trei luni de studiu de iarnă personal incidență a scăzut de 2,6 ori, iar rata eficacitatea vaccinului a fost de 62,1% în această perioadă [21]. Cinci luni după vaccinare grupul vaccinat „Pneumo 23„realizat în comparație cu grupul de control, scăderea morbidității în timpul verii: sinuzita acuta (in principal sinuzita) - 8,1 ori, otita medie - 2.0 ori , alte infecții acute ale tractului respirator superior - de 1,3 ori; în perioada de iarnă - acută bronșită - de 1,9 ori, sinuzita acuta (in principal sinuzita) - 4,0 ori, otita medie - de 4,5 ori, alte infecții ale tractului respirator superior acute - 1,4 ori [ 21]. În plus, se arată că administrarea vaccinului „Pneumo 23“, in asociere cu calendar imunizare vaccin: Td, rujeolei vii și urlian vaccinul viu nu reduce imunogenitatea ultimele două [21].
Eficacitatea vaccinului împotriva formelor răspândite hematogen de infecție pneumococică variază de la 56% la 81% [24, 25, 26].
Riscul de infecție pneumococică invazivă crește constant după o vârstă de 40 de ani și devine deosebit de ridicat la vârsta de 60-65 de ani. Riscul de complicații, precum și deces în populația persoanelor vârstnice este de 2-4 ori mai mare [4]. eficacitatea vaccinului in randul vaccinate sub varsta de 55 de ani a fost de 93% pentru cei cu vârsta de 55-64 - 88%, în vârstă de 65-74 ani - 80%, în vârstă de 75 - 67% [27].
Rezultatele utilizării vaccinului la pacienții din diferite grupuri de risc
Pacienții cu boli bronhopulmonare (bronșită cronică, emfizem, bronșită astmatică severă, etc.), incidența bolii pneumococice invazive de mai sus si prognosticul bolii este mai rău, în comparație cu populația de control. Imunogenicitatea vaccinului pneumococic la pacienții cu afecțiuni bronhopulmonare este similară cu cea din grupul de control al persoanelor sănătoase. Eficacitatea vaccinului pentru prevenirea infecției pneumococice invazive atinge 65% [7, 28]. Vaccinarea împotriva pneumococi nu reduce numarul de atacuri in boli pulmonare obstructive cronice, dar protejează împotriva bolilor mai grave și potențial letale, cum ar fi pneumonie, sepsis și meningită [4].
Pacienții cu insuficiență cardiacă cronică au un risc crescut de a dezvolta infecții pneumococice invazive, iar prognosticul pentru astfel de infecții este mai rău comparativ cu populația martor. Imunogenitatea vaccinului pneumococic la pacienții cu boli cronice cardiovasculare este similară cu cea a persoanelor sănătoase de aceeași vârstă. Eficacitatea protectivă a vaccinului a fost de 69% [7, 29].
Bacteriemia pneumococică este adesea observată la pacienții cu splină la distanță sau nefuncțională (de exemplu, anemie seceră, sherocitoză ereditară și alte boli, în special hematologice). Incidența bacteremiei și / sau meningitei pneumococice la acești pacienți este de 100 de ori mai mare, iar mortalitatea datorată sepsisului este de 12,5 ori mai mare decât în populația martor [29]. Aceste rate sunt chiar mai mari la pacienții care sunt îndepărtați prin splină din cauza bolii oncohematologice. Vaccinarea împotriva infecției pneumococice este recomandată pentru toți pacienții care au suferit splenectomie [5, 30]. În cele mai multe recomandări oficiale, se recomandă vaccinarea cu 2 săptămâni înainte de splenectomie sau chimioterapie inițială. Eficacitatea protecției vaccinului pneumococic la persoanele cu aslenă, fără alte condiții de agravare a stării de sănătate, este de 77% [7, 29]. În plus, datorită riscului ridicat al infecției pneumococice, se acceptă pe scară largă faptul că reactivarea trebuie efectuată după 5 ani [5]. O astfel de revaccinare este bine tolerată [31].
Copiii cu sindrom nefrotic, pacienții care au suferit un transplant de rinichi si hemodializa sunt la risc crescut de boala infectiei pneumococice severe. La pacienții cu transplant și la pacienții tratați prin hemodializă, există un răspuns imun la un vaccin împotriva infecției cu pneumococ, deși nivelul de anticorpi pot fi ușor mai mici decât la subiecții sănătoși [37]. Revaccinarea duce la o creștere a concentrației de anticorpi fără a provoca reacții adverse grave [38]. La copiii cu sindrom nefrotic [39] și alte afecțiuni renale cronice [40, 41], răspunsul imun la vaccinarea primară este de obicei adecvat.
Astfel, informațiile existente ne permit să spunem că, la dispoziția medicilor practicieni, există un mijloc sigur și eficient de prevenire a infecțiilor pneumococice foarte frecvente atât la adulți cât și la copii.