Farmacoterapia hipertensiunii arteriale la pacienții vârstnici
Rational farmacoterapie alegere necesită, de asemenea, luarea în considerare a unui număr de factori care afectează alegerea unei anumite clase de medicamente. Persoanele în vârstă în primul rând să fie luate în considerare în special formarea și patogeneza hipertensiunii arteriale (BP) și în special farmacocinetica și farmacodinamica medicamentelor. [3]
Caracteristici ale hipertensiunii arteriale la vârstnici
Deși cauzele care conduc la dezvoltarea hipertensiunii arteriale, sunt aceleași pentru toți pacienții, indiferent de vârstă, persoanele în vârstă în procesul de îmbătrânire, există premise suplimentare pentru dezvoltarea hipertensiunii arteriale, cum ar fi leziuni hipoxic și vârsta reorganizarea funcțională a structurilor diencefalică-hipotalamice ale creierului, legate de vârstă modificări simpatoadrenalovoj (SAS) și sistemul renină-angiotensină-aldosteron (SRAA); declin legate de varsta de elasticitate, rigiditate crește, precum și modificările aterosclerotice ale aortei și arterelor mari; agravarea disfuncției endoteliale vasculare și o scădere a capacității sale de a produce vasodilatatoare substanță; modificări ischemice în rinichi și inimă; deteriorarea reologie sângelui, microcirculatia si metabolismul tesuturilor; creștere în greutate, scaderea activitatii fizice, creste durata de obiceiurile proaste.
Aceasta a observat concentrația scăzută a aldosteronului plasmatic, care se corelează cu nivelul activității renină-angiotensină și plasmă. Toate acestea determină caracteristicile și formarea cele mai comune variante de hipertensiune la vârstnici - izolat hipertensiune sistolică (Isah), care se caracterizează printr-o creștere a rigidității aorta si arterele mari, a scazut rolul dempfiriruyuschey undelor sanguine mari și arterelor mici, creșterea tensiunii arteriale sistolice (SBP) și scăderea tensiunii arteriale diastolice (DBP). Prevalența Isah 0,1% în rândul persoanelor în vârstă de 40 de ani, 0,8% - în vârstă de 40-49 ani, 5% - în vârstă de 50-59 ani, 12,6% - în vârstă de 60-69 de ani și 23 6% - în vârstă de 70-80 de ani. Această creștere a numărului de pacienți cu Isah atribuită faptului că creșterea are loc SBP de cel puțin 80 de ani, în timp ce Dibutilftalatul după 50 de ani, sau rămâne la același nivel, sau are tendința să scadă în [2]. Aceste studiu Framingham indica faptul ca indivizii din toate grupele de vârstă riscul de evenimente cardiovasculare (boli cardiace coronariene, inclusiv infarct miocardic, accident vascular cerebral, insuficiență cardiacă, boală arterială periferică) are corelații strânse, mai ales cu nivelul tensiunii arteriale sistolice și nu tensiunii arteriale diastolice. Riscul de dezvoltare a insuficienței cardiace cronice în 34 de ani de urmarire a fost de 2,3 ori mai mare la bărbați și de 3,0 ori mai mare pentru femeile din grupul de comparatie a persoanelor cu cea mai scăzută și cu cea mai mare tensiunii arteriale sistolice.
La pacienții cu vârsta peste 60 de ani pot să apară sub formă particulară de hipertensiune arterială, cu termen scurt frecvente, tensiune arterială scăzută simptom se ridică la un număr mare care alternează în scădere a tensiunii arteriale sub valorile normale. Aceste episoade pot să apară fără nici un motiv aparent sau ca rezultat al recepției doze mici de medicamente antihipertensive. Calitatea vieții la acești pacienți este mult mai rău, în principal, din cauza fricii de așteptare pentru creșterea următoare sau scădere a tensiunii arteriale. medicamente antihipertensive Scop, chiar și o doză mică poate provoca să exacerbeze condițiile hipotone de severitate. Patogeneza acestui rol semnificativ varianta AG a jucat de tulburări ale sistemului nervos autonom la diferite niveluri asociate cu modificări degenerative legate de vârstă.
Caracteristicile hipertensiunii arteriale la persoanele în vârstă sunt, de asemenea, „psevdogipertoniya“ legate în primul rând la o creștere a durității vaselor, „hipertensiune arterială halat alb“, variabilitate crescută a tensiunii arteriale, precum și episoade de hipotensiune arterială postprandială și ortostatică. Hipertensiunii la pacienții vârstnici este adesea însoțită de tulburări metabolice (dislipidemie, diabet, guta, obezitate), prezenta care creste riscul global de a dezvolta complicații cardiovasculare. Prezența hipertrofiei ventriculare stângi la pacienții vârstnici crește riscul de moarte subită. Reducerea filtrării glomerulare și a funcției renale, cu varsta necesita observarea dinamic nivelurile de uree, creatinină și electroliți.
Farmacocinetica și farmacodinamia medicamentelor la vârstnici
Cu progresează procesele de vârstă care afectează în mod semnificativ biodisponibilitatea și, în cele din urmă, cu privire la eficacitatea medicamentelor. De o mare importanță sunt legate de varsta ale tractului gastro-intestinal (stomac și intestin hipomotilitatea, modificări atrofice ale membranei mucoase, reducerea fluxului sanguin), ceea ce duce în cele din urmă pentru a încetini golirea gastrică și reduce absorbția activă.
De asemenea, variază în funcție de vârstă, densitatea receptorilor, dinamica canalelor ionice, activitatea sistemelor enzimatice responsabile de formarea efectului farmacologic al medicamentelor, mecanisme homeostatice atenuate care pot duce adesea la condițiile hipotonice cu terapie antihipertensivă, în tratamentul agenților antidiabetici hipoglicemie.
Principiile terapiei antihipertensive la vârstnici
Toți factorii de mai sus determină abordarea deosebită și principiile terapiei antihipertensive la pacienții vârstnici:
- selectarea dozelor adecvate de medicamente antihipertensive necesare monitorizarea tensiunii arteriale la o poziție atât și stând în picioare;
- ar trebui să evite scăderea bruscă a tensiunii arteriale, în special în apariția și / sau agravarea insuficienței cardiace;
- începe tratamentul, este de dorit să monoterapia orice medicament antihipertensiv, în doze mici, care, treptat, la intervale de câteva săptămâni, crescute pentru a obține un efect antihipertensiv suficient, evitându-se astfel toleranța scăzută a pacienților vârstnici o reducere rapidă a tensiunii arteriale și tulburări ortostatice însoțită de agravarea creier și rinichi eșec Pe de altă parte, face posibil să se găsească treptat doza minimă eficace și în continuare să continue tratamentul cu o probabilitate mică de accidentale x efecte;
- medicamente individuale alegere pentru tratamentul inițial ar trebui să fie efectuată ținând cont de patologii concomitente individuale caracteristici fiziopatologice AG, indicații și limite pentru grupuri individuale de medicamente;
- ar trebui preferate de medicamente cu acțiune prelungită, cu profilul metabolic cel mai optim;
- nu trebuie utilizat medicamente care pot determina hipotensiune arterială ortostatică (a-blocanți) și tulburări cognitive (centrale α-2-adrenergici).
O atenție deosebită în orientările europene și naționale ultima revizuire având în vedere nivelul țintă al tensiunii arteriale, care, pentru pacientii mai in varsta cu SBP de 160 mm Hg. Art. este de 150-140 mm Hg. Art. (Clasa I recomandare, Grad A). Pentru pacienții vârstnici cu vârsta mai mică de 80 de ani, care conduc un stil de viață activ, cu tolerabilitate bună țintă SBP poate fi mai mică de 140 mm Hg. Art. (IIb recomandări de clasa Dovada C) [4, 5].
Alegerea medicamentelor antihipertensive la pacienții vârstnici
cardiologie modernă are un număr mare de medicamente antihipertensive moderne, utilizarea rațională a care, desigur, duce la o reducere a frecvenței rezultatelor negative. întrebări relevante în special în alegerea optimă și rațională a de droguri (medicamente), luând în considerare caracteristicile acțiunilor lor asupra sistemului de asistență medicală primară, adică. A. terapiei antihipertensive bine alese în clinici ambulatoriu aceasta depinde de perspectivele în continuare pentru pacient. Mare ajutor practicienilor în etapa de selecție a farmacoterapie poate avea recomandări, care rezumă baza de probe pentru toate clasele de medicamente antihipertensive.
Recomandările pentru tratamentul hipertensiunii arteriale recomandate cinci clase majore de medicamente care au o bază de dovezi puternice cu privire la impactul asupra prognosticului. Această enzimă de conversie a angiotensinei (ECA), blocante ale receptorilor de angiotensină II (ARBs), antagoniști de calciu (CA), beta-blocante (BAB), și diuretice, care pot fi administrate atât în monoterapie și în terapie combinată. Toate aceste clase de medicamente antihipertensive pot fi utilizate la pacienți hipertensivi vârstnici, cu toate acestea au avantajul diuretice Isah, și antagoniștii de calciu (clasa de recomandare I, nivel de evidență A) [4, 5].
Dintre cele mai bune diuretice, satisfacerea cerințelor moderne este un retardat de droguri indapamida, care face parte din diuretice tiazidice. Efectele sale benefice au o baza de dovezi care sugereaza mai mare ca medicamentul afectează nu numai presiunea sanguină și starea organelor țintă, dar, de asemenea, reduce mortalitatea [6-12]. Se distinge indapamida retardatule toleranța bună a tratamentului și o incidență scăzută a efectelor secundare, care este esențială în tratamentul persoanelor în vârstă, din punctul de vedere al păstrării calității vieții, precum și în ceea ce privește aderarea la terapie. Mai multe studii au arătat o incidență mai mică a hipokaliemiei, nici o influență negativă asupra metabolismului glucidic și lipidic, în comparație cu diuretice tiazidice clasice, și în general bune date tolerabilitatea tratamentului indapamidă retardat.
antagoniști de calciu
antagonisti de calciu (CA) a primit utilizare clinică în principal cei cu un antagonism competitiv față lent dependente de tensiune a canalelor de calciu de tip L. Sunt bine cunoscute și au fost mult timp utilizate în practica clinică, AK am generatie cu un timp de înjumătățire scurt - nifedipină, verapamil, diltiazem. K II includ medicamente generatie cu timp de înjumătățire mare, care sunt împărțite în două subclase: IIa - preparate noi forme de dozare de eliberare lentă din stadiul tehnicii; IIb - preparate, care diferă de prototip în structura chimică, au o formulare cu eliberare lentă. Pentru a efectua generarea derivaților III digidpiridina extrem de lungă de acțiune - amlodipină, lacidipină, lercanidipină și [13].
Avantajul AC este o tolerabilitate bună și o gamă largă de efecte farmacologice: antianginos, antihipertensive, citoprotector, anti-trombotice, și, prin urmare, acestea sunt utilizate pe scară largă în practica cardiologie.
Una din noua generație de AK III este lercanidipină (medicament original, Lerkamen®), care, datorită lipofilicității sale ridicate și selectivitate vasculară este în măsură să asigure treptată și prelungită în curs de dezvoltare un efect antihipertensiv atunci când se iau o singură dată pe zi. Spre deosebire de alte dihidropiridinic AK are o foarte mare selectivitate pentru mușchiul neted vascular depășesc afinitate pentru alte tipuri de mușchi neted. Relaxant lercanidipină Activitate relativ la șobolan mușchiului neted aortic a fost de 177 de ori mai mare decât cea a vezicii urinare, și de 8,5 ori mai mare decât în intestin (pentru comparație: nitrendipină are aceeași activitate împotriva celor trei tipuri de tesaturi de test). Raportul dintre concentrația necesară pentru a inhiba contractilitatea cu 50% în țesutul cardiac / vascular a fost mai mare în lercanidipina (730) decât cea a lacidipinei (193), amlodipină (95), felodipina (6) și nitrendipină (3) [14] .
Eficiența medicamentelor antihipertensive moderne oferă o oportunitate de a îmbunătăți starea funcțională și structurală a organelor țintă. Proprietățile lercanidipină Organoprotective constau în reducerea masei ventriculului stâng [15, 16] nefroprotektsii [17] angioprotektsii [18-20]. Este de asemenea important ca lercanidipina neutru și chiar metabolic au o influenta pozitiva asupra metabolismului lipidic la pacienții cu hipertensiune arterială ușoară și pacienții cu diabet zaharat (DM) al doilea tip [21] până la moderată.
Medicamentul este eficace la pacienții cu hipertensiune ușoară, severă sau rezistente (în terapie combinată) [22], hipertensiune sistolică izolată, femeile cu hipertensiune la femei după menopauză [23], la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 [21, 24] precum și la pacienții vârstnici (Tabel). [25-29]. Și lercanidipină la vârstnici peste 60 de ani de eficacitate si toleranta nu este inferior celorlalte două dihidropiridinei AK - amlodipină și lacidipinei [26].
Farmacocinetica lercanidipină la pacienții vârstnici și la pacienții cu disfuncție renală sau hepatică, ușoară până la moderată severitate puțin distins de cea a populației generale. Dozele de corecție de lercanidipină în faza inițială a tratamentului la pacienții vârstnici și la pacienții cu ușoară până la moderată afectare renală sau insuficiență hepatică nu este necesară, deși începutul tratamentului și ajustarea dozelor care trebuie administrate cu precauție. Conform studiilor clinice, lercanidipina bine tolerată [19, 29, 30]. Cele mai multe reacții adverse în timpul tratamentului de droguri din cauza vasodilatație. In cele mai mari două studii (9059 și 7046 pacienți cu hipertensiune ușoară până la moderată), au fost observate reacții adverse la 1,6% și 6,5% dintre pacienții tratați cu lercanidipină 10 sau 20 mg / zi, respectiv. Cel mai des am întâlnit următoarele reacții adverse: dureri de cap (0,2% și 2,9%), edemul gleznei (0,4% și 1,2%), senzație de căldură (1,0% și 1,1%) [19 30].
Se recomandă să fie foarte atenți atunci când este administrat la pacienții cu sindrom de sinus bolnav (în cazul în care un stimulator cardiac). Riscul de somnolență și oboseală, atunci când lercanidipină este mic, dar ar trebui să fie luate în considerare atunci când conducerea unui vehicul sau întreținerea utilajelor potențial periculoase.
concluzie
TE Morozova 1. MD, profesor
O. A. Vartanova, MD, Ph.D.
M. B. Lukin
Medical University Primul MGMU ei. I. M. Sechenova Ministerul rus al Sănătății, București