ICD-10: B44
Informații generale
Imagine clinică
diagnosticare
Dacă se detectează aspergillus în sputa de indivizi imunocompetenți, aflați:
• disponibilitatea istoricului medical;
• natura condițiilor de producție și de locuire;
• prezența simptomelor de diabet zaharat;
• starea nasofaringei;
• prescrierea și frecvența tratamentului antibiotic pentru alte boli;
• Prezența bolilor pulmonare cronice nespecifice, durata exacerbării, prezența și natura terapiei de bază antiinflamatorii.
Dacă se detectează aspergillus în sputa de persoane imunocompromise, aflați:
• numărul și natura terapiei antibiotice anterioare, a corticosteroizilor și a agenților chimioterapeutici;
• nivelul limfocitelor CD4 + din sânge, cantitatea de granulocite neutrofile în sânge;
• prezența leziunilor fungice ale altor organe (patologie ORL, SNC, etc.).
Re-izolarea Aspergillus de la sputa / ALS la indivizii imunocompetenți reflectă mai des prezența colonizării căilor respiratorii. In cazurile de infiltrate pulmonare neclare la pacienții imunocompromiși cu nici un efect asupra tratamentului cu antibiotice, izolarea Aspergillus in sputa ar trebui considerate ca un punct etiologic și necesită terapie specifică. Dacă nu există dinamică timp de 7 zile de terapie intensivă antifungică, diagnosticul poate fi considerat neconfirmat.
Repetate antigenemia determinare (galactomanan) și detecție cu raze X „simptom halo“, la pacienții cu risc de biopsie este considerat echivalent cu miceliu de detecție, indiferent de selectarea sau izolarea culturii pure de Aspergillus.
Cercetare de laborator
obligatoriu
• Microscopie (spută / ALS, biopsie, etc.) pentru aspergillus:
- microscopia preparatelor nevopsite prin metoda unei picături agățate sau sparte.
- microscopia preparatelor colorate (hematoxilină-eozină, impregnare Gomorri-Grocotte, alb fluorescent alb etc.).
• Diagnosticul cultural cu studii materiale repetate (pentru a evita rezultatele fals pozitive):
- material săditor mediu Saburo, Czapek-Dox (Aspergillus este rar găsit în sânge, măduva osoasă, și lichidul cefalorahidian) - la indivizii imunocompromisi identifica cultura Aspergillus poate indica aspergiloză invazivă.
• Diagnosticul serologic:
- cu definiția antigenului galactomannan A. fumigatus în ser, lichidul cefalorahidian, urină și altele:
utilizând metoda radioimunologică (RIA-radioimunoanaliză);
ELISA Metoda (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) (true pozitiv rezultate determinarea galactomanan mai probabil atunci cand titru ridicat la pacienți adulți și fals pozitive - copii).
- Determinarea anticorpilor specifici în ser:
IgG (în diagnosticul de aspergiloză cronică de necroză, aspergilom);
IgG, IgE (diagnosticarea ABLA).
• Metoda de reacție în lanț a polimerazei (PCR) - pentru a determina fragmentele de acid nucleic de Aspergillus sau produsele lor metabolice, de exemplu, glican și manitol (eventual până la 25% din rezultate fals pozitive) (Mai multe Diagnostics).
Dacă există dovezi
• Pentru stabilirea diagnosticului: examenul histologic al materialului de biopsie este colorat cu hematoxilină-eozină, impregnarea Gomory-Grokottu, kalkofluorom alb Gribble, McManus și altele.
• Diagnosticarea intensității consumului exogen de micromițete: detectarea IgA secretorie a antigenelor fungice și a micotoxinelor din saliva.
Instrumente și alte metode de diagnostic
obligatoriu
• Examinarea radiografică și radiografia pieptului pentru a determina prezența leziunilor pulmonare.
• Bronhoscopia cu obținerea unei spălări bronhoalveolare pentru examenul microscopic și de cultură.
Dacă există dovezi
• Să obțină materiale în scopul diagnosticării culturale și histologice, biopsie a leziunilor.
Consultări cu specialiști
obligatoriu
• Otolaringologist - pentru a exclude implicarea fungică a organelor ORL.
terapie de droguri
Datorită eficienței scăzute a tratamentului aspergiloză invazivă, cu o medie de 35% (în tratamentul medicamentos amfotericină B), la pacienții imunocompromiși cu suspiciune de aspergiloză înainte de obținerea probelor de laborator apare adesea nevoia terapiei antifungice empirice. Tratamentul Protivoaspergilleznoe trebuie efectuată simultan cu normalizarea statusului imun al pacientului (cu eliminarea neutropeniei, CD4 + limfocitopenie) și hemoptizie tratament.
Dozajul medicamentelor antifungice și durata tratamentului sunt determinate individual.
Când medicamentele aspergiloza invazive de alegere sunt: Voriconazol (J02AC03) (prima - 6 mg / kg, apoi - 4 mg / kg, de 2 ori pe zi, iar mai târziu - 200 mg de două ori pe zi, sub formă orală) și Amfotericină B (J02AA01) (1 , 0-1,5 mg / kg / zi) sau o forma - (J02AA01) (3-5 mg / kg / zi), (J02AA01) (0,25-1,0-1,5 mg / kg / zi ) și altele.
Pentru medicamentele de linia a doua se referă Itraconazol (J02AC02) (doză atunci când luați per os - 400-600 mg / zi timp de 4 zile, apoi - 200 mg de două ori pe zi intravenos - 200 mg de două ori pe zi, apoi - 200 mg). De preferat, se utilizează la pacienții cu mai puțină imunosupresie. De asemenea, utilizat Caspofungin (J02AX04), mai întâi de 70 mg o dată pe zi, apoi - 50 mg pe zi, pe cale intravenoasă. Este eficientă în absența efectului altor agenți antifungici.
Atunci când creierul este afectat, aceste medicamente sunt utilizate în combinație cu flucytosine (J02AX01) (150 mg / kg pe zi), care penetrează în lichidul cefalorahidian.
După stabilizare până la stoparea stabilă a semnelor clinice, de laborator și instrumentale (de regulă, nu mai puțin de 3 luni) itraconazolul (J02AC02) este prezentat la 400-600 mg / kg și zi.
Fluconazolul (J02AC01) nu este activ când este expus la Aspergillus spp.
Curele scurte de medicamente corticosteroidice orale în tratamentul ABLA (prednisolon la 0,5-1 mg / kg / zi) elimină obstrucția mucusului bronșic la pacienții cu ABPA. Consumul de corticosteroizi și numărul de exacerbări la pacienții cu ABPA pot scădea prin tratamentul preventiv cu itraconazol (200 mg de două ori pe zi). Itraconazolul poate fi, de asemenea, utilizat în tratamentul exacerbărilor de ABPA.
Proceduri chirurgicale
obligatoriu
Pacienții cu sângerare în prezența aspergilomului necesită lobectomie. Cu o funcție pulmonară scăzută, se efectuează o ligare sau embolizare a arterei bronhice (folosită ca măsură temporară). Terapia sistemică este ineficientă în aspergiloza endobronhială și cavitară. Se efectuează excizia chirurgicală a focalizării sau răzuinței zonelor afectate. Intervenția chirurgicală este, de asemenea, indicată în focalizarea centralizată a aspergilozelor invazive în apropierea mediastinului, când este posibilă sângerare masivă.
În tratamentul aspergilom intervenția chirurgicală poate fi efectuată sub protecția administrării intravenoase a amfotericinei B sau introducerea lor în cavitatea (într-o cantitate de 10-20 mg de amfotericină B în 10-20 ml apă distilată). Complicațiile postoperatorii grave (hemoragii pulmonare care pun viața în pericol) nu sunt mai puțin frecvente. Prin urmare, decizia de intervenție chirurgicală este foarte dificilă: rezecția aspergilomului este posibilă numai la pacienții cu hemoptizie pulmonară masivă și funcția pulmonară adecvată. Există puține date despre care itraconazolul este eficient în tratamentul aspergilomului.
Criterii de eficacitate și durata tratamentului
Durata tratamentului aspergiloza nu este limitat strict, deoarece efectul tratamentului, exprimat în eliminarea febrei și a dinamicii clinicoradiologica pozitive depinde de starea sistemului imunitar, boli de context, infecția prezenței mixte (bacteriene și fungice). Durata tratamentului este individuală și variază între 7 zile și 12 luni.
profilaxie
Prevenirea primară pentru pacienții cu imunodeficiență pronunțată - efectuarea unor acțiuni de avertizare de intrare Aspergillus conidii în aer, care se realizează prin utilizarea spații scumpe sau camere cu flux de aer laminar, sau alt dispozitiv gateway-uri între camere și filtre de aer.
Deoarece în sol s-au creat condiții favorabile pentru dezvoltarea ciupercilor de mucegai, plantele de interior nu ar trebui plasate în saloanele pacienților cu imunitate redusă. La primele manifestări ale bolii, pacientul trebuie izolat, eliminat florile interioare, conductele de aer verificate, balsamurile și suprafețele brute. Când se detectează aspergillus, suprafețele trebuie tratate cu dezinfectanți.
Prevenirea recăderii. Pentru persoanele imunocompromise - interzicerea lucrărilor de terasament, lucrările agricole, contactul cu animalele, restricționarea șederii în locuri cu praf și umezeală, interzicerea consumului de produse vechi și mucegai, brânzeturi etc.
Aspecte juridice
În timpul examinării, pacientul este informat despre evoluția bolii, despre cantitatea de metode de cercetare obligatorii și suplimentare. Formularul de consimțământ al pacientului pentru implementarea unor proceduri medicale specifice nu este furnizat.