Pagina 40 din 65
Definirea corectă a gepatoholedoha de stat - cheia pentru chirurgia tractului biliar. Dar specificul bolilor în care se împleteste funcționale și organice, provocând reciproc limite, elastice între incapacitatea normală și patologică de a examina cu simțurile noastre gepatoholedoh, aceste metode suplimentare de cercetare - toate acestea explică de ce este atât de dificil să efectueze o astfel de diagnostic precis.
Cât de mare diferență - dar cât de multe aspecte intermediare - între un canal larg biliar comun cu ziduri groase albicioase, prin care sunt palpate pietre, și o conductă normală biliar comun, care a postat recent o piatră sau au trecut deja prin ea, provocând o inflamație temporară a sfincterului Oddi. Aceste îndoieli apărute în cursul studiului, afectează alegerea expunerii chirurgicale, prin aceasta a acceptat compromisuri și măsuri de precauție, printre care așa-numitul „sigur“ scurgere. Prin urmare, concluzia despre necesitatea eforturilor pe care ar trebui să fie făcute pentru a clarifica simptomele bolii conductei comune biliar.
Deci, vom începe cu această primă etapă de diagnostic, și apoi ia în considerare problemele particulare asociate cu inspecția din bolile cele mai grave de canal biliar comun.
Sindromul Gepatoholedohealny. Sindromul Gepatoholedohealny este exprimat clinic prin trei caracteristici principale sunt adesea combinate: icter, febrilă (angiocolite) și dureri. Lovirea aceste simptome, ne amintim că recunoașterea și interpretarea lor sunt de o importanță capitală pentru sondajul efectuat în timpul operației. Asimilarea acestor concepte prezentate în lucrări speciale, ne va ajuta să stabilească stadiul inițial al bolii comune canal biliar, sugerează cauza obstacolelor și de a determina indicațiile pentru o intervenție chirurgicală.
În cazuri specifice comune boli duetul biliar rezultat în volum mai mare coledoc: vizualizare congestive (în faza acută), albicios (în faza cronică) și îngroșarea peretelui. Palparea permite stabilirea prezenței corpurilor străine în lumen (pietre, inelat, umflarea și așa mai departe. D.), și puncția da informații cu privire la gradul de congestie și a infecției (kroshkovidnaya bilă neagră sau sub formă de fulgi, tulbure sau purulentă). Într-un astfel de caz, există indicația absolută pentru cavitatea coledoc de diagnosticare (a se vedea cap. XI «Inspecția tractului biliar„, «Oportunități și tehnici de control», pag. 174).
Determina daune deosebit de dificilă atunci când acestea sunt necaracteristică sau nesemnificative. Din moment ce astfel de cazuri sunt relativ comune, este important să se cunoască valoarea fiecărei trăsături morfologice și cauza erorii.
Fig. 29. coledociană strictura fără extinderea segmentului de canalului biliar comun, situată deasupra îngustării.
Dintre cei doi factori patologice - modificarea volumului și schimbarea în perete - cel mai dificil de interpretat a considerat mai întâi. Dimensiunile standard ale duct biliar comun nu sunt garanții de absența patologiei. Acesta poate fi un stări de boală nou apărute (recent a crescut de pietre mici, o tumoare în stadii incipiente de dezvoltare), care nu au reușit să provoace modificări morfologice ale canalului biliar comun. Uneori obstacolul este evident, dar nu coledoc prelungit, aparent, din cauza inflamație a ligamentului hepato-duodenal și inflamarea canalului biliar comun care provoacă îngroșarea peretelui și de al transforma într-un telefon tipic.
Observarea 28 pacienți KA 50 de ani, transferat la departamentul de chirurgie „Grivița Roșie“ a Centrului de Gastroenterologie (prof. T. Spyrkez) cu fenomene dureroase în cadranul superior drept și recurente icter tip stagnante însoțește angioholitah, în ultimii 5 ani.
În urmă cu șase ani, pacientul a fost operat într-un alt spital pentru colecistită calculoasa (colecistectomie și choledochoduodenostomy). Atunci când este detectată interferență: 1) Ficatul este mărit, cu simptome de colestază; 2) procesul de cicatrice intensiv în poarta de ficat, în cazul în care ne-am identificat cu greu locul holedohoduodenoanastomoza, drumul spre care a subliniat sutura granulom. adnations anastomoza comprimate și poziționate deasupra coledoc are, perete sclerotic îngroșat, dar dimensiunile sale normale. După deconectarea anastomoza datelor de examinare și COLANGIOGRAFIA confirmă că prezența stenozei sutura a canalului biliar comun; dimensiuni normale situată deasupra canalului biliar comun; aspectul normal al părții terminale a canalului biliar comun, trecerea liberă a sfincterului Oddi (fig. 29). Realizat din material plastic în sonda canalului biliar comun kerovskom parcat în 4 luni; După 8 luni, s-a constatat un rezultat bun.
Fig. 30. Megaholedoh fără pietre cu tetina faterova acceptabil (Cholangiography în timpul intervenției chirurgicale).
În plus față de problema în discuție, acest caz demonstrează consecințele choledochoduodenostomy făcute în condiții nefavorabile (coledoc îngust) și nici un indiciu (departamentul choledochus terminale libere).
Avansată coledoc nu sunt în mod necesar un indiciu al bolii comune duetul biliar, mai ales atunci când peretele este normal de culoare, subțire, albăstruie. Pentru dimensiunea canalului biliar comun poate indica modificări patologice, acestea ar trebui să fie de cel puțin două ori mai mult ca de obicei, combinat cu modificări în pereți.
Motivele care pot determina extinderea comune lumenului canalului biliar, nu sunt unice. În cele mai multe cazuri, este vorba de un obstacol situat mai jos, pe care ar trebui să arate întotdeauna. Dar dacă nu-l găsim, nu trebuie să uităm alte, mai rare, dar convingătoare motive: extinderea reflexă în litiaze intrahepatică pentru a identifica în cazul în care aveți nevoie pentru a examina cu atenție porțiunea craniană a canalului biliar comun; extinderea canalului biliar comun, datorită faptului că acesta a trecut prin piatra în duoden; megaholedoh funcțional fără obstacole. Pentru că astfel de cazuri sunt destul de frecvente de diagnostic „megaholedoha fără obstacole“, poate fi pus doar în prezența unor argumente puternice: trecerea liberă a sfincterului Oddi, a crescut comun cu peretele conductei normale, operațiunea de control pentru a Cholangiography (Figura 30.).
Fig. 31. Piatra duct hepatic ocluzivă deasupra confluenței cu duct lui cistică, vezica biliară conține (1). Obstacolul este sub fuziune (cap de cancer de pancreas), vezică întins - Courvoisier semn (2) este obturat segmentul terminal al canalului biliar comun, vezica, dar încă goale; acest lucru se poate datora faptului că canalul cistic implantat scăzut și de asemenea comprimat (3), sau prin aceea că peretele vezicii biliare și sclerotic nu se poate intinde (4).
* * *
Această din urmă problemă - determinarea nivelului de obstrucției canalului biliar comun. În principiu, postulat că un obstacol în partea terminală a tipului de piatra pancreatic sau cancer, pentru a consolida în papila, permițând bila să pătrundă în vezicii biliare, oferind o trăsătură caracteristică a Courvoisier, în timp ce în cazul obstrucției la intersecția dintre canalul cistic cu coledociană vezicii urinare goale. În practică, acest sistem nu este întotdeauna acceptabil, mai ales atunci când canalul cistic este implantat în terminal sau atunci când este separat coledoc cicatrice sclerotice peretelui vezical nu a putut fi intinsa. Este doar inițial, destul în raport cu un criteriu de referință pentru examinarea chirurgicală (fig. 31).
În general, dacă nu găsim una dintre cele mai comune cauze de obstrucție (piatra, cancer pancreatic, inflamație a sfincterului Oddi), trebuie să se gândească la boli ale tractului intrahepatic biliare (colestază, colangită, litiaz, tumori maligne) înainte de a exclude icter obstructiv.
În viitor, vom vorbi despre modul în care metoda este definită de originea și natura obstrucției canalului biliar comun.
Litiaz. Litiaz coledociană expune chirurgul calvar din cauza frecvenței bolii și dificultatea diagnosticului, înainte sau în timpul intervenției chirurgicale. Tratamentul „este un act complex și delicat, nu permit aproximativ» (Mercadier, 1964). explorarea chirurgicală are drept scop principal detectarea de pietre, și apoi pentru a determina efectele lor asupra ficatului și a tractului biliar.
În ceea ce privește recunoașterea de pietre, noi credem că este necesar să se analizeze cele două poziții, care sunt cele mai frecvente.
În primul rând, pietrele coledociene și semne ale bolii sunt evidente. Așa cum am arătat, în acest caz, ne simțim fără valoare rentgenomanometriyu de detectare a senzorului; în primul rând nevoie de un choledochotomy de diagnostic si terapeutice. Scopul principal este de a detecta toate pietrele, atunci trebuie să vă asigurați că gepatoholedoh și trecerea sfincterului Oddi liber. „Lăsați calea bilei, fără a fi sigur că este liber - inconștiență sau de o crimă, în orice caz, este de neiertat» (Salambier, 1959).
Condiția pentru succes este căutarea atentă și pacient de pietre. Examinarea în afara examinării instrumentale interne prin coledoc palparea cu peretele de la sonda-reper în cele mai multe cazuri, este suficientă. Spălarea coledociană cavitatea cu ser fiziologic - o bună metodă pentru a elimina colmatarea cu pietre mici, care sunt deplasate și nu pot fi captate prin cleme speciale, sau în cazul în care pietrele maruntita. Să ne amintim, de asemenea, că coledoc de inspecție internă nu ar trebui să se limiteze doar la segmentul inferior, este necesar să se continue examinarea și în direcția în sus de-a lungul canalului hepatic - în măsura în care este posibil să revizuiască și conductele de capital hepatice.
În plus față de controalele palparea și instrumentale trebuie aplicat pe un tub de testare cholangiography Kera în jurul căruia holedohotomicheskaya rana trebuie să fie închise ermetic. În ultimii ani, am recurs sistematic la această metodă și am o necesitate în considerare atunci când palparea și examinarea instrumentală este insuficientă (pietre mici, pietre fragile care se fărâmițează atunci când încercați să eliminați blocajul, pietre, variind în diverticul nadampulnom, prin care, după cum știm, Se poate aluneca cu ușurință o sondă de metal).
Prepararea de imagini bune este posibilă numai cu COLANGIOGRAFIA tehnica adecvata. Atragem atenția în principal pe următoarele măsuri: 1) pentru prima fotografie este administrată o cantitate mică de substanță (5-7 ml, în conformitate cu dimensiunile canalului biliar comun, pentru a nu „înece“ pietre); 2) A doua imagine a fost luată sub presiune crescută pentru a obține datele ca un cross-sfincterului Oddi și a canalelor biliare intrahepatice; 3) ar trebui să fie abordare foarte prudentă a interpretării blocadei sfincterului Oddi de imagini, care pot fi cauzate de spasm reflex al examinării instrumentale definite cu atenție și repetate. Pentru că experiența a demonstrat că un astfel de bloc reflex al sfincterului Oddi apare frecvent, ar trebui să încercați să-i avertizeze, evitând sfincter de inspecție instrument lung sau ascuțit, și mai multe repeta Cholangiography poate, după numirea nitrit de amil. În ceea ce privește diagnosticul de inflamare a sfincterului Oddi, atunci această problemă vom reveni în secțiunea privind dischinezie.
În al doilea rând, litiaza existența este îndoielnică, deoarece clinice sau. trasaturi morfologice nu sunt convingătoare, uneori chiar false. Să ne amintim unele dintre formele clinice si anatomice, care creează adesea astfel de condiții.
- piatră mică, recent sa mutat în sus în coledoc aparent normală de multe ori este „surpriza operațională“, care pot fi detectate în timpul unei examinări sau canal Cholangiography de rutină prin canalul cistic după colecistectomia.
- O mică stâncă izolată în mamelon, care este adesea vazut aproape simptome necaracteristice. Când piatra bloca brusc mamelonul si sa treaca prin canalul cistic, piatra poate provoca un tablou clinic de colecistita acuta; Uneori, o piatră provoacă simptome de pancreatită din cauza spasm reflex al sfincterului Oddi.
- litiaz intrahepatic de multe ori merge nedetectate, deoarece inspecția satisfăcătoare a segmentului tractului biliar poate fi realizată numai prin intermediul Cholangiography efectuate în timpul intervenției chirurgicale. Din cauza semnelor clinice (în experiența noastră, suficient exprimate) observate atât în litiază biliară și coledoc extensie reflex, chirurgul poate face o greșeală și să acționeze „sub nivelul de prejudiciu.“ Cu toate acestea, destul de des ne limităm în mod greșit colecistectomia, de exemplu, atunci când în cadrul examinării normale choledochitis obține date negative. În toate 7 cazuri de litiaza intrahepatică din practica noastră de cel puțin trei ori înainte de intervenția chirurgicală nu a fost stabilit acest diagnostic.
- În primul rând, nu iau nici o intervenție chirurgicală asupra vezicii biliare sau duodenului înainte nu este recunoscut chiar conexiune anatomică în zonele în care, după cum am arătat, poate fi mai probabil să apară complicații (canalul cistic și gepatoholedoh pentru colecistectomia, D1 și Vater mamelonul pentru gastrectomie);
- În al doilea rând, nu pierde din vedere rănire accidentală a canalului biliar comun. Presupunem că anumite condiții patologice pot explica lezarea canalului biliar comun, dar nu poate justifica doctorul, care nu a detectat imediat această complicație. Știm, de exemplu, în cazul în care chirurgul a îndepărtat împreună cu vezica biliara coledoc complet, care a luat să fie canalul cistic, iar greșeala a fost reperat doar când a ajuns la mamelonului.
Deoarece detecta complicații și să ia măsuri imediate pentru a remedia este mult mai ușor decât tratarea stenoza cicatrice, este preferabil să se facă o „pauză în sondajul“ sau extinde căutarea atunci când există cea mai mică îndoială. Apariția bilei hepatice de tip în câmpul de operare - un semn alarmant de deteriorare duct nerecunoscute, pentru a identifica în cazul în care aveți nevoie pentru a lăsa o compresă în poarta ficatului, iar celălalt - în patul veziculei biliare (poate exista un flux moderat de bilă, ca urmare a tubulilor disecție în timpul dezlipire a vezicii biliare, care înșelătoare).
Colangiografie efectuate în timpul intervenției chirurgicale prin gaura sau prin date nerecunoscute de inspecție complementului coledoc conductă. Această metodă ar trebui să fie de preferat să orbească cateterism.
Rezultat stenoza cicatrice ridică diferite probleme: în primul rând, este necesar să se recunoască canalului biliar comun și daune în condiții nefavorabile re-intervenție, pe care am discutat într-un capitol anterior; în al doilea rând, este necesar să se determine natura prejudiciului și a modificărilor în canalul biliar comun pentru a determina expunerea chirurgicală adecvată caz dat.
În principiu, numai stenoze segment nadduodenalnogo gepatoholedoha cauzează dificultăți și cu stenoza segmentului terminal al unei metode convenționale este choledochoduodenostomy.
În cazul în care rezecția zona gâtului cu restaurarea permeabilitatii este teoretic ideală, în practică, aplicarea sa în mod normal, ne pune într-o dilemă: fie pentru a limita cantitatea de rezecție, pentru a aduce împreună bontului fără tensiune, sau de a face excizia largă la cusături în țesutul sănătos. În primul caz, cusături în țesutul bolnav poate duce la stenoza secundare; în al doilea, există un risc de divergență de cusături datorate suturile de tensiune. Deci, de multe ori trebuie să ne limităm la numai restaurarea permeabilitatii biliare prin segmentul nadstrikturnogo anastomoza cu segmentul tractului digestiv. Această metodă este mult mai simplu, deoarece nu are nevoie de disecție de deteriorare și de recunoaștere de multe ori atrofiat segment podstrikturnogo.
Fig. 34. cicatricilor comune stenoza hepatica duct ambele conducte hepatice confluență (cholangiography în timpul intervenției chirurgicale, săgeții indică stenoza loc).
Bazat pe premisa că succesul intervenției necesită o anastomoză largă (conductă extinsă), fără tensiune, în gepatoholedoha perete intact și puncte de conectare în condiții de siguranță canalului hepatic, este necesar să se determine prezența acestor condiții pentru inspecție în timpul funcționării cât mai exact posibil.
daune palparea care trebuie tăiate și picioarele porți ale ficatului, înec în adeziunile, oferă date mai precise decât cholangiography prin înțeparea nadstrikturnogo extinsă sau canalului hepatic. Datele obținute permit determinarea cu exactitate localizarea și gradul de deteriorare, raportul de expansiune nadstrikturnogo integritatea canalului joncțiunii canalelor hepatice (Fig.34). În ceea ce privește peretele sigur (infiltrarea inflamatorie) - principala condiție pentru un cholangiography rezultat de succes, acesta poate fi setat numai prin intermediul unei biopsie de urgență, care este dificil de făcut. Prin urmare, preferă, în principiu, bun venit Cauinaud, care utilizează pentru că canalului hepatic stâng, destul de departe de reacția inflamatorie în jurul leziunii.