Necesitatea acestor măsuri ca urmare a faptului că produsele de dezintegrare a pulpei, fără a intra chiar și în țesuturile parodontale, pot provoca inflamații acute sau cronice care duce la modificări distructive ale osului din jurul rădăcinii.
Sistemul canalului radicular, în special în regiunea vârfului, are o rețea de ramuri, care adesea exclude eliminarea completă a maselor necrotice. În acest sens, etanșarea canalului rădăcinii:
1) previne penetrarea fluidului tisular în canalul radicular și, prin urmare, împiedică expunerea produselor de dezintegrare a pulpei toxice la țesuturile circumcirculare;
2) exclude posibilitatea penetrării microorganismelor în parodonție.
Trebuie remarcat că există două modalități de acces la canalul radicular: prin cavitatea dintelui sau chirurgical. Fără îndoială, cel mai simplu pentru medic și atraumatic pentru pacient este accesul prin cavitatea dintelui. Și totuși, metoda chirurgicală ar trebui să fie în arsenalul medicului, pentru că numai datorită lui este posibil să păstreze dintele la:
1) îndoire pronunțată a vârfului rădăcinii (60 ° și peste);
2) imposibilitatea trecerii canalului (încorporarea instrumentului, perforarea canalului radicular, prezența denticulei);
3) ineficiența tratamentului (durere după tratament cu obturare de canal rădăcină bună);
4) modificări distructive semnificative ale țesutului osos, deși în acest caz este prezentată umplerea preliminară a canalului sau a canalelor radiculare, dacă există mai multe dintre ele. În special, prezența cavităților chistice de dimensiuni considerabile, care necesită o intervenție chirurgicală, prima etapă a tratamentului trebuie umplerea canalelor radiculare ale dinților, la vârful care va fi intervenție operativă.
Prepararea dintelui pentru tratarea canalului rădăcinii implică o serie de etape: prepararea coroanei, izolarea de la salivă, crearea accesului la cavitatea dintelui și canalul radicular.
Pregătirea coroanei constă în îndepărtarea completă a țesuturilor modificate ale dinților (dentină moale și pigmentată). O atenție deosebită este acordată marginii marginale a dintelui. Uneori prepararea țesutului dintelui este precedată de corectarea marginii gingivale. În acest scop, se utilizează Sensimatic Electrosurge 500SE - o unitate stomatologică electrochirurgicală pentru coagularea țesutului gingival hipertrofic (Figura 6-1).
Fig. 6-1. Dispozitivul Electropulse Parkel Sensimatic 500SE (a), un set standard de unelte (b).
Izolarea coroanelor de la fluidul oral. Aceasta este o condiție foarte importantă, care, spre marele nostru regret, practic nu este respectată. Ideal este utilizarea redundării, datorită căreia:
1) prevenirea înghițiturii de rumeguș dentinar, unelte, lichide pentru spălarea canalelor radiculare;
2) salivă și, prin urmare, microorganismele nu intră în cavitatea dentară, incluzând canalele radiculare;
3) accesul la câmpul de operare și calitatea procesării canalului rădăcinii sunt îmbunătățite.
O atenție deosebită trebuie acordată posibilității de înghițire sau aspirație a instrumentelor endodontice. Dacă apare un astfel de caz, este necesar să aveți o fotografie cu raze X pentru a determina locația instrumentului, în cazul în care nu poate fi îndepărtată, pacientul trebuie trimis la o clinică chirurgicală.
Restaurarea temporară a coroanei - restaurarea coroanei dintelui pe perioada tratamentului endodontic. În acest caz, unul sau mai multe pereți lipsă sunt restaurate pentru a împiedica intrarea lichidului în cavitatea dentară și în canalul radicular. O astfel de procedură nu este prevăzută în literatura noastră educațională și metodologică, dar fără restaurare temporară este practic imposibilă procesarea calitativă a canalelor radiculare. Cimentul sau compozitul ionomer este utilizat pentru restaurare, în timp ce este important ca restaurarea temporară să nu afecteze accesul la canalele radiculare.
Accesul la cavitatea dintelui și a canalului rădăcină asigură îndepărtarea cavității acoperișului dintelui. Încercarea de a procesarea canalului radicular prin cavitatea situată pe suprafața aproximale și, mai mult decât atât, prin lumenul tip de clasa V în general eșuează, inclusiv instrumentul fătării sau perforare a canalului radicular.
Principiile creării accesului la canalul rădăcină.
1. Îndepărtarea completă a cavității acoperișului dintelui, deoarece îndepărtarea parțială nu permite îndepărtarea resturilor de pulpă sau a masei necrotice, ceea ce poate duce la o decolorare a coroanei. În cazul unei dispoziții profunde a cavității dentare în premolar și molar, cornul pulpei este uneori deschis, luându-l dincolo de gura canalului.
2. Introduceți instrumentul în canalul radicular fără a vă îndoi (Figura 6-2).
3. Respectarea precauțiilor, astfel încât să nu se deterioreze partea inferioară a cavității dintelui în dinții multi-înrădăcinate. În acest scop, utilizați burghie speciale, partea finală a căreia este netedă, ceea ce exclude posibilitatea perforării fundului. Când se prepară cavitatea, este necesar să se urmeze direcția borului, a cărui axă trebuie să coincidă cu axa dintelui.
4. În cavitatea bine deschisă a dinților în dinții multi-înrădăcinați, gura canalelor ar trebui să fie localizată la marginea fundului și a peretelui cavității. În acest caz, scula, glisantă pe peretele cavității, cade în canalul radicular. Evidențiați că, pentru o mai bună vizibilitate și o ușurință a funcționării, dimensiunea superioară a cavității deschise trebuie să fie puțin mai lată decât fundul. În unele cazuri, molarii, în special dacă dintele este pregătit pentru o coroană artificială, poate fi îndepărtat de pe suprafața de mestecat. Această procedură este permisă și în cazul persoanelor cu o anumită restricție de deschidere a gurii.
Fig. 6-2. Îndoirea instrumentului în canalul radicular cu deschiderea insuficientă a cavității dentare. Radiografia.
Înainte de a crea acces la cavitatea dintelui, este necesar să se facă o radiografie, care va oferi informații cu privire la poziția dintelui în maxilar, înclinând coroana dintelui la rădăcina dintelui este înclinată, numărul de canale în rădăcinile terenului lor, severitatea modificărilor distructive în parodonțiu.
A doua etapă de preparare a cavității se recomandă a fi efectuată cu o mașină cu regim de viteză redusă. Se folosește un bor special, cu o porțiune de capăt bont, iar în absența acestuia - Fisurarea sferic sau bor cu coadă alungită, un cap care evită contactul cu vârful coroanei dintelui. În plus, utilizarea burghiului cu o cotă extinsă îmbunătățește vederea.
Probleme semnificative apar în prepararea molarilor. În aceste dinți, deschiderea cavității ar trebui să fie efectuată, în primul rând, pe axa canalului cel mai pasibil - palatina pe molarii maxilarului superior și distal - pe cea inferioară. Găsirea acestor canale ajută la orientarea mai liberă în cavitatea dintelui.
Cel mai adesea, "impasibil" este canalul medial bucal în molarii maxilarului inferior. Se datorează faptului că gura acestui canal este deplasată în direcția bucală și, prin urmare, aproape întotdeauna rămâne peste el un baldachin, ceea ce împiedică detectarea acestuia.
Locul al doilea în frecvența "nediagnosticată" este canalul medial bucală din molii maxilarului superior. În aceste dinți, dificultatea trecerii se datorează nu baldachinului peste gura canalului, ci în direcția sa. Pentru a deschide gura și a trece canalul radicular, instrumentul endodontic ar trebui să ia direcția posterolaterală. În ceea ce privește gura canalului, acesta este localizat unul lângă celălalt (2-3 mm) cu cavitatea bucală mediană. În plus, în molarii maxilarului superior, așa cum sa menționat mai sus, adesea, până la 50% din cazuri, există un al patrulea canal situat în rădăcina bucală anterioară. Posibilitatea de a avea un al patrulea canal în molarii maxilui obligă medicul să o caute în fiecare caz. Nu există altă modalitate de a găsi un canal rădăcină suplimentar, cu excepția unei examinări aprofundate a fundului cavității dentare. Cu alte cuvinte, căutarea unui canal suplimentar în molari este pe conștiința medicului.
O sondă angulară ascuțită este folosită pentru a examina fundul cavității dentare și pentru a detecta gura canalului. Dacă căutarea canalului este dificilă, cavitatea dentară este tratată cu EDTA sau cu preparate care conțin soluții acide.
Canalul canalului de trecere
După accesul la cavitatea unui dinte în dinți și gurile de canale în mai multe înrădăcinate pentru a detecta locul lor crea extensie în formă de pâlnie, prin intermediul Gates Glidden sau Orifire Formatorii, care să permită accesul ușor la canalul radicular. După aceasta, încep să se șterge conținutul canalului rădăcină.
În dinți cu pulpă vie și un canal bine călătorit, pulpa este îndepărtată de un extractor de pulpă sau, mai des, de fișiere în timpul extinderii canalului rădăcinii.
În dinții cu pulpă moartă, țesutul necrotic este îndepărtat prin fișiere în timpul extinderii canalului rădăcină și lavajului acestuia. Cu toate acestea, trebuie amintit faptul că anatomia complexă a sistemului! canalul radicular, în special foramenul apical, nu creează condiții pentru îndepărtarea completă a maselor necrotice.
Apoi se procedează la trecerea canalului radicular folosind un alezor, mărimea care este aleasă având în vedere dinte și caracteristicile sale funcționale, vârsta pacientului, etc. In tratamentul pacientilor tineri canin, de exemplu, rezoluția inițială poate fi 030-035 instrument, în timp ce este 010-008 pentru incisivilor mandibulară și chiar 006. Utilizând un diametru instrument adecvat este setat lungimea dintelui de lucru.
Pe lungimea de lucru a dintelui determinați nivelul final de etanșare. Este general acceptat faptul că granița sa este la nivelul constricției fiziologice sau 1,5-2 mm înainte de atingerea vârfului anatomic. Este necesar să se determine cu precizie parametrii înainte de procesarea instrumentală.
Fig. 6-3. Lungimea de lucru a dintelui (1) și lungimea rădăcinii (2) (diagrama).
Pe baza datelor prezentate, trecerea canalului rădăcină și extinderea acestuia trebuie efectuate înainte de îngustarea fiziologică. Distanța de la constricția fiziologică, care nu atinge vârful dintelui cu 1,5-2 mm, a fost numită lungimea de lucru a rădăcinii la gura canalului. Exact lungimea exactă a rădăcinii este foarte necesară pentru doctor în procesul de trecere, extindere și etanșare (selectarea știftului central etc.) al canalului. Dar, deoarece într-un cadru clinic nu este aproape posibilă măsurarea lungimii de lucru a rădăcinii, dintele este măsurat lungimea de lucru - de restricție fiziologice la nivelul marginii de tăiere sau suprafața de mestecat (Figura 6-3.).
Există trei moduri de a determina lungimea de lucru a dintelui.
1. Lungimea estimată a dinților și rădăcinii. Numeroase măsurători au făcut posibilă stabilirea valorilor medii ale lungimii rădăcinii și ale dinților pentru fiecare grup de dinți și devierea lor maximă și minimă (Tabelul 6-1).
Lungimea de lucru a dintelui este determinată după cum urmează. Limitatorul siliconic-nou (cauciuc), disponibil, de obicei, pe un instrument endodinamic, este setat la o marcă corespunzătoare dimensiunii medii a lungimii calculate a dintelui tratat. Dacă, după introducerea rimelului sau fișierului în canal până când acesta se oprește, limiterul atinge marginea de tăiere sau suprafața de mestecat a dintelui, atunci vârful sculei se află în deschiderea apicală. Cu trecerea parțială a canalului rădăcină, limitatorul nu atinge marginea de tăiere sau suprafața de mestecat a dintelui mai mult de 2 mm, ceea ce indică necesitatea trecerii ulterioare. Trebuie reținut faptul că abaterile de până la 2 mm în partea mai mare sau mai mică sunt în limitele admise, deoarece acest lucru se poate datora fluctuațiilor individuale ale dimensiunii dinților acestui grup. Observațiile clinice în asociere cu un control al raze X sugerează că femeile tind să aibă o dimensiune mai mică, în timp ce bărbații au o dimensiune mai mare a dinților. De exemplu, pentru un incisiv superior, lungimea medie a dintelui este de 25 mm, cu un leagăn de 22,5 până la 27,5 mm. Aceasta înseamnă că la femei dimensiunea dinților este de obicei de 22,5-23 mm, în timp ce la bărbați este de 27-27,5 mm. Criteriul de realizare a vârfului fiziologic al dintelui este accentul instrumentului în canal, în timp ce limiterul atinge punctul de referință pe partea din coroană a dintelui.
Valorile lungimii rădăcinilor pentru dinți diferiți
Determinarea lungimii de lucru a dintelui, ținând cont de datele calculate, trebuie să fie confirmată prin metode de analiză obiectivă sau electrometrică. Și numai în absența acestor canale de prelucrare și de etanșare a echipamentului pot fi efectuate pe baza datelor calculate. Nu este vorba de abandonarea metodelor obiective de determinare a lungimii de lucru a dintelui, ci de ieșirea din situația dificilă, deoarece, fără metode de calcul pentru determinarea lungimii dintelui, este exclusă posibilitatea obturării fiabile a canalului la nivelul cerut.
2. Metoda cu raze X se bazează pe obținerea unei imagini cu raze X cu un instrument endodontic inserat în canalul radicular cu un opritor de cauciuc.
Fig. 6-4. A introdus în canalele radiculare ale celor 6 unelte dinte. Radiografia.
Examinarea cu raze X a dintelui-a introdus în instrument canal endodontic permite să se determine nu numai lungimea dintelui, dar, de asemenea, gradul de permeabilitatii a canalului radicular, direcția de deplasare a sculei, prezența perforațiilor, curbura canalului, starea țesuturilor parodontale (Fig. 6-4).
Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că metoda cu raze X este contraindicată pentru persoanele care au fost expuse anterior la radiații (de exemplu, după terapia cu raze X), în timpul sarcinii și sunt limitate în copilărie. Trebuie reamintit faptul că utilizarea repetată a metodei cu raze X ca control este nedorită. Dezavantajul acestei metode este, de asemenea, necesitatea vizitelor frecvente la camera de raze X, ceea ce duce la un timp considerabil.