REGULI DE FORMULARE
ȘI CONCLUZII CLINICII CLINICE
ȘI DIAGNOSTICUL PATOLOGIC, DESIGNUL CERTIFICATULUI MEDICAL
DESPRE DEAT
1. Boala alcoolică în stadiul actual este considerată ca un grup de forme nosologice care combină tulburările polarorganice etapizate cauzate de acțiunea etanolului (alcool etilic):
Etapa 1 - intoxicația acută cu alcool episodic, corespunde unei intoxicații alcoolice simple sau intoxicații acute cu alcool.
Etapa a doua - beția, consumul dăunător, abuzul de alcool sau intoxicația cronică cu alcool.
Etapa 3 - alcoolism sau alcoolism cronic, un sindrom de dependență de alcool, delir alcoolic și diferite tulburări psihotice alcoolice.
3. Consumul nociv de alcool, abuzul de alcool (cod F 10.1), indică regulat, sistematic (1 dată pe săptămână sau mai mult), utilizarea sa (beția obișnuită, de uz casnic) în doze, atunci când organismul nu poate procesa pe deplin de alcool și a metaboliților săi, ceea ce duce la o stare cu dezvoltarea de multiple manifestări morfologice de organe (vistseropaty alcoolica), astfel încât să poată fi menționată ca o boală și corespunde, în esență, termenul de „intoxicație alcoolică cronică“ (HAI). CAI - conceptul de grup, în care diagnosticul, în funcție de severitatea manifestărilor clinice și morfologice în prim-plan o înfrângere alcoolică caracteristică a unuia dintre organismele, care corespunde la formele Nosologie ale ICD-10 și în caz de deces apare cauza originală a morții.
O varietate de afecțiuni somatice, neurologice și mentale (forme nosologice și sindroame) pentru boala alcoolică în ICD-10 sunt reflectate în clasele, rubricile și codurile prezentate în tabel (apendicele 1).
Pentru alte patologii alcoolice organe, cum ar fi venookklyuzionnye bolii hepatice cu hipertensiune portală, pancreatita alcoolică acută (pancreatic), leziuni renale alcoolic (IgA-nefrite), etc. Utilizați rubricile și codurile existente ale ICD-10 fără a indica natura alcoolică a procesului patologic.
intoxicație alcoolică cronică sau starea de consumul nociv (abuzul) de alcool fără a forma un sindrom de dependență de alcool, este evaluat ca etapa a 2-a alcoolismului, in care procesele psihosomatice pot fi adesea încă reversibile.
5. Diagnostic „alcoolism“ (ICD-10, termenul „alcoolism“) poate fi stabilit în orice diagnostice finale clinice sau patologice numai în următoarele cazuri categorii (de bază, concurente, combinate, fundal, comorbidități):
- în diagrama medicală a unui pacient ambulator sau pacient intern, există un registru al unui specialist (psihiatru sau expert în narcologie) referitor la diagnosticul de "alcoolism cronic";
- în diagrama medicală a unui pacient ambulator sau pacient intern, există o evidență a delirului alcoolic sau a altor forme de psihoză alcoolică;
- în diagrama medicală a unui pacient ambulator sau pacient în spitalizare există un record că pacientul a fost tratat sau este în contul alcoolismului cronic.
Astfel, diagnosticul de "alcoolism" nu poate fi mai întâi expus sau respins de către un patolog sau expert criminalistic după autopsie, dar este numai pe tot parcursul vieții și numai psihiatric.
6. abuzul cronic de alcool, fie că este vorba de alcoolism (diagnosticul este stabilit de un psihiatru sau narcolog) sau beție obișnuită (intoxicație alcoolică cronică - diagnosticul este stabilit ca un clinician si un patolog, expert criminalist) trebuie considerată întotdeauna ca o boală sistemică (alcoolism). Intoxicerea cu alcool poate să apară în orice stadiu al bolii alcoolice.
In acest caz, o boală tipic sistemică afectează diferite organe și sisteme, în grade diferite și în diferite combinații, există manifestări clinice și morfologice ale proceselor patologice cauzate de alcool, o serie de alte organe și sisteme, dar inferioare gravitatea și tanatogeneză rolul (polivistseropatiya alcool).
Cele mai frecvente și complexe pentru leziunile organice alcoolice caracteristice pentru diagnosticarea clinică și morfologică sunt bine cunoscute. Acest lucru - alcoolic cardiomiopatie, encefalopatie, polineuropatie, boală hepatică alcoolică, pancreatic (acută și cronică), stomac (gastrita atrofică), rinichi (IgA-nefrită) și altele.
7. În ciuda frecventă absența datelor clinice și explicite manifestări morfologice (în special macroscopice) ale patologiei de organe multiple de abuz cronic de alcool, este - întotdeauna un eșec sistemic, în legătură cu care a fost sugerat termenul de „boală alcoolică.“
Astfel, boala alcoolică ar trebui examinată morfologic ca un proces etapizat sub forma:
- intoxicație acută cu alcool (cod F 10.0);
- intoxicație cu alcool cronic (cod F 10.1);
- (cronică) (cod F 10.2).
Diagnosticul Formularea alcoolismului se bazează pe separarea acută (de otrăvire) și intoxicație alcoolică cronică (HAI și alcool) cu poliorgannosti manifestările lor, eliberați majoritatea organului afectat (organ țintă).
Alcoolismul (alcoolism) - un concept de grup, așa că trebuie să specificați Nosologie anumită formă (psihiatrie) (entități de boală utilizate și ICD-10 coduri) în formularea diagnosticului. În cazul în care viața sau în secțiuni identificate leziuni ale organelor alcoolice (de obicei - mai multe), atunci diagnosticul este indicat: „Alcoolismul (diagnostic psihiatric din istoricul medical) cu mai multe manifestări de organe (leziuni): ...“ și după cele două puncte sunt enumerate în ordine descrescătoare severitatea manifestărilor de organe ale alcoolismului - entitati boala (encefalopatie alcoolică, cardiomiopatie, ciroza etc.).
În toate celelalte cazuri de abuz de alcool (de baut intern), atunci când nu se poate folosi termenul „alcoolism“, diagnosticul trebuie să fie început cu un alt grup de conceptul: „intoxicație cronică de alcool.“ La fel ca alcoolismul, intoxicație cu alcool cronice - este o boală sistemică în care într-o măsură mai mare sau mai mică măsură afectează aproape toate organele și sistemele. Prin urmare, după indicația în diagnosticul grupului de colon si de concepte, în continuare, în ordinea descrescătoare a gravității alcoolului este transferat patologia organ - (. Alcoolice encefalopatie, cardiomiopatie, ciroza, si altele) entitati boala. În alcoolism cronic sau alcool intoxicație, în cazurile în care cauza principală a morții a fost o grea înfrângere un singur corp (o schimbare în alte organe tanatogeneză nesemnificative) în unitatea nosologică ar trebui să expună o boala de baza, reflectând înfrângerea acesteia. De exemplu, pancreatita alcoolică acută (de obicei - exacerbarea pancreatitei cronice), cardiomiopatia alcoolică, ciroză alcoolică (decompensată) etc. Acest diagnostic de alcoolism sau de intoxicație cronică de alcool listare invalidare alte organe expuse ca boala de bază.
Spre deosebire de alcool, diagnosticul „intoxicație cu alcool cronic“ poate și trebuie să fie expuse mai întâi (atunci când detectează alcool daune de organe) medic-patolog sau examinator medical pentru autopsie, chiar dacă acesta este absent de la diagnosticul clinic final și alte înregistrări diagramă medicale pacient.
8. Pneumonia la pacienții cu alcoolism sau intoxicație cronică de alcool, în conformitate cu ICD-10, este indicat în titlul complicațiilor (adesea complicații fatale), cu excepția cazurilor de bronșită cronică obstructivă în faza acută cu bronhopneumonie și pneumonie primară acută - pneumonia lobară (lobare, etiologia bacteriană, în conformitate cu ICD-10), care a fost întotdeauna prezentată în mod tradițional ca o boală majoră. Alcoolismul sau intoxicația cronică a alcoolului cu enumerarea altor leziuni ale organelor este expusă ca o boală de fond. În timpul pneumoniei la HAI are propriile sale particularități: estomparea manifestărilor clinice, prevalența simptomelor de intoxicație cu semne de SNC, confuzie, delir de origine mixtă. În acest caz, delirul alcoolic (cod F 10.4) poate fi cauza directă a decesului.
9. Boli pulmonare obstructive cronice (BPOC) pot face parte din deteriorarea organelor în boala alcoolică. Cu toate acestea, nu există o opinie general acceptată cu privire la această problemă și codurile corespunzătoare (cifrele) ale ICD-10 pentru bolile pulmonare alcoolice. Prin urmare, cu alcoolism sau intoxicație cronică de alcool cu manifestări multiple de organ, unitățile nosologice din grupul BPOC indică în alte rubrici ale diagnosticului (bolile subiacente, concomitente și alte boli).
Cu exacerbarea bronșitei obstructive cronice cu bronhopneumonie, aceasta din urmă ar trebui indicată ca o manifestare a acestei exacerbări (corespunde codului - J 44.0).
10. Înregistrarea unui certificat medical de deces și codificarea codului ICD-10.
În cazurile în care cauza principală a morții este de fapt „alcoolism“, în funcție de caracteristicile specifice ale observației (delir, tulburări psihotice, alcoolism studii) - aceste entități de boală menționate în certificatul medical constatator al decesului, precum și intoxicație acută cu alcool (intoxicații cu alcool și surrogatele sale). În acest caz, se utilizează codurile F 10.0 - F 10.5.
În cazuri diagnostice listarea în bolile majore afectate de alcool, organele țintă, certificatul de deces medical indicat și unitatea kodiruetsyanozologicheskaya - cauza inițială a morții - organul cel mai afectat, expuse după cele două puncte în boala de bază, după conceptul de grup de „intoxicație alcoolică cronică cu multiple manifestări de organe ... Sau alcoolism cronic cu manifestări multiple de organe. “.
În cazul în care boala de bază scos una dintre entitățile de boală - Prejudiciu alcoolică de organe și intoxicație cronică de alcool, sau de alcool, cu o listă de alte organe afectate, având în vedere ca o condiție de fond, criptat (codificat) exact unitatea nosologică care este expus ca boala de bază - original cauza morții. Ca parte a «II» de la punctul 18 din certificatul de deces medical indicat fie alcoolism sau intoxicație alcoolică cronică (în conformitate cu ceea ce este menționat în diagnosticul, și în ciuda transferului de posibile daune de organe alcoolice în boala de bază).
11. Compararea diagnosticelor clinice si patologice finale realizate în conformitate cu regulile general acceptate. Nu divergența diagnostice nerecunoscute în timpul vieții înfrângerea unuia dintre organismele enumerate după cele două puncte, după un grup de concepte „intoxicație cronică de alcool“ sau „alcoolism cronic“, în cazul în care o astfel de unitate nosologică nu a fost stabilit după primul colon, adică nu a fost cauza inițială a morții.
2. La formularea diagnosticului, nu specificați un diagnostic grupat de IHD, ci doar angină sau alte medicamente incluse în acest cod? Cum să diagnosticați corect o tulburare a ritmului cardiac dacă etiologia nu este specificată?
Dragă coleg,
Raspuns: Pentru diagnosticul clinic al tuturor documentelor normative și metodologice necesare pentru a specifica: „boală cardiacă ischemică:. Entități specifice de boală“ Aceasta este, în primul grup pentru a scrie conceptul de boli cardiace coronariene, iar apoi a lua mai bine după două puncte, decripta Nosologie specifice (angină pectorală, etc.). Pentru post-mortem de diagnostic primul grup pentru a scrie conceptul de fumat, trebuie pornit imediat cu diagnosticul unităților nosologice (de exemplu, infarct miocardic). Diagnosticul de aritmii cardiace fără unități nozologice, care a provocat încălcarea (și există multe boli, tulburări ale ritmului ca o unitate nosologică independentă este extrem de rare), poate fi doar tentativă, punct de reper, privind necesitatea unei examinări suplimentare. Mai ales, că tactica de desfășurare a pacientului, tratamentul depinde de multe ori de cauza aritmii.
3. Întrebare: Care este măsura responsabilității pacientului pentru punerea în aplicare a recomandărilor neglijentă de administrare GP-neregulate de droguri, nerespectarea un jurnal de dieta tensiunii arteriale ignoranță în hipertensiune arterială.
Respectat coleg!
Raspuns: Din nefericire, pacientul, din pacate, nu are nici o responsabilitate legala sau orice alta responsabilitate. Până acum, nimeni nu a reușit să rezolve această problemă. Este considerat promițător să depindă de această sumă din prima de asigurare pentru pacient (dar în sistemul OMS acest lucru nu este). Cu toate acestea, pentru un medic, în cazul unei plângeri din partea unui astfel de pacient, dovada atitudinii neglijente a pacientului față de sănătatea lui și punerea în aplicare a sfaturilor medicale este uneori extrem de importantă. Prin urmare, astfel de fapte trebuie înregistrate în dosarul medical.
4. Are medicul dreptul de a diagnostica: "encefalopatia alcoolică", dacă consumul de alcool este numai din cuvintele pacientului. anamnestic, în acest caz. pacientul nu este în contul narcologului?
Dragă coleg,
Raspuns: dreapta este, dar numai dupa efectuarea masurilor de diagnostic necesare si a diagnosticului diferential cu alte leziuni ale SNC. Într-un cadru ambulatoriu, acest lucru nu este întotdeauna posibil, deci este important să fii prudent. Consultarea specialiștilor (narcolog, neurolog, etc.) este obligatorie. Diagnosticul de "alcoolism" nu poate pune decât narcologul, și diagnosticul de leziuni alcoolice la organe - orice specialist. Pentru un răspuns complet - consultați răspunsul la întrebarea 1 din această listă (un extras din recomandările lui Roszdravnadzor etc.).
