Tehnica chirurgicală pentru rănirea vaselor gâtului este o tactică chirurgicală
Metode de hemostază finală. restabilirea integrității vaselor, laringele și traheea, faringele și esofagul, glandele tiroide și salivare au propriile caracteristici.
Dacă după îndepărtarea sângerare bandaj compresiv dintr-o mare artera reluat, trebuie să realizeze o hemostază temporară prin apăsarea arterei degetul, efectuați o kollotomiyu frontală longitudinală și selectând din țesutul din jur de 2-3 cm centrale și periferice cu privire la siturile bobinate vasculare, impunerea fluxului sanguin bloc sau turnichete cârlige vasculare.
Doar după aceasta, puteți începe să verificați zona de pagubă. îndepărtarea masei trombotice, evaluarea mărimii, a formei plăgii și a direcției acesteia în raport cu axa longitudinală a vasului. Tratamentul chirurgical al plăgii de gât cu leziuni vasculare trebuie să fie foarte amănunțit prin îndepărtarea tuturor țesuturilor neviabile, a corpurilor străine din toate substraturile, care pot provoca supurație.
Ramele mici de înjunghiere ale vaselor sunt cusute sub degetul chirurgului. suprapunerea mai multor suturi nodale cu o forță 2/0 sau 4/0 pe un ac atraumatic. Trebuie reținut faptul că, cu strângere excesivă, cusăturile nodale pot erupe. La aplicarea suturilor, este necesar să se asigure că intima vasului de-a lungul marginilor plăgii este în contact și că materialul de sutură nu este în lumenul vasului.
În acest sens, cusăturile pentru saltele sunt mai acceptabile. dar tehnica lor este mai complexă și necesită mai mult timp, ceea ce nu este sigur pentru leziuni multiple și combinate. Atunci când starea pacientului este stabilă, în cele mai multe cazuri, o cusătură laterală a suturii vasculare cu un filament monofilament neabsorbabil este aplicată pe rana vasului pe un ac rotund atraumatic.
a - o cusătura continuă în direcția transversală; b - cusătura continuă pe direcția longitudinală; c - anastomoza end-to-end
Dacă, după suturare, sângele se scurge de la injectarea și perforațiile acului, nu este necesar să se grăbească cu aplicarea cusăturilor suplimentare - după câteva minute această scurgere ar trebui să se oprească. Pierderile prelungite de-a lungul liniei de sutură indică o distanță prea mare între cusături (cusături nodale) sau strângere insuficientă a firului (sutură continuă).
Trebuie subliniat faptul că în studiul științific detaliat al lui AG Strachuk sa arătat că rezultatele suturii ranii vasului principal de către chirurgii generali nu sunt mai rele decât rezultatele chirurgilor vasculare. Diametrul mare al vasului, fluxul de mare viteză, și absența fenomenului spasmului arterei traumatice (inerente în artere mici), reduce riscul de complicații trombotice, și pot obține rezultate bune chiar și prin încălcarea tehnicii de sutura vasculara. În orice caz, este mai bine să acoperiți linia cusăturii lângă mușchiul localizat.
La intersecția arterei trebuie aplicată o anastomoză end-to-end. Dacă peretele navei a fost distrus într-o oarecare măsură (în cazul unei răni prin împușcare), porțiunea zdrobită este excizată cu proteza ulterioară a vasului cu o proteză autovunoasă sau sintetică. Astfel de operații trebuie efectuate de un chirurg vascular, iar utilizarea unei proteze sintetice pentru infecția primară a plăgii poate duce la complicații purulente și insuficiență a suturilor. Singura consolare este că această situație este extrem de rară.
Victimele cu pierdere masivă de sânge. cu hemodinamică instabilă, trebuie să mergeți pentru o ligatură a ambelor capete ale arterei. Atunci când o artera carotidă exterioară este rănită, aceasta poate fi legată, deoarece nu are consecințe grave. Ligarea vaselor mari se efectuează pe ambele părți ale localizării plăgii vasului, iar locul de conducere trebuie să fie în primul rând bandajat și mai aproape de rană - ar trebui să fie legat din nou cu cusătura.
În acest caz, se aplică o ligatură într-o zonă centrală a arterei ar trebui să fie astfel încât să nu creeze cultul fluxului sanguin turbulent, contribuind la formarea unui cheag de sânge în cultul Continuând cu răspândirea arterei carotide interne. Pentru a face acest lucru, ligatura este impusă fie imediat după bifurcația arterei carotide comune, fie în periferie, distală față de locul divergenței arterei superioare a tiroidei.
Rănile arterei subclavie trebuie aplicate cusătura laterală. Cu toate acestea, la starea critică a pacientului cu leziuni ale arterei subclaviculare între locul de origine a arterei transversale a lamei și torakoakromialnoy artera se extinde din artera axilară, se poate lega painlessly, ca alimentarea cu sânge a membrului superior cu suferă puțin de la rețeaua de garanții bine definite între aceste două ramuri arteriale .
Într-o situație disperată, atunci când încercări nereușite de la sângerare sutură vasculară continuă, și starea critică a victimei, artera subclavie trebuie să fie ligat în prima porțiune, înainte de descărcare de ramuri majore. În astfel de cazuri, există o speranță pentru menținerea alimentării cu sânge a membrelor superioare datorită unui număr de garanții.
În primul rând, fluxul de la artera subclaviană opusă arterele vertebrale. artera bazilară și cercul Willis. În al doilea rând, fluxul arterelor carotide între arterele tiroide superioară și inferioară, precum și între ramurile trunchiului cervical și artera occipitală. Dacă acești supraviețuitori supraviețuiesc, ei dezvoltă un sindrom pronunțat de "jaf", care este cauzat de o parte din fluxul sanguin, destinat alimentării cu sânge a creierului, pentru a asigura activitatea vitală a membrelor superioare. Se exprimă prin slăbiciune, slăbiciune, pierderea memoriei, pierderea inteligenței. În practica noastră au existat doar câțiva astfel de pacienți.
În cazuri rare, este necesar să se facă un bandaj al arterei carotide externe, de exemplu, cu leziuni ale celei de-a treia zone a gâtului, însoțită de sângerări profunde din cavitatea bucală. Cu toate acestea, această tehnică poate reduce intensitatea sângerării, dar nu o oprește, deoarece va continua din partea periferică a arterei deteriorate datorită unei rețele pronunțate de colaterale.
O situație și mai dificilă apare atunci când carotida comună sau artera carotidă internă este rănită. Aproximativ jumătate din observații în prezența unui cerc închis cerc închis în jurul cercului nu conduce la o încălcare a circulației cerebrale. În același timp, este imposibil să se prevadă care varianta de angioarhitectonică este prezentă în victimă. Prin urmare, în orice caz, trebuie să încercăm să restabilim fluxul sanguin prin artera carotidă internă prin suprapunerea unei suturi vasculare.
Cu toate acestea, în procesul de restabilire a fluxului sanguin prin artera carotidă internă, apare problema suprapunerii lumenului vasului în timpul suturilor sau protezelor. Turnichetele nu trebuie strânse, iar clemele vasculare sunt închise mai mult de 10 minute. La sfârșitul acestei perioade, este necesar să se protejeze creierul de ischemie, care se realizează prin utilizarea hipotermiei, hipertensiunii controlate cu introducerea de glucocorticoizi și preparate dopaminice, precum și prin heparinizare. Este clar că, în cazul rănilor combinate, dacă există surse de sângerare în alte zone, utilizarea heparinei este contraindicată. În ceea ce privește alte metode de protecție, acestea nu își ating întotdeauna scopul.
Prin urmare, rana sau carotide comune artera carotidă internă ar trebui să încerce să ia în fără compresie completă a lumenul acestuia, apăsarea unui al doilea deget de rana mâna stângă și aplicarea unui deget otvivnoy cusătură vasculară. O altă metodă - utilizarea unei șunturi vasculare interne - necesită implicarea unui chirurg vascular. Dacă defectul arterei este mai mare de 2 cm, se utilizează un plasture de la exterior. Utilizarea materialelor sintetice în contextul infecției primare a saramurii creează un pericol real de insolubilitate a suturilor și de sângerare prin eroziune. Atunci când există un defect mare al poziției arterei carotide comune sau carotide astfel încât chirurgul este obligat să ligatura cu Pas mortalitate 58,3% [Zavrazhnov AA].
Ieșire din poziția, totuși, destul de complicată, este furnizat D. P. Flanigan și colab. cu defect extinse artera carotidă internă, menținând în același timp artera carotidă comună. Acesta se află în faptul că porțiunea distrusă a arterei carotide interne rezecat centrale sfârșitul suturare strâns și aplicarea pensă vasculară la capătul distal al navei. Apoi mobiliza artera carotidă externă și se intersectează cu capătul distal al suturarea strâns și aplicarea pensă vasculară la capătul central. Operațiunea se încheie anastomoză end-to-end între unitatea centrală a arterei carotide externe și segmentul circumferențial al arterei carotide interne, asigurând astfel piscina fluxului sanguin artera carotidă internă datorită exterior.
Leziunile mari ale arterei carotide interne înainte de a intra în canalul temporal al osului nu lasă alte opțiuni, cu excepția ligării sale. Cu toate acestea, ca și în cazul unei rani mari a arterei carotide externe, există o problemă de sângerare continuă din artera periferică. Potrivit A. A. Zavrazhnova, tamponarea în astfel de cazuri a canalului osos cu un mușchi sau tifon nu este eficientă. O ieșire din situație, conform experienței lui D. Gilroy și colab. Acesta poate fi în stabilirea unui cateter artera distal vascular Fogarty separate de umflarea balonului și lăsând că lumenul vasului cateter timp de 5-7 zile, până la formarea trombului fix.
Cu rănirea simultană a arterei carotide interne și a venei jugulare interne, ar trebui mai întâi să încercați să restabiliți circulația sângelui prin artera. Vena jugulară internă în astfel de cazuri trebuie bandajată, totuși, fără consecințe hemodinamice speciale.
O situație specială apare atunci când artera vertebrală este rănită. În ceea ce privește poziția sa anatomică, cu cea mai frecventă localizare a rănilor arterelor nu numai angiorrhaphy, ci ligirova-a ambele capete aproape de intrarea în os și canalul fibros dificil de îndeplinit (fig. 5.14). Prin urmare, chirurgii sunt obligați să utilizeze mai multe metode de hemostază. Cel mai simplu și mai eficient este de umplere relativ strânsă a clapei canalului osos pe mușchiul piciorului, ceara de os sau o piesă luată din apropierea claviculei, sau nervuri dispuse (și uneori - aripa osul iliac). De asemenea, sunt utilizate diverse materiale hemostatice, cum ar fi filmele Surgicel.
Dacă aceste metode sunt ineficiente, este necesară ligarea capetelor arterei vertebrale după o distrugere atentă pe o distanță de 1-2 cm față de peretele anterior al canalului osteo-fibros cu nervuri osoase. În același timp, datorită tensiunii arteriale ridicate în bazinul arterelor vertebrale cu circulație colaterale bine dezvoltată, separarea ambelor capete este însoțită de sângerări intense.
Prin urmare, în prezent, conform lui F. S. Albuquerque și colab. metoda de alegere este embolizarea endovasculară sau stentarea arterei vertebrale deteriorate (dacă există o astfel de oportunitate). Cu toate acestea, manipularea de acest tip este extrem de dificilă chiar și pentru specialiștii cu cea mai înaltă calificare.
Acordăm o observație adecvată.
Pacientul J. are 34 de ani. a fost livrată de o echipă de NSR 1 h 30 min după ce a primit o pensetă de stabilizare a gâtului din stânga. Raza de 1x2 cm, cu sângerare exterioară abundentă, se află în a doua zonă.
Collotomia din stânga - nu există leziuni ale arterelor carotide și ale venelor jugulare. Cu o revizuire ulterioară, s-a arătat că canalul de rană merge în exterior între procesele transversale C și C cu intersecția arterei vertebrale. Tamponarea canalului plăgii a fost făcută cu o grefă musculară, intensitatea sângerării a scăzut.
Pacientul este transferat în camera de operație angiografică. Cu angiografia selectivă a arterei vertebrale stângi, a fost identificată o fistula arteriovenoasă traumatică între artera vertebrală și plexul cervical venos. După introducerea spiralei Giantur-ko în artera centrală, descărcarea venoasă a scăzut într-o anumită măsură, dar nu sa oprit. A fost efectuată angiografia selectivă a arterei vertebrale drepte, în care a fost descoperită umplerea retrogradă a părții periferice a arterei vertebrale stângi. Din artera vertebrală dreaptă, cateterul arterial a fost trecut prin artera principală spre stânga și a făcut o embolizare cu un compozit de histostril + lipoidol. Descărcarea arteriovenilor este eliminată, ajunge la hemostază. Rănile de pe gât au fost stratificate. Victima după 10 zile a fost evacuată într-o stare satisfăcătoare.
a - sciatica arteriovenoasă a arterei vertebrale stângi cu plex venoasă;
b - secțiunile distal ale arterei vertebrale stângi sunt pline retrograde prin coloana vertebrală dreaptă și artera principală;
c - microcatheterul este ținut în artera vertebrală stângă prin coloana vertebrală dreaptă și artera principală. Ca urmare a embolizării, se ajunge la hemostază
Leziunile arterei vertebrale sunt însoțite, de obicei, de deteriorarea rețelei venoase abundente (plexul venos vertebral), sângerarea de la aceste vene este de obicei oprită prin electrocoagulare.
Când rănile de vene mari ale gâtului detectează defectele pereților lor în unele cazuri este mai dificilă decât găsirea rănilor arterelor. Acest lucru se explică prin faptul că sângele din artera țâșnească, lăsând un câmp chirurgical curat în apropierea arterei, în timp ce la sângerare abundentă, flux constant de sânge venos umple întreaga rana, ceea ce face dificilă pentru orientare vizuală. Pereții venelor, chiar și cei mari, sunt subțiri și ușor rupți, așa că trebuie să aveți grijă atunci când aplicați cleme și când le ligați.
Venele jugulare externe sunt, de obicei, ligate fără consecințe asupra corpului, dar trebuie respectată o anumită secvență. Mai întâi, blocați venă, mergând la inimă, deoarece prin aceasta poate să apară sugerea aerului.
Din semnele clinice ale embolie aerului se caracterizează printr-un sunet șuierat, care apare atunci când mișcările respiratorii și izolarea sângelui spumoasă din trahee din cauza blocării circulației pulmonare. În acest sens, deosebit de periculoasă înfășurată vena jugulară internă sub m. Omohioidei, deoarece în această zonă care trece cervical vena traversarea fascia se întinde capătul și embolie centrală de aer se produce cu ușurință. Dacă se suspectează embolizarea aerului, este necesară reducerea rapidă a presiunii pozitive în modul de ventilație și creșterea infuziei de soluții pentru a normaliza presiunea venoasă centrală. Există mai multe modalități de a elimina această complicație.
Metoda Magendie constă în aceea că capătul central al venelor din deget eco prinse între ele și o venă câțiva centimetri cateter moale este introdus 5-6 mm în diametru, care la acest nivel, chirurgul fixează degetele. Asistentul conectează o siringă de 20 ml la cateter și în timpul expirării și înălțimii presiunii venoase produce aspirarea sângelui spumos. Dacă în momentul de apariție a emboliei aerului toracotomie afectat a fost realizată, este posibil să se utilizeze metoda Delorme (punctie gros de atriul drept prin apendicele atrial) sau prin Clermont (puncția ventriculul drept al inimii). Din păcate, aceste metode adesea nu dau rezultatul dorit, așadar este mai bine să prevenim embolizarea aerului decât să încercăm să corectăm situația mai târziu.
Potrivit Institutului de Cercetare pentru Primul Ajutor. I. V. Sklifosovski. vaselor gâtului în răni ligaturarea lor este utilizat la 50%, cusătură margine vasculară - în 44,5%, cusătură circulară end-to-end - 4% și protezare artera carotidă comună - 1,5% din cazuri. Hemostaza în plăgi ale arterei vertebrale la nivelul gâtului primei zone este realizată prin ligaturarea cu leziuni ale doua zonă - tamponada canalului scheletici fibroza musculara (4 cazuri) și os autolog (1 caz). În concluzie, ar trebui să adăugăm că sursa de sângerare din rana gâtului poate fi numeroase vase mici, care, la tensiune arterială scăzută, nu au sângerat. Prin urmare, completând operația, trebuie să verificați încă o dată completitudinea hemostazei la tensiunea arterială normală.