Printre operațiunile de manevrare porto-sistemică, a început să fie folosită una dintre primele operații care conectează vena cava inferioară și portalul sau vena vasculară superioară. Cea mai frecventă anastomoză cavomezenterală și șunta H mesocavală (figurile 11, 12). Aceste operațiuni se referă la așa-numitele șuturi "totale". Deoarece un volum mare de evacuare a sângelui din sistemul portal duce la o încetare aproape completă a perfuziei portalului ficatului.
Cu toate acestea, în observațiile noastre la 125 de pacienți cu șocuri "totale", PSE sa dezvoltat doar într-un caz peste 12 ani de observație.
Figura 11. Anastomoza cavagesenzenterală.
Figura 12. Hemodinamica portală cu sondă H mesocavală.
Mai multe operații fiziologice în zona splenorenală. Crearea diferitelor anastomoze vasculare între vena splenică cu presiune ridicată și vena renală stângă cu o presiune scăzută poate preveni eficient sangerare de varice, și în același timp, în perioada postoperatorie timpurie pentru a menține o presiune relativ ridicată în vena mezenterică superioară, care, la rândul său, asigură o anumită perfuzie portal ficat. Funcționarea anastomozei splenorenale centrale cu îndepărtarea splinei este extrem de rară (Figura 13).
Figura 13. Șunt splenoramic central.
Operația cea mai tipică sunt anastomoză splenorenale side-laterală (Fig. 14) și splenorenale distal anastomoza ( "selectiv" șunt) (Fig.15). Fiabilitatea manevrelor portosisteme în prevenirea hemoragiilor în hipertensiunea portală este deosebit de importantă pentru copiii din zone îndepărtate, cu un nivel limitat de îngrijiri medicale.
Figura 14. Anastomoza splenonală side-by-side.
Figura 15. Anastomoza splenorenală distală.
În clinica noastră s-au efectuat mai mult de 450 de operații de derivație portosisteme. 280 dintre acestea sunt diferite tipuri de anastomoze splenorenale. Vârsta medie a pacienților operați este de 6,5 ani. Mai mult de 23% au fost operate înainte de vârsta de 3 ani. Cel mai tânăr copil a fost de 4 luni. În prezent, vârsta copilului nu este un factor limitator. Cu un nivel modern de dezvoltare a tehnicii de mărire și a materialului de sutură, este posibil să se efectueze operații vasculare cu un diametru al vasului mai mic de 5 mm. Pe parcursul celor 12 ani de observație, am observat din cele 465 operații doar 18 cazuri de recurente sangerare datorate șunt trombozei (3,8%), 5 pacienți au decedat (1,3%) și a arătat un singur caz de PSE. Astfel, nivelul letalității intra- și postoperatorii, cele mai apropiate complicații postoperatorii cu dezvoltarea modernă a chirurgiei hipertensiunii portale este minim. Cercetările noastre arată că operațiunile de by-pass porto la copii în mod eficient prevenirea hemoragiilor din varicele esofagiene, nu conduc la o încălcare a funcției hepatice și dezvoltarea de encefalopatie porto-severă.
Evaluați rezultatele intervenției chirurgicale pentru a permite metodele exacte de examinare a copilului. Cu FEGDS există o dispariție sau o scădere semnificativă a venelor varicoase ale esofagului. Conform datelor de ultrasunete, este posibil să se evalueze scăderea dimensiunii splinei, fluxul sanguin prin șunt. Cea mai importantă demonstrează modificarea hemodinamicii portalului după studii angiografice chirurgicale. Pe diapozitiv, splenoportograma copilului este distanțată după manevrarea distală splenorenală. Anastomoza vasculară este bine contrastantă, prin care sângele este descărcat prin vena renală stângă în vena cava inferioară (Figura 16).
Figura 16. Splenoportografie Șunt distal splenorenal
În ciuda acestor rezultate optimiste, desigur, șunt porto nu este un tratament radical, pentru că nu abordează cauzele care stau la baza de hipertensiune portala - fluxul de sânge bloc în vena portă. Observațiile de la distanță arată că calitatea vieții unui copil după intervenție chirurgicală, din păcate, nu poate fi numită ideală. Cu toate acestea, majoritatea pacienților noștri, în general, s-au simțit bine sau satisfăcătoare. După expirarea celor 8-12 ani de la operație, pacienții examinați (adesea adulți) au condus la un stil de viață activ, au studiat în învățământul superior, au lucrat și au creat familii. Astfel, operațiile de manevrare porto-sistemică, chiar efectuate la o vârstă fragedă, nu duc la dizabilități ale pacienților. Intre timp, 65% dintre pacienți au gastropatie, in 12% din ulcer gastric sau ulcer duodenal, la 44% dintre sindromul cardiac hyperdynamic, 78% din reclamații nespecifice neurologice (cefalee, oboseala, labilitate emoțională, performanță slabă). În consecință, a continuat căutarea unor noi metode de tratament.
Figura 17. Schema de funcționare a anastomozei meportale (Rex-shunt)
Figura 18. Anastomoza mezoportală. 1 - inserție autovunoasă din vena jugulară internă.
Numărul de complicații, cursul perioadei postoperatorii precoce la copii după anastomoza mesoportală nu diferă de operațiile standard. Cu toate acestea, pe termen lung, părinții notează îmbunătățirea bunăstării subiective a copilului, sporirea rezistenței la stres, îmbunătățirea performanțelor academice și schimbările pozitive în sfera emoțională.
Datele metodelor de cercetare obiective demonstrează clar reabilitarea anatomiei normale a sistemului portal (Fig.19). În figură, mezenteriografia copilului înainte și după operația de manevrare mesocavală.
Figura 19. Mesenteriografia la un copil cu hipertensiune portal extrahepatică. Înainte de intervenția chirurgicală (stânga) și după anastomoza mesoportală (dreapta). Explicații în text.
Înainte de intervenția chirurgicală - "cavernoma portal", o epuizare semnificativă a ramurilor intrahepatice ale venei portalului, deversarea sângelui venos în venele varicoase ale stomacului (2). După operație, este clar vizibilă o șuncă mezoreproductivă care transporta sânge la ficat din vena mezenterică superioară (3), o îmbunătățire semnificativă a perfuziei portale a ficatului și absența by-passului de sânge venos patologic. Cu splenoportografia radioizotopilor înainte de intervenție chirurgicală, 100% din radiofarmaceutice sunt evitate, ocolind ficatul de-a lungul colateralizărilor portosisteme, care se acumulează în plămâni. După manevra mesocavală, cea mai mare parte a medicamentului se acumulează în ficat.
Deci, aș dori să rezumă.
Hipertensiunea portală este cauza celei mai severe hemoragii din partea superioară a tractului gastro-intestinal.
Cea mai comună formă de hipertensiune portală la copii este forma extrahepatică (blocarea fluxului sanguin prin vena portalului). În același timp, funcțiile hepatice practic nu suferă, spre deosebire de ciroza hepatică (forma intrahepatică) sau sindromul Badda-Chiari (forma superhepatică)
Principalul semn clinic al hipertensiunii portale - vene varicoase ale esofagului - este descoperit în fibro-esofagogastroscopie. Metodele de cercetare exacte (ultrasunete, angiografie, studiu de radioizotopi) permit determinarea formei hipertensiunii portale și evaluarea hemodinamicii portalului.
Scopul principal al tratamentului hipertensiunii portale este prevenirea sângerării din venele varicoase ale esofagului. Cel mai radical tratament este chirurgical, care trebuie efectuat în clinici chirurgicale specializate.
În prezent, vârsta copilului nu este un factor care limitează posibilitățile de tratament chirurgical.
În cazul cirozei hepatice, o metodă radicală de tratament este transplantul de ficat, iar scleroterapia endoscopică sau operațiile de devascularizare previne doar sângerarea. Principala metodă de tratare chirurgicală a hipertensiunii portalului extrahepatice este funcționarea manevrelor porto-sistemice.
Sangerarea mesoportala este un tratament radical pentru hipertensiunea portalului extrahepatic. Această operație restabilește anatomia și fiziologia normală a sistemului portal. Dacă această operație nu poate fi efectuată, operația de alegere este manevra splenorală.