VK Tatochenko, MD Bakradze, Stat Centrul Științific al Copiilor Sănătate
Diferite microorganisme sunt in mod natural rezistente la anumite medicamente, din cauza lipsei din substratul celulei microbiene pe care acționează medicamentul. Cu toate acestea, instruirea fiecăruia dintre antimicrobiene și directoare sunt specificate, de obicei, numai acele organisme care nu posedă o rezistență naturală, astfel încât în mod natural germeni patogeni rezistenți rămân „în spatele scenei“.
De aceea, medicul ar trebui să extragă informații despre agenții patogeni și sensibilitatea lor față de alte tipuri de publicații. Exemple de stabilitate naturala a multor: bacterii enterice gram-negativi și bacilii tuberculoși nu sunt sensibile la peniciline naturale, Haemophilus influenzae - majoritatea macrolidelor, Listeria - la cefalosporine. Pe lângă rezistența naturală la anumite clase de microorganisme medicamente au dobândit rezistență - capacitatea de a dezvolta rezistenta la droguri, care este aplicată acesteia, sau capacitatea tulpinilor individuale de a menține funcțiile vitale ale bacteriilor la concentrații de agenți antimicrobieni (PMS) dezastruoase pentru restul populației. Astfel de indivizi in tratamentul cu acest medicament și a da un avantaj selectiv pentru deplasarea florei sensibile.
Dezvoltarea rezistenței dobândite în diferite bacterii datorită diferitelor procese. In cele mai multe cazuri, bacteria rezistenta (cu exceptia streptococi) la antibioticele de β-lactamic se dezvoltă datorită unei enzime inactivează antibiotic - beta-lactamaze (Tabelul 1.). gena Β-lactamază pot fi situate pe plasmide, în aceste cazuri, este transferat „pe orizontală“ indivizii proprii lor si a altor specii. lactamazelor cromozomice conferă rezistență la clonele bacteriene. Pentru a depăși acest tip de rezistenta la antibiotice combinate cu un inhibitor de β-lactamază, care permite antibioticul să-l protejeze de acțiune și de a depăși, deci o rezistență microbului. Utilizarea ca inhibitori de acid clavulanic (în combinație cu amoxicilină și ticarcilina), tazobactam (cu piperacilină), sulbactam (ampicilina sau cefoperazon). Din păcate, unele bacterii produc beta-lactamaze, și rezistente la inhibitorii (Tabelul 1)..
bacterii Gram-negative dobândesc rezistență, pierderea de canale (porins) în coajă, prin care antibioticele β-lactamice intră în celulă. Pseudomonas (Pseudomonas aeruginosa), dobândește, în afară de capacitatea de a se retrage în mod activ penetrat la antibiotice.
Un alt mecanism de rezistență al pneumococilor au modificat proteine de legare a penicilinei (PSV) participă la sinteza peretelui bacterian - substratul principal, care sunt medicamente β-lactam. Modificarea acestor proteine scade sensibilitatea la peniciline, creșterea concentrației minime inhibitorii (CMI) cu 0,02 ug / ml (sensibile) până la 1 ug / ml (moderat rezistenți) și peste 2 ug / ml (rezistent). Staphylococcus aureus rezistență la meticilină și oxa (MRSA) determină apariția unei proteine particulare - PSV 2a. Mulți microbi dobândesc capacitatea de a inactiva macrolidele, enzimatic lincosamide, aminoglicozidele, alt efect țintă modificat din aceeași clasă de medicamente precum glicopeptide, chinolone, sulfonamide. macrolide 14- și 15-membri este excretat activ din streptococii de celule microbiene și mai mulți alți agenți patogeni. Există sisteme de rezistență la antibiotice multiple, care oferă protecție împotriva agenților patogeni ai mai multor grupuri de medicamente. Dezvoltarea rezistenței la un medicament deseori reduce sensibilitatea la medicamente ale altor grupuri.
Rezistența la PIP - un fenomen universal, este cea mai importantă problemă în tratamentul tuberculozei, infecții fungice. Hlorohinoustoychivyh apariția de tulpini de malarie falciparum a cauzat probleme în multe părți din Africa și Asia. Stabilitate și viruși dobândi -, astfel încât cele mai multe tulpini de virus gripal au devenit rezistente la rimantadina, au existat, de asemenea, tulpini rezistente la gripa noua droguri - oseltamivir. Valoarea sa este deosebit de sensibilă în tratamentul infecției cu HIV.
Rezistența la medicamente de agenți patogeni care circulă în spital, de obicei, mult mai mare decât circulă în populație, cu toate acestea, și agenți patogeni dobândite în comunitate, treptat, devenind mai stabil.
Alegerea antibioticelor pentru bolile respiratorii
Prin cotrimoxazol (Bactrim, Biseptolum) rezistența dobândită 35-60% din tulpinile pneumococic, tetraciclină - 20-50%, aceste medicamente nu mai sunt aplicabile în bolile respiratorii. Pneumococi sunt complet rezistente la aminoglicozide gentamicina și alte, astfel încât utilizarea lor pentru infecții respiratorii în monoterapie este inacceptabilă.
Haemophilus influenzae - al doilea patogen bacterian cea mai comuna de ARI. Beskapsulnaya forma sa - cel mai frecvent agentul cauzal al sinuzite, otite medii, conjunctivita și pneumonia (de obicei cu pneumococ). Ea - cel mai frecvent patogen a fost inoculat cu boli pulmonare cronice la copii si boli pulmonare obstructive cronice la adulți. Haemophilus influenzae tip b - a doua frecvență (20-50%), agentul cauzator de meningita purulentă la copii cu vârsta de 0-5 ani, este complicată de pneumonie, epiglotita, precum bacteriemie, artrita septică, fasciita purulentă și alte procese.
În multe țări, Haemophilus influenzae a dobândit rezistență la aminopeniciline - cu 30-50% sau mai mult. În România, 95-98% din tulpini de Haemophilus influenzae sunt sensibile la amoxicilină și 100% - la amoxicilină / clavulanat și cefalosporine generații 3-4. Printre macrolida împotriva H. influenzae in vitro este numai azitromicină activă, activitatea claritromicina crește metabolitul său activ (14-claritromicinei), dar efectul lor clinic multe disputată. Agentul cauzal este sensibil la aminoglicozide, cloramfenicol, tetraciclină și rifampicină. Rezistența la cotrimoxazol ajunge la 30% sau mai mult, care privează rolul său în legătură cu acest agent patogen.
Staphylococcus aureus produce atât la nivel local (piodermite, furuncule, orz, Omfalita, celulită, limfadenita, infecții ale plăgilor) și boala invazivă (sepsis, pneumonie, pleurezie, osteomielită, abces, meningita, artrita), mai frecvente la copii în primele luni de viață. El este unul dintre principalele bacterii care infectează catetere, Stenturi, si alte implanturi. toxigene provoca sindromul de șoc toxic, „pielii opărite“ intoxicații alimentare. Majoritatea stafilococii produc b-lactamază, dar rămân sensibile la meticilină (MCHZS), oxacilina, amoxicilina / clavulanat, lincomicină, cefalosporine (cea mai mare parte din prima generație și ceftriaxon), aminoglicozide și rifampicină. Utilizarea macrolide nesigure din cauza rapidă (5-7 zile) Stabilitatea formulării. În Statele Unite și în alte țări marcate creșterea de circulație este rezistent la meticilină (MRSA), Staphylococcus care nu este asociat cu răspândirea tulpinilor spital. MRSA sensibile la clindamicina, cotrimoxazol, eritromicină, gentamicină dobândit-comunitar, dar atunci când ei sunt singurii care dezvoltă rapid rezistență. infecție stafilococică nosocomială este cel mai des observate în secțiile chirurgicale, MRSA în mod normal, numai sensibile la vancomicină și linezolid.
Moraxella catharralis apare la 5-10% dintre pacientii cu otita medie si sinuzita. Lansări b-lactamază agent patogen, infectarea pacienților tratați cu penicilină. Este rezistent la amoxicilină, dar este sensibil la peniciline protejate, cefalosporine generația a doua și a treia, aminoglicozide, cloramfenicol, macrolide.
Printre alți agenți patogeni ARI ar trebui să menționeze Mycoplasma pneumonia si pneumonie Chlamydia. Datele disponibile arată că majoritatea tulpinilor rămân sensibile la macrolide, tetraciclina, doxiciclina.
Grupul de experți a examinat problema sensibilității agenților patogeni respiratorii, a făcut următoarele recomandări:
- Administrare orală de ampicilină și ampicilină / oxacilin nepractică din cauza absorbției inadecvate.
- Ca orală recomandată prima linie de droguri amoxicilină și amoxicilină / clavulanat, în timp ce agenții patogeni atipice - macrolide.
- Expedient 2x luați aminopeniciline oral într-o doză zilnică de 45 mg / kg / zi, în 2 doze divizate.
- Grupurile de risc pentru rezistența la medicamente a dozelor pneumococilor de amoxicilină / clavulanat poate fi dublată.
scădere a sensibilității poate fi asumată de la „organizate“ copiilor, în special din instituțiile private, precum și la copii, recent (1-3 luni inainte de boala) tratate cu antibiotice. Deoarece acidul clavulanic poate provoca tulburare de scaun, pentru administrarea de doze mari de medicamente trebuie utilizate cu raportul componentei de 7: 1, de exemplu, 2-Augmentin (875/125 mg comprimat, suspensie și 200/5 400/5 ml) Amoksiklav (0,875 comprimate / 0,125 g). La aplicarea medicamentului cu un raport de 4: 1 este mai bine pentru a crește doza la doza normală amoxicilină adăugată la 90-100 mg / kg / zi.
Alegerea antibioticelor în infecțiile intestinale acute
Situația cu sensibilitate la agenții antimicrobieni de infecții intestinale mai grave. Astfel, majoritatea Shigella au un anumit grad de rezistență (plasmid) la ICP. În majoritatea regiunilor rezistente la S. flexnery România (90-100%) la ampicilină, ampicilină / sulbactam, cloramfenicol, tetraciclină și cotrimoxazol. S. sonnei rezistente la ampicilină, ampicilină / sulbactam 10-38% tulpini cloramfenicol - 27-66%, pentru a co-trimoxazol - 75-96%. Shigella sunt sensibile la cefalosporine din a treia și a patra generație (cefotaxim, ceftriaxon, ceftibuten, cefixim, tsefipim), ciprofloxacina, azitromicina. Parțial Shigella sensibile la acidul nalidixic.
Salmonella în majoritatea sunt de asemenea sensibile la cefalosporine de generația a treia, fluorochinolone, precum și de a co-trimoxazol, dar descrise și tulpini rezistente la ele. Ampicilina, amoxicilina, care să nu depășească în unele regiuni 3-6% poate ajunge la 16%.
In antibioticele enterită tratament coli folosite, de obicei, numai în cazurile cele mai severe, cu mare grijă (riscul de a dezvolta SHU). sensibilitatea la medicamente a agentului cauzal este adesea redusă, ceea ce complică alegerea antibioticului.
Cele mai multe diaree apoasă acute cauzate de viruși, astfel antibioticele nu sunt indicate. În ceea ce privește salmonella și shigelloza OMS recomanda tratamentul cu antibiotice doar în formele severe, și grupurile de risc (HIV +, sugari, etc.) cu forme moderate. În aceste cazuri, tratamentul este justificat să înceapă cu ceftriaxona sau tsefataksima, de asemenea, posibil să se atribuie cefalosporina orală a treia generație (ceftibuten, cefixim). Fondurile rămase (ampicilina intramuscular, oral amoxicilină sau co-trimoksa¬zol, acid nalidixic) pot fi utilizate în zonele în care există dovezi de sensibilitate pentru a le patogeni. Când intoxicatii alimentare, gastroenterita si enterită destul de rehidratare.
Campylobacter este sensibilă la macrolide, tetracicline, aminoglicozide; crește rezistența la fluorochinolone asociate cu utilizarea lor în agricultură. Rezistența la penicilină și cotrimoxazol variază.
Vibrio cholerae este sensibil la tetraciclina, care poate fi utilizat la copii cu vârste sub 8 ani, deoarece riscul de infecție este mare. Agentul cauzal este, de asemenea, de multe ori sensibile la cotrimoxazol și fluorochinolone.
Colonizarea Helicobacter, de obicei, asimptomatice, dar uneori provoaca simptomele gastritei cronice, crescand riscul de ulcere gastrice și 12 ulcer duodenal. Patogen sensibile la amoxicilină, macrolide, nitroimidazoli, dar în ultimii ani, sensibilitatea este redusă treptat, cauzând găsi alte combinații de medicamente (de obicei, pe fondul reducerii înseamnă aciditatea sucului gastric).
Selecția de antibiotice pentru infecții ale tractului urinar
Principalul agent cauzal - E. coli - pierderea sensibilității la penicilină și cefazolina, iar acum, de asemenea, la amoxicilină și ampicilină, care până de curând a fost principalul drog de alegere pentru aceste infecții. Pentru tratamentul infecțiilor tractului urinar necomplicate (ITU) desemnează interior amoxicilină / clavulanat de 50 mg / kg / zi, cefuroxim axetil 50-75 mg / kg / zi, ceftibuten 9 mg / kg / zi sau 8 mg de cefixime / kg / zi. Pentru utilizare suspectat pielonefrită amoxicilina / clavulanat intravenos 90 mg / kg / zi, cefalosporine, a treia sau a patra generație (50-80 mg / kg / zi), cefoperazon / sulbactamul (până la 100 mg / kg / zi, în 2 doze divizate), inclusiv inclusiv aminoglicozide. Cand infectate cu Klebsiella, Proteus, Pseudomonas și alte flora ar trebui să se bazeze pe datele de sensibilitate la alegerea unui antibiotic.
Anti-tratament este recomandat în pielonefrita, reflux în prezență de gradul 3 și mai sus, anomalii ale sistemului urinar, precum recurența UTI. Majoritatea folosesc Furagin 6 mg / kg / zi, cotrimoxazol 2 mg / kg (la LUT) timp de 2-3 săptămâni, apoi încă 2-8 săptămâni în jumătate de doză. Descrie cefaclor și eficacitatea de 5-10 mg / kg / zi, acid nalidixic, timp de 10 zile în fiecare lună, 3-4 luni.
Alegerea antibioticelor pentru bacteriemie
În infecția bakteriemicheskogo dezvoltarea comunității cel mai frecvent asociate cu pneumococice, Haemophilus influenzae. apare la început o febră ridicată fără focar de infectie aparenta cu amenințarea de meningita, osteomielita (mai ales frecvente în cazul infecției cu stafilococ). infecție meningococică este plină cu menigokoktsemii de dezvoltare si meningita. Având în vedere spectrul de sensibilitate al acestor agenți sunt medicamentele de alegere amoxicilină / clavulanat (90 mg / kg / zi i.v.) sau ceftriaxon (80 mg / kg / zi i.v.).
In spital bacteriemie si septicemie de multe ori se dezvolta la copiii cu cateter venos central, în special în nutriție parenterală. Principalii agenți patogeni - Staphylococcus (la nou-nascuti - epidermică, copiii mai mari - de aur), enterococi și florei intestinale Gram-negative. de obicei, cu rezistență multidrog.
tactici optime este de a elimina cateter, noul cateter este pus într-o altă venă după cum este necesar. Alegerea antibioticului ar trebui să ia în considerare datele pentru determinarea sensibilității agentului patogen izolat din sânge, ci pentru că tratamentul este inițiat imediat combinația empiric ales în calitate de flora Gram-negative și pe staphylo- și enterococi. Combinația eficientă a unei aminoglicozide într-o doză maximă într-o singură perfuzie (de exemplu, amikacina 15 mg / kg / zi) cu vancomicină (40-50 mg / kg / zi în 2-3 doze); acesta poate fi înlocuit cu ampicilină (250-300 mg / kg / zi), meropenem (100 mg / kg / zi) sau cefepiinului (150 mg / kg / zi) - administrată în 3 doze.
Când reuși în 1-2 zile după îndepărtarea cateterului, de obicei, este suficient curs de 5-7 zile de antibiotice. În cazul părăsirii duratei cateterului a tratamentului (cu o scădere a temperaturii în 2-3 zile) ar trebui să fie de cel puțin 2-3 săptămâni. În cazul focar de infecție care (artrita, endocardita, etc.), tratamentul va fi de 4-8 săptămâni. În cazul infecției cu fungi Candida îndepărtarea cateterului cateter necesar terapie - 2 săptămâni după fungemia închidere.
Factori pentru stabilitatea și metodele de depășire
Ce ar trebui să ia doctorul? În primul rând, nu prescrie un antibiotic, nu este convinsă că există o boală bacteriană la un pacient. În cazul în care antibioticul este numit de ipoteza unei infecții bacteriene, medicul este obligat să confirme suspiciunea lui, în caz contrar antibioticul trebuie întrerupt.
În tratamentul infecțiilor bacteriene preferate medicamente cu un spectru îngust și perioada scurtă de eliminare (de exemplu penicilina), care creează un risc mai mic de dezvoltare a rezistenței decât, de exemplu, macrolidele; trecutul acumulat în celule și apoi se elimină lent, creând concentrare subingibitornuyu care promovează dezvoltarea rezistenței. Acest lucru sa dovedit o experiență nefericită a unui număr de țări în care utilizarea macrolidelor largi în mod nejustificat a dus la o frecvență de pneumococ rezistență la supratensiune scade numai după aplicarea macrolide de reducere a nejustificate.
pediatri cu responsabilitate deosebit de mare. Cele mai frecvente agenți patogeni (streptococi, inclusiv Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus și Haemophilus influenzae, etc.) La copii vegetează într-o populație deosebit „densă“, efectele de antibiotice pe ea crește dezvoltarea potențială a rezistenței. Contactele strânse între copii contribuie la răspândirea de clone rezistente la microbi cu transferul ulterior al membrilor de familie ai acestora și întreaga populație (tabelul. 2). O parte importantă - o explicație a problemei părinților, în scopul de a reduce frecvența de cerințele lor de mână nejustificate antibiotice prescrise.
Enzima, clasa moleculară (grupare funcțională)