INDICAȚII ȘI CONTRAINDICAȚII
Îmbunătățirea urologiei operative a permis extinderea indicațiilor pentru performanța chistoplastiei intestinale, inclusiv a pacienților cu deturnare urinară la uretra, a fost imposibilă.
De-a lungul timpului, ideea unui rezervor urinar intestinal cu deturnarea urinei continentului dermic a devenit unul dintre domeniile prioritare din practica operațională modernă.
În prezent, indicații pentru rezervoare intestinale urinare kontinentnym cutanate diversiune urinar sunt: cancer de vezică urinară la risc crescut de recurență uretral (pozitiv marjele chirurgicale uretră; difuze de cancer de vezica urinara invazive, dovedit histologic înfrângerea uretrei prostatice, carcinom in situ, necesitatea uretrektomii etc. .), alte tumori pelvine, cum ar fi uterul cu adnexa tumorii, cancer colorectal, strictura inoperabil si obliterare a uretrei, modificări patologice Sistem de sfincter (pacienți cu complex post-iradiere fistule posttraumatic și leziuni extinse, etc.)., tuberculoza, vezică, vezică neurogenă, vezică combinație extrophy cu epispadias.
Trebuie remarcat faptul că executarea rezervorului derivare de urină kontinentny este posibilă numai în cazul în care pacienții au un nivel suficient de dezvoltare cognitivă și condiție fizică pentru sfaturi medicale performante competente și auto-cateterism, în absența unei renale scăderi semnificative și funcției hepatice (nivelul creatininei serice, nu trebuie să depășească 0,19 mmol / l), boli inflamatorii intestinale, o lungime suficientă pentru a permite intestinale rezectia segmentelor intestinale pentru a crea lungimea dorită Res rvuara [25].
În prezent, devierea intestinală a urinei rămâne cea mai promițătoare metodă de înlocuire a vezicii urinare. Numeroase indicații și contraindicații privind intestinocistoplastia continuă să fie subiectul discuției și se află în curs de schimbare în direcția extinderii indicațiilor pentru acest tip de tratament chirurgical.
Pe baza calculelor teoretice, a fost dezvoltat aceste experimente in Urologica Institutul de Cercetare cystoplasty, care unește o serie de tehnici de stadii Mainz pouch I. Această operație Mainz modificare pouch I a fost aplicat pentru a preveni dezvoltarea ureterokishechnogo strictura anastomoza, utilizarea lungime mai mică a intestinului subțire și, astfel, reduce riscul posibil tulburări metabolice, precum și îmbunătățirea rezultatelor continentului.
Principalele puncte ale operațiunii sunt următoarele. După laparotomie și mobilizarea intestinului, se mobilizează suplimentar cupola cecumului. Este evaluată starea anexei, care trebuie să aibă o lungime și un diametru suficient. O lungime de 8-11 cm este considerată acceptabilă cu un diametru interior de 14-16Ch. Important este angioarhitectonica din anexă. Cu alimentarea principală a sângelui, este mai ușor să se formeze "ferestre" în mesenter, fără a se încălca integritatea vaselor și a nu crea ischemie tisulară.
Pentru a crea un rezervor utilizat colonul ascendent card de segment de 15 cm lungime și un segment de ileum de aceeași lungime. După marcarea intestinului subțire în zonele vizate se intersectează groase și ileon. Pentru a restabili integritatea anastomoza intestinale a fost realizată între colonul ascendent și ileonul la tipul end-to-end cu un singur nod rând 4/0 vicryl sutura. Pentru comparație adecvată a diametrelor anastomoziruemyh final al ileonului este tăiat longitudinal muchie protivobryzheechnomu la lungimea dorită. segmentul Electrocauterizarea de colon este deschis pe suprafața frontală de-a lungul teania liberă, înainte de a ajunge cupola cecului la segmentul iletsekalnogo. Prin protivobryzheechnomu deschis segment marginea ileum, lăsând nedetubulyarizirovannym terminal cu o lungime de 5 cm. Detubulyarizirovannye segmente intestinale stivuite într-o literă latină U. continuă vicryl 3-4 sutura / 0 peretele posterior al tancului este format prin reticulare margini mediale segmente intestinale. Ureter la stânga mobilizat la nivelul polului inferior al rinichiului și în spațiul retroperitoneal este tras spre partea dreapta la peretele posterior al rezervorului. Uretere intubat tuburi de drenaj 8-10 Ch și anastomoza ureterokishechny efectuate prin procedura de capăt tip Wallace la margine laterală cu ileonul terminal oral (Fig. № 7). din peretele rezervorului frontal format prin coaserea marginilor laterale ale vicryl sutura rezervor continuu cu drenurile creșterea preliminară intubați prin ea. In plus, rezervorul este drenat printr-un tub de tip «coadă de porc» diametrul 14-16 Ch, este transmisă prin peretele frontal și este fixat la seroasa rezervorului. Capătul distal al apendicelui este tăiat, calibrarea este efectuată de buzhami proces apendiculare la 16 Ch, urmată de instalarea Foley cateter de același diametru. În mezenteriu apendicele dintre vasele de alimentare formează o „fereastră“. Prin teania efectuat disecția-libera sero muscular strat cupola mucoasei cecale la 4-5 cm lungime, care se termină la baza apendicelui. Anexa la cateterul este plasat în adăpătoare creat și recuperând integritatea peretelui cecal prin coasere nodale suturi 4/0 vierii marginile inciziei. Cusaturile sunt impuse printr-o „fereastră“ în mezenterului. mapping uniformă a marginilor peretelui intestinal creează compresie adecvată pe de o parte și prolapsul mucos în lumenul vasului pe de altă parte, care compensează comprimarea excesivă a apendicelui, se creează condițiile pentru alimentarea normală cu sânge, și crește zona de influență a presiunii hidrostatice. Demontarea și sutură la cateter stomă în stomac prin secțiunea sa în formă de cruce dintata. În absența sa, dacă extrophy vezică deține în formă de U din plastic „buric“, pentru a forma o pâlnie care este ulterior anastomosed cu acesta din urmă apendice prin tragerea cateterului, a nodale 3/0 suturi vierii. Rezervor întrerupt suturi fixe suplimentare din interior spre peretele abdominal anterior. Efectuat strat suturate incizie laparotomie cu strat, toate de ieșire de la kontrappertury canalele de scurgere și fixat pe piele.
MANAGEMENTUL POSTOPERATIV AL PACIENȚILOR
Analiza rezultatelor formării heterotopic kontinentnyh Rezervoarele de deviere de urină pe piele arată că durata intervenției chirurgicale a fost de 4 ore 30 minute până la 6 ore și 20 minute în medie - 4 ore și 45 minute. Durata cistectomiei a fost, în medie, de 1/3 din timpul întregii operații. Pierderea de sânge atunci când efectuarea acestor operații a variat de la 100 ml la 600 de litri m, medie -. 320 ± 55 ml.
Examinarea pacienților în perioada postoperatorie târzie confirmă absența stricturi procedurii ureterokishechnogo anastomoza de Wallace, o operație de modificare a prezentat Mainz pouch I, în 100% din cazuri. Un studiu efectuat în termen de 6 luni după operație, a confirmat absența reflux la toți pacienții monitorizați (ris.№ 8).
Datele clinice confirmă pe deplin rezultatele cercetărilor teoretice și nevoia de selectare a unui tip de algoritm ureteral implantare. Nevoia de antireflux protecție atunci când se creează un rezervor intestinal cu presiune scăzută relevantă numai atunci când a modificat în mod deliberat anatomic și funcțional uretere incompetent, când prezența valvei este primul, și, uneori, singura protecție împotriva unei eventuale reflux.
Mucusul activ și o cavitate infecțioasă cunoscută a rezervorului urinar sugerează spălarea zilnică cu o cantitate mică de soluție antiseptică.
Asigurarea drenajului în cavitatea abdominală este eliminată în ziua 2-a 6-a cu o scădere a debitului seros la 20 ml / zi. Intubație drenaj - pe 12-14 zile. Monitorizarea ultrasonică a cavității abdominale și a spațiului retroperitoneal se efectuează înainte și după îndepărtarea scurgerilor.
Cateterele ureterale dintr-o parte și celălalt sunt îndepărtate la intervale de cel puțin 24 de ore. Această măsură a oferit o drenare adecvată a rinichiului contralateral, deoarece după îndepărtarea cateterului s-ar putea dezvolta dilatarea tractului urinar superior și atacul pielonefritei. Odată cu îndepărtarea simultană a cateterelor de pe ambele părți, există pericolul de a dezvolta pielonefrită bilaterală acută. Dilatarea moderată a tractului urinar superior, care apare adesea după îndepărtarea cateterului, este asociată cu edemul zonei anastomotice uretero-intestinale. În cea de-a 20-a 21-a zi, se efectuează o fluoroscopie continuă a continentului și o rezervvoscopie cu rezonanță cu raze X pentru a confirma etanșeitatea acesteia din urmă. În același timp, se determină volumul inițial al rezervorului urinar, consistența și arhitectonica mecanismului de reținere a urinei, se confirmă absența sau prezența refluxului în tractul urinar superior.
După îndepărtarea scurgerilor ureterale în decurs de o lună, este prescrisă administrarea de uroantiseptice.
În viitor, toți pacienții sunt instruiți cu privire la tehnica de autooterapie, metode de îngrijire a stomiei și diametrul optim al cateterului este selectat individual. Cateterul stoma nu ar fi trebuit să fie brusc, violent, pentru a nu deteriora canalul de cateterism. Prima cateterizare se efectuează cu prezența obligatorie a medicului la intervale de 1,5-2 ore. Pentru cateterizare, se utilizează cateterul Nelaton, adesea nr. 14 Ch. Pe timp de noapte, este instalat un cateter Foley cu același diametru. Vindecarea unui rezervor de asigurare este posibilă numai după ce ați stăpânit abilitățile auto-cateterizării. Pacienții sunt încurajați să mărească treptat intervalele dintre cateterizare, ajungând la 4-6 ori. Un extras din spital este posibil numai după stăpânirea abilităților pacientului de autocataliză.