- Alexander, pe de o parte, medicul are acum posibilitatea de a pune în practică principiile stabilite în așa-numita medicina bazata pe dovezi, pe de altă parte - rămâne o întrebare deschisă de alegerea strategiei terapeutice optime bazate pe fiecare pacient in parte. Ceea ce a dus la o astfel de situație?
- Faptul că un multi-centru de studii controlate randomizate produc rezultate care să reflecte situația unor „medii“ pacient, iar medicul creat pentru a accepta dovedite în mod obiectiv, decizie informată. Această abordare nu ține seama de caracteristicile individuale ale bolii, și pentru că strategia de tratament nu este întotdeauna suficient de eficace.
Este important să se ia în considerare posibilitatea ca să permită sau să nu permită clinicianului să utilizeze una dintre metodele de tratament și de a controla în mod adecvat comportamentul său. De exemplu, numirea anticoagulantelor necesită destul de des controla activitatea lor, nu numai pentru a evalua eficacitatea tratamentului, dar, de asemenea, riscul de complicații hemoragice. Istoria ar trebui să fie colectate cu atenție pentru a reduce riscul de complicatii, pe baza rezultatelor de laborator, utilizați metoda de evaluare convențională - indicele internațional de normalizare. Având în vedere realitățile realității contemporane de a pune în aplicare o astfel de abordare, chiar și în prezența unor indicații dovedite de utilizare a anticoagulante, nu este pur și simplu posibil, în multe cazuri. Astfel, decizia medicului privind numirea acestor preparate in fibrilatie atriala la un pacient cu un risc crescut de complicații trombotice, în multe privințe, nu este determinată de rezultatele recomandărilor medicina si cardiologie societățile bazate pe dovezi, dar mai mult pe baza unei evaluări a stării clinice a pacientului, dorințele și oportunitățile sale.
Da, putem spune că, cu ajutorul observației empirice, studii fiziologice de mici studii clinice randomizate unice (RCT), recenzii sistematice ale studiilor bine controlate, meta-analize ale acestor științe medicale moderne are o mare cunoaștere. Toate acestea constituie împreună ierarhia probelor pentru luarea deciziilor clinice.
Cu toate acestea, datele obținute la niveluri mai înalte ale ierarhiei, mă refer la studii la scară largă și o meta-analiză cuprinzătoare nu servește întotdeauna ca bază pentru soluții de experți. Evaluarea rezultatelor unei mici studii randomizate si non-randomizate, care pot fi baza pentru recomandări pentru a ține seama de numărul mic de observații, o variabilitate mare și rezultatele clinice, frecventa absenta obiectivarea diagnosticului clinic, severitatea pacienților, etc. Din aceasta putem concluziona - toate dovezile obținute „cele mai corecte“ activități medicale sunt limitate și ar trebui să fie conștienți de acest lucru.
- Se crede că, în mod ideal, rezultatele cercetării la toate nivelurile de medicina bazata pe dovezi ar trebui să fie comparabile. Așa este?
- Da, dar studii clinice randomizate, rezultatele pot fi diferite unele de altele. Prin urmare, pentru a lua decizii independente, medicii ar trebui să utilizeze cel mai inalt nivel de dovezi cu privire la diagnosticul și tratamentul anumitor boli. Acest principiu este baza pentru orientările actuale, în cazul în care toate pozițiile sunt clasificate în funcție de gradul de dovezi: pe baza rezultatelor mai multor studii clinice randomizate mari, meta-analiza a numeroase studii clinice randomizate și rezultatele a cel puțin una dintre ele; pe baza rezultatelor unuia sau mai multor non-studiu randomizat, de înaltă calitate; Opinia expertului atunci când nu există nici o bună practică clinică.
În special, multi-centru, studiu randomizat curei, pe care am vorbit mult, a aratat un beneficiu semnificativ al terapiei combinate agenți antiplachetari includ medicamente Plavix (clopidogrel), Sanofi-Synthelabo si aspirina peste aspirina in monoterapie. Rezultatele subanaliză au aratat ca Plavix combinație cu aspirină într-o doză mai mică de 100 mg are o eficacitate clinică similară ca o combinație cu aspirină într-o doză de 250-375-500 mg, dar riscul de sângerare atunci când se utilizează o mică doză de aspirină scade până la 4 ori.
Aș dori să fac un accent deosebit pe faptul că Plavix fapt, imbunatateste rezultatele pe termen lung a tratamentului special pentru acei pacienți care după externarea din spital continuă să ia droguri pentru o lungă perioadă de timp. Acest lucru este foarte important, pentru că până acum problema principală de cardiologie de urgență rămâne o chestiune de alegere a tratamentului optim și în condiții de siguranță, care ar fi eficient nu numai în timpul tratamentului într-un spital. Dovedită eficacitatea Plavix în ceea ce privește efectul asupra rezultatelor pe termen lung, dă motive să sperăm că avem o șansă reală de a imbunatati prognosticul de viata la pacientii cu angina instabila.
- Pe lângă faptul că Plavix ar trebui sa fie folosit ca un medicament de referință, care are informații noi pentru a include cele mai recente orientări europene?
- Printre markerii cardiace specifice biochimice de afectare miocardică, cum ar fi troponinelor, fracția creatin MB kinază, mioglobina include indicatori ai răspunsului inflamator sistemic: proteina C reactiva, fibrinogen, interleukina-6, și disfuncție renală (clearance-ul creatininei). Cercetările arată în mod clar că cea mai mare rată de proteină C-reactivă caracterizate printr-un risc ridicat de atac de cord, accident vascular cerebral si deces la pacientii cu SCA. În departamentul nostru a efectuat un studiu în care peste mult de 200 de pacienți cu angină instabilă, aceste date au găsit confirmarea fără rezerve.
- În calitate de expert al Societatii Europene de Cardiologie, ce probleme credeți că trebuie să fie rezolvate în Ucraina, în primul rând, astfel încât un concept comun de medicina bazata pe dovezi a intrat armonios practica medici?
- Pentru a face necesar să se efectueze o examinare clinică a pacientului, în funcție de gravitatea încălcărilor, prezența unor parametri de prognostic semnificativi deciziei clinice. Această abordare este importantă în ceea ce privește alegerea gradului de agresivitate a tratamentului, precum și implicarea pacientului în procesul de luare a deciziilor. Acest lucru este extrem de important pentru implementarea cu succes atât a procedurilor terapeutice si interventionala. În același timp, un consens cu privire la modul în care pacientul trebuie să fie implicat în decizia, nu a fost încă atins. Se pare că, în diferite țări, cu diferite sisteme de îngrijire a sănătății va fi diferit. Experiența în efectuarea studiilor internaționale arată că acordul scris al pacientului la 20% crește angajamentul față de tratament decât tradiționale informarea medicul pacientului.
Dacă pornim de la conceptul de medicina bazata pe dovezi, atunci când un medic pentru pacient specific prevede doar intervențiile de eficacitate dovedită la un nivel tehnologic ridicat, un astfel de model este ignoră practic rolul important al societății și a statului, un sistem de organizații de îngrijire a sănătății, se joacă. Am atins deja pe această temă, citând exemplul numirea anticoagulante. Același lucru poate fi spus terapiei trombolitice și angioplastie primară în mio infarct miocardic, implantat cardioverter-defibrilatoare la pacientii cu risc crescut de moarte subita aritmice, precum și ca terapie de scădere a lipidelor după efectuarea unei catastrofe coronariene, etc. În conformitate cu liniile directoare europene pentru abordarea de bază angină instabilă constă în faptul că pacienții cu risc crescut cu angină instabilă, infarct miocardic fără de segment ST ilustrat de ridicare coronarografie. În Ucraina, câteva astfel de laboratoare. Pe baza orientărilor europene, vorbim despre necesitatea de a identifica troponina pentru a diagnostica în timp util pacienții cu leziuni minime la miocardului și o terapie mai agresivă, care le oferă în continuare o șansă reală de a supraviețui. Dar înțelegerea situației din nou, se confruntă cu un deficit de echipament.
Astfel, puteți ajusta pacientul pentru a efectua anumite proceduri sau tratamente care sunt dovedite la cel mai înalt nivel tehnologic, dar nu poate fi pus în aplicare din cauza lipsei de acoperire a costurilor pe cheltuiala statului, companiile de asigurări sau fonduri ale pacientului. Și acest lucru nu se aplică numai în Ucraina. Toate țările utilizează datele de la medicina bazată pe dovezi în considerare particularitățile pharmacoeconomics sale. De exemplu, în Franța, pacienții internați în spital, angiografia coronariană este efectuată fără testul de stres pentru a evalua riscul, deoarece societățile de asigurare acoperă costurile doar pentru angiografie coronariană. In SUA, heparina administrată de două zile, deși există un studiu care a aratat ca prelungirea a heparinei până la șapte zile, reduce semnificativ riscul de pacienți cu angină post-infarct. Motivul - la fel.
Astăzi, clinicienii noastre este esențială pentru a ridica nivelul de cunoștințe. Ai nevoie nu numai de o cunoaștere aprofundată a recomandărilor, rezultatelor cercetării. Este important să fie în măsură să le aplice în orice situație clinică dată. Aceasta este în prezent domeniul medical. Și o astfel de cunoaștere încăpătoare de cei mai multi medici, din păcate, nr. Da, am citit prelegeri, face rapoarte, vorbind despre unele lucruri comune pe care elevii din cadrul Institutului ar trebui să fie conștienți, dar pentru abordarea conștientă medic cu prevederile de mai sus, este formarea de bază necesară, construit pe principiile medicinei moderne bazate pe dovezi. Au acces la motoarele de căutare, astfel încât medicul ar putea găsi ceva nou pentru tine în orice domeniu de medicament. Ei bine, este imperios necesar de a instrui specialiști în condiții cardiologice de birouri specializate pentru o perioadă mai lungă decât se obișnuiește în țara noastră, cu certificarea ulterioară a specialiștilor. Această formare și certificare necesită participarea experților Societății de Cardiologie. Asta e atunci când doctorii noștri vor începe să realizeze ideologia de medicina bazata pe dovezi si inteligent, nu utilizați orbește recomandările concluziile meta-analize, iar apoi vom lua în considerare unele dintre întrebările eliminate. Renumitul om de știință, cardiolog, profesor E. Braunwald, după ce a fost examinat de recomandările europene, a declarat că recomandarea - nu un postulat și nu o instanță. Numai atunci când cunoașterea este încorporată în ele, cad pe sol fertil, muguri încep să apară.
Filozofia și metodologia de a oferi asistenta medicala de calitate pentru pacienți, pe baza rezultatelor cercetării fiabile continuă să crească la nivel mondial. Îmbunătățirea și punerea în aplicare cel mai eficient tratament va fi și ar trebui să contribuie la noi informații științifice, baze de date cuprinzătoare, dezvoltarea în continuare a abordărilor la armonizarea și utilizarea expertizei clinice pentru integrarea de informații detaliate despre pacient, precum și implicarea pacientului și a publicului în procesul de luare a deciziilor și responsabilitatea pentru punerea sa în aplicare .