2) Numele directorului școlii. MSU / Fortuna LLC / la locul cererii.
3) Numele (în întregime) - Ivanov Ivan Ivanovich
4) Sex M / F - accentuați sau cercați un cerc.
5) Data nașterii zi / lună / an - 17.12.1987
7) Bolile amânate - este de dorit să se limiteze următoarele: ARVI. FLU
Partea din spate a certificatului este completat de medicul (terapeutul) de la punctul 10 până la cel de-al 12-lea.
8) Date obiective și de sănătate în momentul sondajului:
Terapeut. zi / lună / an 19.04.06 sănătate (a) semnătura terapeutului.
Chirurg. zi / lună / an 19.04.06 sănătate (a) semnătura chirurgului.
Neurolog. zi / lună / an 17.04.06 Patologia non-neurologică nu este manifestă. semnătura neuropatologului.
Oculistul. zi / lună / an 12.04.06Vis -1.0 Culoare - N; gl.dn.- N semnătura oftalmologului.
Otolaringolog. număr / lună / an 1 4.04.05 patologie ORL nu este dezvăluită SHR-6 pm semnătura otolaringologului.
9) Date de radiografie (fluorografie): Fluorografia a trecut (trecut) numărul / luna / an fără patologie. Semnul radiologului.
10) Date de testare la laborator: (se enumeră rezultatele sângelui și urinei generale pentru sânge și urină)
de exemplu. din numărul / lună / an Cl.an.r. Hb -150; Er-4,6, .CP-0,89; L-5,2; P-1; C-63; E-2; B-1; L-29; M-4; ESR-3 mm / h. O urină: tsv.- sol.zh .; p-1021; Mar. abs bel.-; L e-0-1 în sp / sp.
11) Vaccinări de siguranță. după vârstă.
12) Opinie medicală despre fitness:
Opțiuni posibile pentru scriere: a. este potrivit pentru studii la o instituție de învățământ superior. b. este potrivit pentru a lucra ca mecanic, constructor, programator etc. fără restricții.
Semnătura persoanei care completează certificatul este semnătura terapeutului.
Rețineți că:
a. Articolele de la 1 la 7 și de la 10 la 12 sunt ocupate de medic-terapeut, prin urmare. scrisul de mână, culoarea cernelii și 2 semnături (semnătura terapeutului și semnătura persoanei care completează certificatul) trebuie să coincidă.
b. Când completați ajutorul, se utilizează numai cerneală neagră sau albastru închis.
în. Perioadele de trecere a specialiștilor (chirurg, neurolog, etc.) nu trebuie să coincidă și durata totală a examenului nu trebuie să fie mai mică de o săptămână.
Data încheierii terapeutului (punctul 8 pe partea din spate) ar trebui să coincidă cu data eliberării certificatului (pe partea din față), deoarece. concluzia terapeutului se face pe baza examinării, dată fiind laboratorul. (teste de sânge, teste de urină) și pe baza concluziilor altor specialiști.
Print. În colțul din stânga sus (partea din față) este plasată o ștampilă dreptunghiulară a unității medicale, în colțul din stânga jos (partea din spate) - spital sigiliu rotund + ștampila trecere fluorografie.
În forma achiziționată de la noi, pot să tipografii specialiști, dar disponibilitatea lor nu este necesară.