Tratamentul hipertensiunii arteriale la femeile gravide
Oleg Maksimovici Yeliseyev
Șeful Departamentului de Cercetare a Informațiilor al Ministerului Sănătății al Federației Ruse
Hipertensiunea arterială (AH) la femeile gravide în multe țări dezvoltate încă rămâne cea mai frecventă cauză de morbiditate și mortalitate maternă, una dintre principalele cauze de hipoxie, fătului imatur și prematură, morbiditatea perinatală și mortalitatea, precum și o serie de complicatii obstetricale (desprinderea prematură a situat în mod normal, placenta, nastere prematura, etc.).
Diagnosticul și tratamentul hipertensiunii la femeile gravide au caracteristici specifice, ignoranța cărora poate afecta sănătatea atât a femeii însărcinate, cât și a viitorului ei copil. Nu este vorba doar că a căuta răspunsuri la aceste întrebări nu poate fi numit bine organizate (obstetricieni si interniști de la cardiologi care caută aceste răspunsuri aproape în afară), dar, de asemenea, în faptul că, timp de mai mulți ani și nu a realizat un progres în înțelegerea specificului acestei complicatie a sarcinii, Nu sunt acceptate deciziile coordonate privind caracteristicile tratamentului.
Experții OMS definesc AH în timpul sarcinii ca o tensiune arterială sistolică (SBP) de 140 mm Hg. Art. și mai mult sau diastolic BP (DBP) de 90 mm Hg. Art. și mai mult sau o creștere a SBP cu 25 mm Hg. Art. și mai mult sau DBP cu 15 mm Hg. Art. comparativ cu tensiunea arterială înainte de sarcină sau în primul trimestru de sarcină. Trebuie avut în vedere faptul că în trimestrul II (uneori în I) trimestrul de sarcină are adesea o scădere fiziologică a tensiunii arteriale, în al treilea trimestru AD se întoarce la nivelul obișnuit individual sau poate să o depășească ușor. Nu există o singură privire la clasificarea și definirea diferitelor forme de hipertensiune la femeile gravide. În literatura internă continuă să se utilizeze termenul învechit de "toxicoză târzie a femeilor însărcinate" și să se aloce grade de edem. Dar mult mai rău este că tratarea AH la femeile gravide nu este întotdeauna așa cum ar trebui să fie și așa cum ar trebui să fie.
Există următoarele 4 forme de AH la femeile gravide.
AH cronică sau preexistentă (cu sau fără albuminurie) - AH, pre-sarcină și diagnosticată înainte, în timpul (înainte de săptămâna 20) sau chiar după sarcină. Creșterea tensiunii arteriale în hipertensiunea cronică este principalul simptom al bolii.
Preeclampsie, eclampsie - este aparitia in timpul sarcinii hipertensiune și albuminuriei anterior înregistrate peste 300 mg / zi (edem nu mai este considerată o componentă obligatorie a diagnosticului de specificitate scăzută). In cresterea preeclampsie a tensiunii arteriale - doar unul dintre simptomele sindromului, incluzând disfuncția endotelială cu vasospasm, deteriorarea placentară și activarea cascadei de coagulare.
Preeclampsia, suprapusă pe hipertensiune cronică, este o creștere a tensiunii arteriale peste nivelul obișnuit pentru pacient, apariția sau creșterea albuminurii sau semne de afectare a organelor țintă. Apare la 20-25% dintre femeile cu hipertensiune cronică și prezintă un risc atât pentru mamă, cât și pentru copil.
Gestational AG - prima dată după săptămâna a 20-a de sarcină, creșterea tensiunii arteriale la 140/90 mm Hg. Art. și mai sus. Nu este însoțită de albuminurie și este considerată ca o AV tranzitorie a femeilor însărcinate, dacă tensiunea arterială este normalizată în săptămâna a 12-a după naștere și este cronică dacă BP rămâne ridicată. Cu această formă de hipertensiune arterială, aproape 50% dintre pacienți dezvoltă preeclampsie.
În mod ideal, detectarea unei creșteri gravidă a tensiunii arteriale (aceasta ar trebui să fie măsurată de 2 ori) trebuie să fie o examinare aprofundată (de preferință într-un spital specializat sau in departamentul de patologie a sarcinii), pentru a clarifica natura hipertensiunii arteriale, a exclude boli concomitente, care abordează posibilitatea continuării sarcinii și nevoia de tratament antihipertensiv. În identificarea AH Trimestrul I medic trebuie să determine cauza creșterii tensiunii arteriale și diagnosticarea (simptomatică) hipertensiune primară sau secundară. Dacă o femeie gravidă are hipertensiune secundară, tratament, împreună cu antihipertensive trebuie să fie posibilă specific. Dupa 20 saptamani de sarcina, trebuie avut în vedere riscul de hipertensiune gestationala si preeclampsiei.
Tratamentul AH la femeile gravide trebuie individualizat ținând cont de gradul de risc. Grupul cu risc scăzut include femeile gravide cu hipertensiune arterială și tensiune arterială de 140-149 / 90-199 mm Hg. Art. EKG normală și EchoCG, absența proteinuriei. Grupul cu risc ridicat include femeile gravide cu AH severă și modificări ale organelor țintă, anamneză obstetrică proastă sau boli concomitente, în special boli de rinichi, diabet și collagenoză.
În toate cazurile, o monitorizare permanentă a femeilor gravide, reglementarea de muncă și de odihnă, pentru a asigura funcționalitatea deplină a nu mai puțin de 8 ore de somn. Dieta este necesară pentru a crește proporția de proteine și vitamine sub restricția de grăsimi, glucide și sare. Cu preeclampsie, nu puteți limita aportul de sare. La femeile gravide cu risc scăzut, uneori, se poate conta pe succesul de tratament non-farmacologic (dieta, modul Lite de lucru, exerciții fizice ușoare, terapie fizică, relaxare). Dar cu o creștere a tensiunii arteriale la 160/100 mm Hg. Art. în cele mai multe cazuri, încă mai trebuie să recurgă la un tratament antihipertensiv, care poate controla în mod eficient tensiunii arteriale, dar nu garantează întotdeauna prevenirea pre-eclampsie. Prin urmare, noțiunea de "grup cu risc scăzut" poate fi considerată relativă. Și, în același timp, la femeile gravide cu gradul AH I, este posibil să se reducă tensiunea arterială la normal. În astfel de cazuri, încetarea tratamentului medicamentos este permisă, dar numai în cazul în care monitorizarea continuă a tensiunii arteriale. În grupul gravidă terapiei antihipertensive cu risc ridicat trebuie început imediat pentru a evita complicațiile (boli cerebrovasculare, la mama, deteriorarea matochnoplatsentarnogo hipoperfuzia circulator al fatului, ceea ce duce la o încetinire a dezvoltării sale, și altele.). Tensiunea arterială sistolică de 170 mm Hg. Art. și peste sau o tensiune arterială diastolică de 110 mm Hg. Art. și mai mare la femeile gravide este considerată o situație de urgență, necesitând spitalizare de urgență.
Când vine vorba de terapia de droguri pentru femeile însărcinate în general, trebuie să ne amintim întotdeauna că unele medicamente nu sunt indiferente (uneori nesigure) pentru făt. Dar, în ceea ce privește medicamente antihipertensive, cele mai multe dintre ele nu sunt nocive pentru făt, numai la posturile individuale și, în unele cazuri, utilizarea unora dintre ele a fost asociată cu o ușoară dezvoltare fetale întârziere, posibil datorită unei scăderi în perfuzia utero-placentară.
Este clar că, din motive etice, studiile controlate cu placebo cu AH la femeile gravide nu sunt posibile. Pentru a efectua studii comparative ale medicamentelor antihipertensive din diferite clase sau preparate diferite din aceeași clasă, sunt necesare studii multicentrice la scară largă. Nu s-au raportat astfel de studii la femeile gravide, prin urmare, atunci când se aleg medicamente antihipertensive, trebuie să se bazeze pe experiența acumulată în diferite țări.
După a 8-a săptămână de sarcină și înainte de naștere, se poate manifesta deja efectul embriotoxic al medicamentelor. De exemplu, un medicament care agravează hemodinamica la mamă, agravează alimentarea cu sânge a fătului; un medicament care reduce coagularea sângelui în mama, reduce în făt etc.
Experiența mondială a tratamentului antihipertensiv al femeilor gravide a aratat ca prima linie de droguri este metildopa (aldomet, dopegit) nu afectează în mod negativ, fie mamele sau copiii lor (inclusiv medici pediatri de monitorizare a datelor pe termen lung pentru nașterea copiilor). Medicamentul este prescris în doze de 0,75-4 g / zi în 3-4 doze divizate. Deoarece metilldopa poate favoriza retenția de lichide, acest medicament cu utilizare pe termen lung ar trebui uneori să fie combinat cu diuretice în doze mici. Atenție la utilizarea acestui medicament este necesară numai dacă femeia gravidă are insuficiență severă a funcției renale sau hepatice.
blocante în mod clar, pentru tratamentul hipertensiunii în timpul sarcinii poate fi folosit cu succes ale canalelor de calciu în principal dihidropiridinic grup de droguri nifedipina (Adalat, Corinfar), care desemnează interiorul 10-20 mg de 4 ori pe zi (de obicei sub formă) sau 20-40 mg 1 o dată pe zi (formă cu durată lungă). Forma uzuală a acestui medicament cu aplicare sublinguală poate reprima rapid criza hipertensivă. O nifedipina (Adalat infuzie) ca o soluție de 10% pentru utilizare intravenoasă la femeile gravide cu creșteri acute ale tensiunii arteriale foarte bine în lume, din Canada până în Australia, din Anglia în Iran. Dar, din păcate, nu în Rusia. Nifedipina are o altă proprietate valoroasă - are un efect tocolitic moderat. Cu acesta, amenințarea de naștere prematură a reușit cu succes să prelungească nu numai sarcina, dar, de asemenea, pentru a reduce tensiunea arterială ridicată.
Este destul de acceptabil pentru tratamentul hipertensiunii arteriale la femeile gravide clasa de medicamente sunt acum beta-blocante. Calitățile lor pozitive sunt debutul treptat al acțiunii hipotensive, stabilizarea funcției plachetare, absența unui efect negativ asupra volumului plasmei sanguine. Atenolol utilizat în doze de 50-100 mg / zi, metoprolol 100 mg / zi, oxiprenolul 160 mg / zi și pindolol 10-30 mg / zi.
În străinătate, labetalolul alfa și beta-blocant (trandat) este utilizat pe scară largă în doze de 200 până la 800 și chiar 2400 mg pe zi, în situații de urgență, trandatul este administrat intravenos femeilor însărcinate.
Hydralazine anterior larg prescrise pentru străinătate într-o doză de 160-800 mg / zi per os în hipertensiunea arterială în II și III trimestru de sarcină, acum preferă să utilizeze doar pre-eclampsie si crizele hipertensive sub formă de perfuzii intravenoase începând cu o doză de 20 mg monitorizată îndeaproape Tensiunea arterială. Combinarea acestui medicament cu rezerpina, cunoscut la noi ca și Adelphanum Trier-Zid, în timpul sarcinii nu ar trebui să fie utilizat datorită posibilității apariției unei combinații de efecte adverse adverse materne și fetale ale ambelor medicamente.
In anii 60-80 ai secolului trecut pentru tratamentul hipertensiunii în timpul sarcinii este diuretice utilizate pe scară largă, în principal tiazidice și în special hidroclorotiazidă (hidroclorotiazidă) (25-100 mg / zi, de obicei, într-un curs de zi sau săptămână la intervale săptămânale ca ). Astfel, a existat un efect antihipertensiv moderat, dar la pacienții cu retenție de lichide și efectul diuretic sa manifestat. Teoretic efect diuretic in exces poate duce la o scădere nedorită a volumului plasmatic (care pot fi periculoase în hipertensiunea gestațională) și fluxul sanguin uteroplacentar. Deci, acum, cu alte medicamente antihipertensive mai eficiente, hidroclorotiazida utilizate în doze mici pentru potențarea efectului antihipertensiv al medicamentelor altor grupuri și pentru a preveni retenția de fluide observate sub influența unei hidra-Lazin și alte medicamente. Furosemid pentru tratamentul prelungit al hipertensiunii arteriale impracticabilă, dar administrarea parenterală în situații de urgență (criză hipertonică, edem cerebral, edem pulmonar), poate fi extrem de eficiente.
Diazoxidul (hiperstat) trebuie utilizat numai în situații acute (criză hipertensivă, eclampsie). Se administrează intravenos, încet, la o doză de cel mult 150 mg, este posibilă reintroducerea după 5-15 minute.
Introducerea diazoxidului în prima etapă a travaliului poate opri activitatea muncii. În situații de urgență pentru a reduce creșterea acuta a tensiunii arteriale se poate scurge administrarea intravenoasă de nitroprusiat de sodiu (Naniprus) sau nitroglicerină și administrarea intravenoasă lentă de nifedipină și hidralazina deja menționate mai sus.
Desi tratamentul eclampsie si prerogativa moașe, dar se poate întâmpla ca asistența va trebui să furnizeze un medic în orice specialitate. Prin urmare, ar trebui să menționăm pe scurt medicamentele utilizate în eclampsie. Sulfatul de magneziu rămâne un mod sigur de a opri eclampsia. De asemenea, poate fi adecvat pentru preeclampsie. De obicei, foarte lent, administrat pe cale intravenoasă 4 g de sulfat de magneziu în 100 ml de soluție de glucoză 5%, și apoi, dacă este necesar, se efectuează de preparare prin picurare. In loc de picurare poate introduce sulfat de magneziu prin injecție intramusculară profundă pentru fiecare dintre fese și 20 ml dintr-o soluție de 25% din medicament. Ulterior, după cum este necesar a introdus 5 g de sulfat de magneziu la fiecare 4 h, alternativ, într-una dintre fese, cu condiția ca producția de urină la 4 ore este de cel puțin 100 ml. Atunci când acest lucru este necesar pentru a monitoriza reflexele tendinoase și frecvența respiratorie (nu mai puțin de 16 pe minut). sulfat de magneziu intravenos contraindicat dacă tratamentul cu receptor gravidă blocante ale canalelor de calciu (pericol de cădere bruscă a tensiunii arteriale!).
Cu eclampsie, este posibilă injectarea intravenoasă a 100-250 mg aminazină sau 300 mg diazoxid. Diazepam (seduksen) administrată intravenos la început lent (20-30 mg), apoi prin picurare (300 mg în 500 ml de soluție de glucoză 5%). În toate cazurile, este necesară monitorizarea tensiunii arteriale pentru a evita complicațiile suplimentare atât la mamă, cât și la făt.
În concluzie, trebuie remarcat faptul că ar trebui să se ia decizia dacă, sau necesitatea inițierii tratamentului antihipertensiv la femeile gravide, pe baza nu numai pe nivelurile tensiunii arteriale sistolice și diastolice, dar, de asemenea, luând în considerare informațiile de istoricul medical in timpul sarcinii anterioare, prezența cardiovasculare concomitente, obstetrica si alte boli. Fiecare gravidă cu hipertensiune arterială trebuie să fie supravegheați, nu numai obstetrician, dar terapeutul (cardiolog), iar după naștere apar pe o baza in ambulatoriu.