10. Prognoza si rezultatele tratamentului.
11. Dezvoltarea clinică în tratamentul melanomului al capului și gâtului.
Urgență: boli de piele maligne reprezintă aproximativ 25% din cazurile de cancer. În 90% din cazurile de cancer de piele apare pe cap sau gât. Melanomul malign este de 1% din toate cazurile de cancer. În 20-30% din cazurile de melanoamelor localizate - a capului și gâtului.
Numite celule tumorale de melanom, care sunt capabile să formeze melanina pigment, deci este în cele mai multe cazuri, are o colorație întunecată. Tumora se dezvolta din celulele melanocite, care sunt derivate ale benzilor neuronale care sunt in perioada embrionara de a migra la piele, ochi, sistemul nervos central.
Cu toate că, în medie, fiecare persoană are 20 de moli, în fiecare an, doar 7 din 100 de mii de oameni se îmbolnăvesc cu melanom. Melanomul este o problemă gravă, deoarece în fiecare an sunt uciși 30-40% dintre pacienți cu melanom.
Prin varianta histologice si raspandirea tumorii.
1.Poverhnostnaya melanom - 70% din totalul melanoamelor. De multe ori situat pe partea din spate și picioare. Vârsta medie a pacienților - 50 de ani. Tumora cu margini inegale, culoarea variază. Celulele atipici sunt localizate în straturile superioare ale dermei, extinzându-se în direcția laterală. Prognosticul este în general favorabil.
2.Uzlovataya melanomul apare la 15% din cazuri. Albastru, fără o localizare specifică are loc la vârstnici. Celulele tumorale sunt distribuite vertical cu invazia rapidă a dermului. Prognosticul este slabă.
3.Akrolentigovidnaya și melanomul mucoase (10% din totalul melanoamelor) apar la o vârstă mai înaintată. Tumora cu margini neregulate, de culoare neagră, poate fi amelanotice. Crește încet în direcția radială, de obicei, în straturile superioare ale dermei (în palme, tălpi). Prognosticul depinde de gradul de infiltrare a creșterii tumorii.
4.Zlokachestvennoe lentigo (pistrui melanotice) - forma cea mai rară. Ea se dezvoltă în deceniul al șaptelea al vieții. Nodulii ca petele de culoare galben-brun la culoare aproape negru, cu diametrul de 1,5 mm -3, sunt formate în pistrui netede. Creșterea tumorii a fost mai lentă în direcția radială în straturile superioare ale dermei. Vremea favorabilă.
Clasificarea TNM și gruparea de etape.
Breslow grosime: o metodă suplimentară pentru determinarea stadiului tumorii. Acesta constă în măsurarea adâncimii invaziei în mm.
- Risc redus de metastaze - tumori 1, 2, 3 nivele de Clark și profunzimea invaziei mai mică de 0,76 mm.
- Riscul ridicat de metastaze - nivelurile 4.5 tumorale Clark și profunzimea invaziei mai mare de 1,5 mm.
La specificarea tumorile neorgannyh localizare sau metastaze ale gâtului trebuie să utilizeze un singur nume anatomice ale gâtului. gât:
- triunghi somnoros (există bifurcare a arterei carotide comune).
- Regiunea sternoclaviculară-mastoidian corespunde mușchiului sternocleidomastoidian
- triunghi lateral al gâtului
- din spate a gâtului
caracteristici anatomo topografice ale capului și gâtului:
Topografic izolat față și spate treuglniki.
Front triunghi format de Linie gât mijlocie, marginea inferioară a mandibulei și marginea frontală a mușchiului sternocleidomastoidian. Triunghiul frontal este alcătuit din mandibulare, bărbie, triunghiuri adormite superior și inferior somnoros.
Triunghiul din spate este formată de marginea posterioară a sternoclaviculară-mastoidei, marginea din față a mușchiului trapez și claviculă. Este izolat supraclaviculare și occipitale triunghiuri.
Fascia gâtului (pentru VN Shevkunenko).
gâtului 1. Prima fascie (suprafață) (fascia colli superficialis) în secțiunile gâtului anterolaterale împărțit în două foi, între care platysma (m.platysma). Sub fascia superficială nis un strat de fibre, în care ramurile sunt vena jugulară suprafață.
2. Al doilea (propriu) gât fascie (fascia Colli propria) acoperă gâtul cazului. În trapetsepidnyh mușchiul sternocleidomastoidian și este împărțit în două bucăți, suprafața și cu manta fascio- profundă pentru formarea mușchilor menționate.
3.Tretya (mediană) fascie (fascia Colli media), formează o teacă pentru sternohyoid, schitopodyazychnoy, mușchi sternothyroid.
4.Chetvertaya (vnutrisheynaya) fascie (fascia endocervicalis), împărțit foile parietale și viscerale (similar cu peritoneu sau pleura), capsule de formare pentru organele interne ale gâtului. strat care acoperă Visceral glandei tiroide, care o separă de paratiroida vecine, nervul laringian recurent, trahee, esofag, pachet neurovasculare. Rezecția glandei tiroide sub frunza viscerală a patra fascia gâtului (rezecția subfascial) evită un prejudiciu zhizennye important al acestor organisme.
Sistemul limfatic al regiunii cervicale.
- cea mai mare parte a ganglionilor limfatici face parte dintr-un lanț, situată de-a lungul vena jugulară internă și plexului simpatic cervical.
- Lanțul jugulare sunt împărțite în grupa superioară, mijlocie și inferioară a nodurilor.
- Grupurile sunt următoarele ganglionii limfatici: bărbie, submandibulare, suprafata de col uterin, pozadigortannaya, paratraheală, o scara din față și supraclaviculare.
Metode de studiu a ganglionilor limfatici ai capului și gâtului.
Palparea ganglionilor limfatici din tampoane gât produs index și degetul mijlociu. Pacientul în acest caz este să se relaxeze, înclinați ușor capul în față și lateral, care a realizat studiul. Puteți testa ganglionii limfatici, în același timp, pe ambele părți. uverturi gazdă GENIAL cu o mână în timp ce țineți celălalt dintre capul pacientului.
ganglionilor limfatici palpabili următoarele: Consistently
1. prootic - în fața urechii.
2. BTE - peste mastoidian.
3. occipitale - pe suprafața posterioară a craniului la baza.
4. amigdalelor - în unghiul mandibulei.
5. submandibulară - în mijloc între unghiul maxilarului inferior și bărbia. Limfa diferite din glanda salivară submandibulară având o structură lobate, de dimensiuni mai mici și o suprafață netedă.
6. Chin - linia mediană posteriorly câțiva centimetri de la bărbie.
7. gât de suprafață - pe mușchiul sternocleidomastoidian.
8. spate gât - de-a lungul marginii frontale a mușchilor trapez.
9. ganglionilor limfatici cervicali profunde - sub mușchiul sternocleidomastoidian. Palparea ganglionilor limfatici, trebuie să se acorde sternocleidomastoidianului, strângând degetele.
10.Nadklyuchichnye - între claviculă și picioarele sternocleidomastoidianului.
Este necesar să se acorde o atenție la dimensiunea ganglionilor limfatici, forma lor, mobil în raport cu țesutul din jur, și reciproc, textura si sensibilitate. În ganglionii limfatici normali sunt, de obicei, nu mărite,, mobil în raport nedureroase între ele.
Detectarea precoce a melanomului malign, inclusiv melanom, cap și gât, depinde în primul rând cunoștințele medicale și de sensibilizare a pacienților. De exemplu, Australia a adoptat un program în care simptomele tumorilor cutanate maligne sunt studiate în liceu și școli profesionale. În timpul acestui program a reușit să crească rata de supraviețuire la 5 ani pentru melanom al capului și gâtului de până la 81%. Detectarea precoce a melanomului biopsie, de asemenea, ajută la formațiuni „obscure“.
Din istorie putem scoate în evidență faptul că melanomul a evoluat de la nev preexistente. De obicei, primele simptome de melanom - o ușoară mâncărime și spontan opri sângerarea. Este de asemenea important semne timpurii ale unei schimbări în mărime, densitate, culoare și contur nevul.
1. mâncărimea și nevul sângerare, sau apariția de pete pe piele, care sângerează ușor.
2. Apariția melanom pe fata, in special la femei le face să solicite asistență medicală suficient de devreme din cauza defectului cosmetice.
1. Marginile și suprafața de melanom este de multe ori greșit.
2. Culoarea melanomului poate fi de la negru la galben-maroniu, de la gri la roșu transparent.
3. La palparea pielii pot prezenta noduli mici pe periferia melanomului - Sateliți.
4. O examinare completă ar trebui să includă întotdeauna o examinare a țesuturilor adiacente și sigur palparea ganglionilor limfatici regionali.
1. lentigovidnaya Melanomul malign. Se dezvoltă de la pistrui melanic benigne de Hutchinson, care sunt supuse expunerea frecventă la soare (cel mai adesea pe fata si gat). Educația crește radial, este de mai multe culori. Acesta este în creștere din ce în ce vertical.
2. Suprafața de împrăștiere melanom - cel mai frecvent tip de melanom (60-70%). Ea are o formă neregulată poate fi de diferite culori. Creștere apare atât pe verticală, cât și pe orizontală. Acest tip de melanom tinde să ulcerații și sângerări.
3. nodos melanom. Creșterea tumorii primare este în poziție verticală. Culoare - de obicei, albastru inchis. Marginile nu sunt exprimate. Pacientul ia o forma de melanom ca blister hemoragic.
Localizarea Atipice de melanom:
1. melanoamelor negre apar pe palme și tălpi.
2. melanomul subungual: Primele semne sunt paronychia, boli ale degetelor supurative (Hutchinson simptom).
3. melanoamelor mucozale poate fi necolorate, sau să fie de culori diferite. Localizate în conjunctivă, cavitatea nazală, vaginul, cavitatea bucală, mucoasa rectală.
4. gigant scalpului nevii sunt rareori ozlakochestvleniyu.
5. metastaze la distanță (de exemplu, ficat) cu o sursă primară necunoscută.
6. ganglionilor limfatici de la nivelul gâtului, cu un situs primar necunoscut al tumorii apare la 10% dintre pacienții cu melanom.
1. Tumorile excizionale tesutului biopsie situate la marginea. „Lezvennaya“ biopsie, deși utile, nu trebuie utilizat în diagnosticarea, deoarece determinarea histopatologică dificilă a adâncimii de germinare a melanom in piele.
2. Determinarea anticorpilor monoclonali (S-300) - este o metodă foarte sensibilă. Această metodă poate completa datele de biopsie în diagnosticul diferențial.
3. Culoarea melanina poate fi, de asemenea, utilă în diagnosticul de melanom.
O abordare standardizată în diagnosticul de melanom (propus în SUA) implică următoarele proceduri de diagnosticare:
1. Istoricul medical
2. Inspecția pacientului
3. Metode de examinare de laborator de rutină, inclusiv studiul profilului biochimic al ficatului.
4. Radiografia toracica
5. Tomografia computerizată la 2-3 stadiu al bolii, precum si maduva osoasa studiu radioizotop si ficat.
Principiile tratamentului chirurgical al melanomului malign cutanat:
1.Adekvatnym excizia tumorii primare este invaziv la 1,5 mm de țesuturi care stau la o oarecare distanță de 1-3 cm de la margine.
2. Cand melanomul a capului și gâtului excizia este adecvată, datorită caracteristicilor anatomice devine posibil, astfel încât petrec cât mai aproape de o excizie adecvată a tumorii.
3.Dissektsiya ganglionii limfatici. Ar trebui să fie efectuate la toți pacienții care au ganglionilor limfatici palpabili este determinată. 30% dintre acești pacienți pot fi vindecate regionale disecția ganglionilor limfatici. Pentru pacienții cu ganglioni limfatici și invazia tumorii în adâncime (mai mare de 4 mm), riscul de metastaze la distanta este foarte mare și posibilitatea de vindecare este redus.
4.Profilakticheskaya ganglionilor limfatici disecție. Este prezentat cu o șansă semnificativă de implicare a ganglionilor limfatici (melanom creste mai mult de 1,5 mm adâncime în piele. Nu ar trebui să fie făcută în cazul melanomului al capului și gâtului (mai multe moduri de drenaj limfatic) Disecția profilactică a ganglionilor, dar acești pacienți trebuie monitorizați la fiecare 1-2 luni pentru chirurg.
5.Pri ganglionilor limfatici de la nivelul gâtului este efectuat limfadenectomie cervical (operație Crile) radical.
Operația Crile prezentat cu multiple metastaze la ganglionii limfatici gât profunde sau metastaze care sunt sudate în vena jugulară internă, fascial mușchiul sternocleidomastoidian și cu pereții titularilor. funcționează în prezent mai mult de gât disectie - elimina țesutul gras al gâtului (fascial futlyarnoy-excizia) au fost îndepărtați lobului tiroidian (sau mai mult, pe baza principiilor de Oncologie). In cazurile in care metastaza germinează vena jugulară internă, vena este îndepărtată în continuare.
Cele mai multe melanoame radiorezistente. Radioterapia în general, nu poate fi recomandat pentru tratamentul tumorilor primare sau a metastazelor regionale, precum și ca tratament adjuvant.
Nici unul dintre medicamentele chimioterapeutice sau o combinație a acestora nu oferă o regresie clară a melanom metastatic.
Dacarbazina este drogul cel mai activ), activitatea este observată la 20-25% dintre pacienți). Rata medie de schimb, presupunând că răspunsul la tratament este de 4-5 luni. În ultimii ani, unele grupuri de cercetători au reușit să obțină răspuns la tratament în 50% din cazuri cu combinația de agenți chimioterapeutici: dakarbazia, tsisplastina, carmustină, și tamoxifen.
1. Utilizarea interleukina 2. Acest tratament implică eliminarea și deconectarea unui număr mare de limfocite prin leucofereză. Celulele au fost apoi cultivate in laborator cu factorul de creștere - interleukina-2. După aceea, populația din aceste celule sunt numite celule killer activate-limfokinele transfuzat pacientului. Răspunsul la această terapie sunt în 23% din cazuri. remisiune pe termen lung într-un astfel de tratament este de 8%. Cu toate acestea, un dezavantaj al acestei metode este toxicitatea sa ridicată (efecte toxice observate la 34-52% dintre pacienți).
2. Anticorpii monoclonali la antigeni de melanom. Această metodă este încă în curs de dezvoltare. laturile negative ale metodei este prezența reacțiilor alergice frecvente.
3. Vaccinuri pentru inducerea de anticorpi specifici activi sunt în curs de dezvoltare. Experimentele au folosit un vaccin derivat din țesuturile tumorale melanom care au fost injectate intradermic. Răspunsul la o astfel de terapie a fost obținut în 70% din cazuri, în cazul în care un vaccin creat din celulele tumorale ale pacientului.
4. Prepararea interferonului. Răspunsul la tratamentul cu interferon a fost de 15%. Interferonii au practic nici un efect asupra recăderilor.
5. Intraopuholevoe administrarea bacilul Calmette-Guerra permite obtinerea vindecare completa melanomul etapa 2 în 67% și 27% supraviețuire.
1. O rată tipică de supraviețuire de 10 an peste 80% pentru etapa 1, 50% și mai sus - pentru 2 etape, 25% - 3 etape, și 10% pentru 4 etape.
2. melanoame suprafață (mai mică de 1,5 mm infestare) 5 și 10 ani de supraviețuire de aproximativ 95%. Cu implicarea ganglionilor limfatici, rata de supraviețuire la 5 ani de 30-40%.
3. La nivel de melanom invazie invazive determina rata de supraviețuire. Prezența ulcerațiilor reduce supraviețuirea la 5 ani pentru pacientii cu etapa 2, cu 55% până la 15%.
4. Metastaze în ganglionii limfatici regionali: în absența metastazelor la 1 etapă - supraviețuire în comparație cu 1 etapă și care implică scade de la 73% la 24% în procesul ganglionilor limfatici.
5. tumora metachronous întârziat apariție a metastazelor în 3 ani, spre deosebire de sincron cu tumori au recidivat au un prognostic mai rau (64 vs. 37%). Cu toate acestea, în ambele grupuri de 10 ani de supravietuire de aproximativ 20%.
6. La supraviețuire afectează, de asemenea, numărul de noduri implicate: procesul de asamblare de îmbinare 1 o rată de supraviețuire de 10 ani, de aproximativ 60%, în timp ce la o leziune 4 noduri 10 - ani rata de supraviețuire mai mică de 20%.
7. disecția ganglionară profilactice a studiilor randomizate efectuate in SUA (Veronesi et al.) Dintre avantaje semnificative, această tehnică nu are nici o invazie profunda impotriva melanomului.
1. chimioterapie in doze mari combinate cu transplantul de măduvă osoasă autologă este în prezent în curs de dezvoltare.
2. radioterapie fractionara (doză mare în locul unei doze standard, dar cu intervale lungi de timp între iradiere).
3. Tratamentul cu anticorpi monoclonali conjugați cu radioizotopi - metoda este încă în curs de dezvoltare.
4. Utilizarea taxol (un studiu randomizat).
Referințe.
Clasificarea 1.TNM a tumorilor maligne, ediția a 4-a, revizuită și completată. Ed. NN Blinov. UICC: www.uicc.ch
5. American Joint Committee pe Staqging și rezultatelor finale de raportare manuală (AJC) pentru stadializarea cancerului. Chicago, IL: AJC; 1978.
6.Clark WHJr.; Goldman LI; Mastrangelo MJ. Melanomul malign uman. New York, NY: Grunne și Straton; 1979.
chirurgie 7.Lektsiya „ganglionilor limfatici la nivelul gâtului“