Cea mai gravă complicație a GERD este esofagul lui Barrett (metaplazia lui Barrett), o boală care este un factor de risc pentru cancerul esofagian (adenocarcinomul). Degenerării celulelor ale mucoasei in esofag Barrett apare după tipul așa numita metaplazie intestinală, atunci când celulele mucoasei esofagiene conventionale sunt inlocuite cu celule, care sunt caracteristice pentru mucoasa intestinală.
Metaplasia intestinală poate trece în displazie (metaplazia și displazia sunt succesive în creșterea severității schimbărilor în procesele de degenerare celulară) și apoi se dezvoltă într-o tumoare malignă. Prin urmare, metaplazia lui Barrett este o afecțiune precanceroasă, deși cancerul esofagian este o boală destul de rară, mai frecventă la bărbați. Prevalența esofagului Barrett în rândul populației adulte este de 8-10%.
În plus față de boala de reflux propriu-zis, un factor de risc independent pentru adenocarcinomul esofagului este obezitatea. Cu ambii factori, riscul de adenocarcinom este crescut semnificativ. Cu toate acestea, riscul absolut de adenocarcinom rămâne destul de scăzut, chiar și la persoanele cu simptome severe de reflux.
În funcție de porțiunea esofagului, unde o metaplazie Barrett (și apoi, eventual, adenocarcinom), experții împărtășesc această boală în trei tipuri: metaplazia în lung Metaplazia segment esofagian in segmentul esofag scurt (3 cm sau mai puțin din spațiul de tranziție esofag în stomac) și metaplazia parțial cardiace a stomacului (porțiunea gastrică situată imediat după trecerea esofagului în stomac).
Prevalența metaplaziei Barrett în regiunea segmentului lung al esofagului, conform datelor studiilor endoscopice, este de aproximativ 1%. Acest procent crește odată cu creșterea severității GERD. Acest tip de metaplazie este mai frecventă la vârsta de 55-65 de ani, mult mai des la bărbați (raportul dintre bărbați și femei este de 10: 1).
Metaplazia Barrett în segmentul scurt este mai frecvent, cu toate acestea, prevalenta bolii este dificil de estimat, deoarece acest tip de metaplazie la endoscopie este dificil de distins de metaplazie în cardia al stomacului. Astfel Metaplazia cu tumori maligne într-un segment scurt al porțiunii de esofag și cardiace a stomacului apare mai puțin frecvent decât în cazul Metaplazia în esofag unui segment lung.
Deși este clar că metaplazia a esofagului Barrett apare pe un fundal de GERD și, uneori, duce la dezvoltarea cancerului esofagian nu este clar de ce există o degenerare a celulelor de tip metaplaziei intestinale în porțiunea cardiacă a stomacului. Acest tip de metaplazie apare atât în GERD cât și în gastrită în prezența infecției cu Helicobacter pylori. Și, potrivit cercetării, metaplazia Barrett din regiunea părții cardiace a stomacului se dezvoltă cel mai probabil pe fondul gastritei, chiar mai des decât pe fundalul GERD. Cu toate acestea, metaplazia intestinală și inflamația în această zonă pot apărea în absența Helicobacter pylori și, în acest caz, este o consecință a refluxului cronic. Prevalența acestui tip de metaplazie este de 1,4%.
In timp ce cauza imediată a metaplazie Barrett nu este clar, cu toate acestea, este evident faptul că Metaplazia se dezvoltă pe fondul GERD și asociate expunerii excesive de acid patologic mucoasei esofagiene. Studiile care utilizează monitorizarea pH-ului au arătat că pacienții cu metaplazie Barrett au crescut semnificativ frecvența refluxului și durata clearance-ului esofagian. Aceasta se poate datora unei încălcări pronunțate a funcției contractile a mușchilor esofagului, care se dezvoltă ca rezultat al esofagitei severe. În plus, majoritatea pacienților cu esofagită severă au o hernie a deschiderii esofagiene a diafragmei.
În plus, măsurarea manometrica într-un segment lung al esofagului cu metaplazie Barrett a arătat că, deși există o scădere a tulburărilor de ton sfincterului esofagian și a motilității mai mici, similare cu cele cu esofagita severa. Ramane neclar de ce unii pacienti cu esofagita severa se dezvolta metaplazie Barrett, în timp ce altele - nu. Există o ipoteză că predispoziția genetică este de o importanță.
Ezofagul lui Barrett - Observare și tratament
In tratamentul pacientilor cu esofag Barrett se concentreaza pe doua puncte: tratamentul GERD, față de care a dezvoltat metaplazie, și pentru a preveni dezvoltarea de adenocarcinom esofagian. Principiile tratamentului esofagitei disponibile și metaplazia Barrett rămân aceleași ca în GERD convențional, având în vedere faptul că, deoarece există un efect mai pronunțat asupra mucoasei esofagiene acidă, terapia trebuie să fie mai intense. De obicei, suficientă alocare de inhibitori ai pompei de protoni, cu toate acestea, pot necesita o intervenție chirurgicală și, în caz de eșec al tratamentului medical.
Unii experți în baza cercetărilor care au arătat că modificările celulare au loc în detrimentul efectelor patologice ale acidului asupra mucoasei gastrice, propune utilizarea pentru tratamentul medicamentelor esofag Barrett care suprimă secreția de acid clorhidric în stomac. Cu toate acestea, dovedit clinic ca utilizarea de medicamente antisecretorii sau chirurgie antireflux poate preveni dezvoltarea adenocarcinom al esofagului sau cauza regresia metaplaziei intestinale. Astfel, scopul principal al tratamentului este terapia esofagitei.
Întrucât nu există în prezent metode cunoscute de prevenire a dezvoltării metaplaziei Barrett, acțiunile medicului ar trebui să vizeze reducerea riscului de apariție a cancerului esofagian. În acest scop, pacientii cu esofag Barrett sunt testate periodic endoscopie cu biopsii obligatorii pentru gradul de degenerare a celulelor mucoasei esofagiene (metaplazia sau displazie, la fel de pronunțată).
Momentul examinării este determinat în funcție de severitatea modificărilor mucoasei esofagului. Astfel, pacienții care au doar metaplazie Barrett fără displazie sunt examinați o dată la 2-3 ani.
Dacă se detectează displazia, se efectuează o examinare mai amănunțită pentru a determina gradul de displazie, ca și în cazul displaziei de grad înalt, se poate dezvolta cancer în decurs de 4 ani.
Pacienții cu un grad scăzut de displazie sunt prescrise în doze mari timp de 12 săptămâni de inhibitori ai pompei de protoni, urmată de oa doua examinare cu biopsie. Dacă examinarea confirmă prezența displaziei de grad scăzut, endoscopia se efectuează după 6 luni și apoi anual, dacă nu există o dezvoltare a displaziei de grad înalt.
Tratamentul chirurgical al esofagului lui Barrett
Tratamentul chirurgical al esofagului Barrett are drept scop reducerea numărului de episoade de reflux.
In timp ce boala de reflux este un factor de risc pentru adenocarcinom esofagian, nu este clar dacă existența esofagului Barrett predispune la dezvoltarea cancerului sau a altor motive contribuie la transformarea malignă a celulelor în prezența esofagului Barrett în sine.
Reducerea simptomelor bolii este facilitată atât de medicație, cât și de tratamentul chirurgical al esofagului lui Barrett. Cu toate acestea, potrivit cercetărilor, chiar și administrarea inhibitorilor pompei de protoni în doze mari nu contribuie la reducerea frecvenței refluxului. Prin urmare, în ciuda îmbunătățirii pacienților datorită medicamentelor, tratamentul chirurgical al esofagului Barrett este de o importanță deosebită. În plus, unele studii arată că, după fundoplicarea laparoscopică, riscul de cancer esofagian este semnificativ redus, comparativ cu terapia medicamentoasă. Deși după intervenția chirurgicală, riscul de creștere a mortalității se datorează unei creșteri inexplicabile a incidenței bolilor cardiace la acești pacienți. În acest sens, decizia privind operația este luată de către medic după o cântărire atentă a tuturor argumentelor pentru și împotriva tratamentului chirurgical. Dacă operația este efectuată de un chirurg experimentat, rezultatul acesteia poate fi foarte bun, deși nu garantează dispariția completă a simptomelor bolii, care uneori necesită administrarea postoperatorie a medicamentelor.
Datele cercetării arată că terapia medicamentoasă, spre deosebire de tratamentul chirurgical, are un efect mai mic asupra frecvenței refluxului în timpul somnului. În această situație, chirurgia laparoscopică și cea deschisă sunt destul de eficiente.
În plus, conform unor date, pe baza observațiilor pe termen lung, după fundoplicare, riscul de displazie și cancer esofagian este mai mic decât după terapia cu medicamente.
Tratamentul chirurgical este, de asemenea, recomandat pacienților cu esofag Barrett în asociere cu prezența herniei deschiderii esofagiene a diafragmei.
Ablația endoscopică
Această metodă de tratament chirurgical al esofagului Barrett este asociată cu un risc mai scăzut de complicații decât o operație chirurgicală mare. Teoretic, această metodă este relativ sigură.
Procedura este de a elimina partea afectată a mucoasei esofagului. În acest moment, mucoasa normală este restaurată ulterior, ceea ce reduce riscul de cancer esofagian. Partea afectată a membranei mucoase este îndepărtată prin laser sau altă radiație cu energie înaltă. În acest caz, pacientului i se alocă un aport suplimentar de inhibitori ai pompei de protoni în doze mari pentru a îmbunătăți recuperarea mucoasei normale a esofagului.
Operația se efectuează fie fără pregătire, fie după administrarea unor medicamente speciale care afectează celulele unei părți modificate a esofagului și se pregătesc pentru tratamentul cu laser pentru a îmbunătăți rezultatul operației.
Tratamentul chirurgical în prezența unui grad înalt de displazie
Atunci când displazie de grad înalt și adenocarcinom al riscului devine ridicată. Displazia poate fi detectată doar într-o singură zonă a mucoasei esofagiene (focale), și se poate dezvolta în mai multe locuri (multifocale), iar acest displazie este asociata cu un risc semnificativ de adenocarcinom (27% peste 3 ani).
La pacienții cu esofag Barrett cu un grad ridicat de displazie, nu este întotdeauna recomandată efectuarea ablației endoscopice a mucoasei esofagiene. Acest lucru se datorează faptului că prin această abordare este dificil să se elimine complet țesutul afectat și cu un grad ridicat de displazie, riscul de cancer esofagian este de asemenea ridicat, chiar dacă există o mică suprafață a țesutului afectat. Prin urmare, pentru efectuarea unei operații endoscopice trebuie să existe indicații stricte. Riscul de intervenție chirurgicală trebuie evaluat cu atenție.
Ablația endoscopică se efectuează la acei pacienți care nu sunt recomandați pentru esofagectomie (o operație mare care îndepărtează o parte din esofag sau întregul esofag). În restul cazurilor, esofagectomia rămâne metoda preferată de tratament chirurgical al esofagului Barrett cu un grad ridicat de displazie.
Esofagectomia este o metodă eficientă de tratament la pacienții tineri și sănătoși, dar este asociată cu un risc relativ ridicat de mortalitate (3-10%). În acest sens, unii experți recomandă în loc de intervenție chirurgicală imediată pentru displazia de grad înalt la pacienții cu esofag Barrett să efectueze o observație endoscopică constantă (cu o frecvență înaltă).
Deoarece îndepărtarea esofagului este asociată cu un risc ridicat, ablația endoscopică este utilizată ca metodă alternativă de tratament chirurgical al esofagului Barrett cu un grad ridicat de displazie. Această operațiune poate fi efectuată prin mijloace termice, chimice sau mecanice. În orice caz, operațiunea constă în eliminarea sau metaplazirovannogo epiteliului displazici în combinație cu terapia intensivă antisecretorii, care determină ulterior restaurarea epiteliului normal al mucoasei esofagiene.
Rezecția endoscopică a mucoasei esofagului
Aceasta este o altă metodă de tratare chirurgicală a esofagului lui Barrett. Procedura chirurgicală constă în excizarea chirurgicală a părții afectate a membranei mucoase cu ajutorul unor instrumente endoscopice speciale, inclusiv un electrocoagulator (folosit, de exemplu, pentru îndepărtarea endoscopică a polipilor).
Succesul acestei operații este destul de ridicat, dar adesea o recidivă a bolii poate apărea în primul an după operație.
Ablația termică se realizează utilizând un electrocoagulator, coagulator cu plasmă de argon sau iradiere cu laser. Una dintre complicațiile acestei operații este perforarea esofagului. O altă metodă de ablație este iradierea fotodinamică cu ajutorul unui dispozitiv special. Ca și ablația termică, această metodă poate provoca unele reacții adverse: dureri în piept, greață și dezvoltarea stricturilor esofagiene. În plus, pacienții trebuie avertizați că, după operație, expunerea prelungită la lumina soarelui ar trebui evitată, deoarece este posibil să se dezvolte o reacție de sensibilitate crescută la radiațiile ultraviolete de pe piele. Această procedură este foarte eficientă și duce la dezvoltarea inversă a displaziei la 90% dintre pacienți. Metaplasia reziduală a lui Barrett este observată timp de 2-62 luni la 58% dintre pacienții care au suferit ablație fotodinamică.
Ablația mecanică constă în îndepărtarea mecanică a părții modificate a mucoasei esofagului cu ajutorul unor instrumente endoscopice speciale. Această procedură este recomandată pacienților care au un stadiu incipient de cancer esofagian și care, dintr-un motiv sau altul, nu pot suferi o intervenție chirurgicală majoră (îndepărtarea esofagului).