acces vascular:
cateterism venos central
Akhmedova Ch.M.
Private Medical Center MEDSERVIS
Adecvată hemodializă îngrijirea pacienților care suferă de o boală renală în stadiu terminal, necesită o atenție constantă la starea de acces vascular. Nevoia de acces vascular astfel de pacienți pot fi temporare sau permanente. Accesul ideală recunoaște astfel care asigură faptul că debitul de dializă doza prescrisă funcționează atâta timp cât posibil și mai puțin complicate infecție, stenozată, thrombosing, însoțită de formarea de anevrisme sau duce la ischemie la nivelul membrelor.
Nevoia de acces vascular temporar variază de la câteva ore la câteva luni. acces percutanata temporară este format prin introducerea cateterului în venă centrală (jugulară internă, femural sau mai puțin - subclavie). Construcția de acces vascular permanent permite să asigure conectarea pacientului la unitatea de timp de luni și ani.
cateterele venoase centrale sunt împărțite:
a) în funcție de durata de utilizare a acestora cu privire la:
- acută (temporară)
- cronică (persistentă)
b) conform modelului:
- mono- sau lumen dublu;
- drepte sau curbe;
- manșetă Dacron cu sau fără;
- asociat cu o manșetă Dacron;
- Antiseptice impregnate (sulfadiazină de argint sau clorhexidina)
c) materialul cateter trebuie să fie chimic inert, suficient de elastic, transparent și radioopace posibil. Punct de vedere chimic catetere inerte sunt de elastomer de siliciu și fluoroplastic poliester cupru. Pentru catetere scurte de utilizare utilizate din polietilenă, clorură de polivinil, polipropilenă (elastomer siliconic este foarte elastic, și, prin urmare, să intre în oobenno vas în vena subclavie, este practic imposibil). Capacitatea de a provoca coalizare modificari locale (trombogenezei) influențează direct natura chimică a materialului cateter. Activitatea cea mai trombogen au polietilenă și polivinil clorură, inferior - silicon, teflon si poliuretan.
g) lungimea cateterului
- pentru dreptul de vena jugulară internă să fie de 15 cm
- Vena jugulară stânga internă - 20 cm,
- femural - cel puțin 19 cm.
Acest lucru reduce la un minim de reciclare. catetere hemodializați trebuie utilizate cu diametrul de 1,6-1,8 mm.
Indicațiile pentru formularea cateterului ca un acces temporar sunt:
- insuficiență renală acută (ARF)
- pacienții cu o supradoză de droguri sau de otrăvire
- pacienții cu insuficiență renală cronică (IRC), care necesită hemodializă suplimentară de top
- pacienții cu hemodializă continuă, care nu pot fi utilizate în mod eficient de acces vascular existent
- pacienți cu dializă peritoneală după peritonite severă îndepărtarea cateterului peritoneal
- beneficiarii de transplant care necesită hemodializă, în timpul unei crize severe de respingere
- Pacienții care au nevoie pentru a efectua hemosorption sau plasmafereza.
cateterele venoase centrale utilizate pentru utilizare imediată și nu ar trebui să fie stabilite în prealabil. Cateterizarea este realizată prin tehnica Seldinger convențională.
O localizare preferată a cateterelor de dializă este chiar la Viena jugulară internă (IJV) ca studiile flebograficheskie au aratat 50% stenoza frecventa si ocluzia venelor subclaviculare la pacienții care utilizează această localizare. În cazul în care nu catheterize vena subclavie la acei pacienți care au nevoie de mai multe fistule AV. Mai mult, din cauza riscului crescut de complicatii (pneumotorax, hemotorax, perforarea arterei subclavie, brahial prejudiciu plex) și, cel mai important, deoarece au o frecvență ridicată (40%), tromboză venoasă kakteterizatsiya subclavie vena mai puțin preferat. catetere femurale ca o alternativă, se aplică numai minciuna bolnav pentru o perioadă de cel mult 5 zile.
Principalul dezavantaj al accesului jugulară este că este dificil să se stabilească cateterul pe piele, în poziția exterioară. Acest dezavantaj poate fi depășită prin crearea unui tunel de deasupra claviculei și retrage cateterul pe piept frontal.
Există trei acces la vena jugulară internă (din spate, din față, central):
Când acul de acces din spate este introdus sub sterno-kluchichno-mastoidian (GCS) mușchiul între mijloc și treimea inferioară a părții sale laterale și îndreptate spre nadgrudnoy fossa.
Metoda din față implică stoarcere medial din stânga artera carotidă dreaptă, acul este introdus la un punct median al marginii frontale a mușchilor GCS și îndreptate spre intersecția liniei parasternal IV cu margini, creând un unghi roata de 30-450.
Modul cel mai convenabil și comune de cateterism centrale. Acul este introdus într-un punct situat pe vârful triunghiului format de mușchi picioare GCS 45-600 un unghi față de suprafața pielii, ghidând capătul acului mamelonului pe aceeași parte. Când totul este recomandat pentru a avea acces la poziția Trendelenburg, cu capul întors spre partea opusă, umerii ar trebui să fie pus înapoi, care este închisă între umeri rulată pe o lungime prosop.
O caracteristică a cateterizarea venei jugulare este administrarea secvențială a două ace în vena: mică (ac de căutare) și mari (pentru introducerea conductorului) pct.
inserție Cateterul poate percutană și căi deschise în aseptic (transdermal) și condițiile de exploatare (exterior), luând în considerare reperele anatomice, ultrasunete (US) de control sau fără ea, dar este întotdeauna urmat de raze X. Când cateterul sub control ecografic controla numărul de complicații este redus la minimum. În plus, radiografia toracică după cateterism asigură că capătul cateterului este situat la anastomoza Caval-predsernogo sau în vena cava superioară.
Catetere poate fi instalat cu un nephrologists încătușate, chirurgi sau radiologi.
Incidența cumulativă a complicațiilor în acest obicei, nu depășește 5%. Potrivit NKF-DOQI,
Rata de 2% este realizabil în mai multe centre, este necesar să se depună eforturi pentru ea.
Conform recomandărilor NKF-DOQI, atunci când este necesar mai mult de hemodializă, ca acces permanent alternativă, este de dorit să se utilizeze tunelul catetere cu o manșetă, care pe de o parte, oferă o viteză de curgere mai mare, pe de altă parte - sunt mai puțin susceptibile la infecție, în timp ce bezmanzhetochnye catetere Acesta poate fi folosit până la 3 săptămâni.
Proporția pacienților care au ca acces permanent pentru catetere de hemodializă cronică utilizate trebuie să fie mai mică de 10%. Pacienții cu insuficiență renală terminală trebuie să fie informați cu privire la avantajele și riscurile asociate cu utilizarea unui cateter.
Folosind catetere dializa cu manșetă ca acces vascular pe termen lung este asociat cu o creștere semnificativă a numărului de complicații. catetere cuffed poate fi complicată de infecții sistemice și locale. Atunci când se utilizează tonnellnyh cuffed catetere ar trebui să depună eforturi pentru a se asigura că rata infecțiilor sistemice nu a depășit 10%, timp de 3 luni și 50% până la sfârșitul unui an de funcționare.
Accesele de infectare este principala cauza de morbiditate si mortalitate intercurente bolnyh.Chastota infecție dializei cateter variază foarte mult și depinde de durata utilizării sale.
Până la sfârșitul a 2-a săptămână după numărul cateterism de complicații infecțioase ale cateterului central, fără manșetă este de obicei mai mică de 8%. În cazul în care cateterul este utilizat o manșetă de cel puțin 3 luni, rata bacteriemia este sub 5%. În același timp, în cazul în care perioada de lucru cu privire la aceste catetere este de 12 luni, timp în care 50% dintre acestea să fie eliminate din cauza infecției.
În cazul în care infecția este limitată numai de la priză, o astfel de cateter, de obicei, se poate steriliza și stoca. Bacteriemie, o infecție cauzată de un cateter, este indicația principală pentru eliminarea acestuia.
Lumen cateter tromboză este cea mai frecventă cauză a disfuncției sale. Disfuncția Cateterul este precizat în acele cazuri, atunci când fluxul sanguin extracorporal nu este suficientă pentru dializă eficientă trebuie să fie o prelungire semnificativă a procedurii. Rata extracorporal fluxul sanguin este considerat adecvat dacă este egală cu 300 ml / min. Intralyumenalnoe fibrinolitice administrare (urochinaza, streptokinază) în 70-90% din cazuri duce la dizolvarea trombusului. Deoarece această metodă este mai puțin invazivă și necesită cele mai mici costuri financiare ar trebui să înceapă cu el.
Regulile de administrare a fibrinolitice / NKF-DOQI /.
1) Fa-o încercare de a aspire conținutul lumen cateter oklyuzirovannogo pentru a elimina heparina.
2) In lumenul cateterului ocluse mica seringa intra lent fibrinolitică într-un volum de 1 ml sau așa, care este suficientă pentru a umple lumenul cateterului.
3) Dacă este necesar, în același mod pentru a umple volumul rămas al cateterului cu soluție salină (de exemplu, în cazul în care un lumen cateter poate găzdui 1,3 ml, 1 ml fibrinolitic intră și 0,3 ml ser fiziologic).
4) Aspirați conținutul cateter.
5) Se repetă procedura dacă este necesar.
Condiții de administrare fibrinolitic, propus de către producător.
1) Fa-o încercare de a aspira conținutul cateter lumen oclus pentru indepartarea heparina.
2) In lumenul cateterului ocluse mica seringa intra lent fibrinolitică într-un volum de 1 ml sau suficientă pentru a umple lumenul cateterului.
3) Complet umple lumenul cateterului.
4) După 30 de minute, aspirând conținutul cateterului. Dacă este necesar, întreaga procedură poate fi repetată.
În practică, folosind o varietate de moduri de administrare a fibrinolitice. Iată două exemple.
Dacă nici un efect trebuie efectuată cu introducerea de contrast cateter cu raze X, urmată de îndepărtarea filmului fibrină sau un plug. Poziționarea necorespunzătoare a cateterului poate fi corectată prin repoziționarea bucle sau înlocuirea conductorului acestuia. Ambele metode sunt considerate eficiente. catetere lungime inadecvate ar trebui să fie înlocuit cu un conductor sau reinstalat.
Astfel, infecția cu manșetă cateter tunneled este o problemă gravă. infecție cateter de evacuare se manifesta hiperemie, exsudație și formarea de cruste în orificiul de evacuare, în absența manifestărilor sistemice ale infecției și culturi sanguine negative.
În astfel de cazuri prezinta un tratament antibacterian local, îngrijirea atentă a orificiului de evacuare. Când evacuarea de antibiotice tunel subcutanat administrate parenteral. Cateterul nu este îndepărtat până în momentul până când devine aparentă lipsă a efectului tratamentului. Cu ineficacitatea cateterului de tratament ar trebui să fie îndepărtat și înlocuit cu altul, formând un tunel pentru el altul și o altă priză.
Când bacteriemiei cauzate de cateter, indiferent de modul în care acesta se produce (cu manifestări sistemice ale bolii sau fără) sunt atribuite parenteral antibiotic. În acest caz, înainte de plantare rezultatele ar trebui să fie utilizate medicamente care acționează împotriva cel mai probabil, în aceste cazuri floră (staphylo- și streptococcus). Terapia suplimentară este determinată de rezultatele culturii. Pentru tratamentul bacteriemie asociat cu prezența cateterului necesită utilizarea de antibiotice parenteral timp de 3 săptămâni. Cateterul ar trebui să fie eliminate, în toate cazurile în care simptomele infecției durează mai mult de 36 de ore. acces permanent nou, nu este necesar să se formeze atât timp cât culturile de sânge luate în termen de 48 de ore de la întreruperea antibiotice, nu va fi negativ.
frecvența infecțiilor ar trebui să fie cât mai scăzut posibil, care poate fi realizat doar prin atenție riguroasă la detalii și recomandările descrise de personal centru de dializa. Cu această ocazie, ar trebui să acorde o atenție deosebită formării de asistente medicale și a pacienților înșiși.
îngrijire Cateter și accesul la patul vascular al pacientului necesită condiții aseptice. Există două moduri de infecție cateter: transmisibile (cu mâna) și din aer. La pacienții hemodializați stafilokkok de aur este principala cauza de cateter de evacuare infectie si bacteriemie. La rândul său, bacteriemie și infecție tunelului subcutanat sunt principalele cauze ale pierderii cateterului. La pacienții hemodializați, cu risc SFN de transport nazal este foarte ridicat. Plasarea cateterului aproape de nas si gura pacientului, adică în timpul subclaviculară cateterism sau vena jugulară, care prezintă pericolul de contact cu pielea din jurul secrețiile nazale de evacuare sau infecție în aer. Acest pericol este redusă în cazul în care, în timpul orice manipulare a cateterului, pacientul și asistenta pus pe o mască chirurgicală.
bandaje Schimbarea și manipularea cateterului, pacientul este supus pericolului de infectare. Frecvența infecției este crescută în cazul în care acestea sunt efectuate de personal insuficient instruit. In timpul fiecare cateter hemodializă site-ul de ieșire ar trebui să fie ligat.
Dacă este posibil, pentru dressing locul de ieșire al cateterului trebuie utilizate pansamente din tifon uscate și unguent antiseptic (iod povidonă). acoperire impermeabila sau non-respirație ar trebui să fie excluse, deoarece acestea sunt mai favorabile pentru colonizarea microbiană a gurii decât pansamente uscate. Orice infuzie fel printr-un cateter in perioada interdialytic.
instrucţiuni:
- Protecție cateter capac sau o linie de sânge conectori înainte de separare trebuie să fie procesată iodură de povidona timp de 3-5 minute și apoi se usucă.
- Lumenul cateterului ar trebui să rămână sterile.
- Pentru a preveni contaminarea de la sfârșitul lumenului cateterului și nu trebuie să rămână deschise și contactul cu aerul. Echipați capacul de la capătul cateterului sau când este introdus în lumenul seringii, este necesar să se asigure că spațiul de sub conectorul cateterului a rămas curat.
- Pacienții trebuie să poarte o mască chirurgicală în timpul oricărei manipulări, care sunt asociate cu îndepărtarea capacului de la cateter.
- Ori de câte ori un cateter este îndepărtat, iar capacul devine accesul liber la circulația pacientului, personalul de dializă ar trebui să poarte mănuși, o mască cu un scut protector pe fața lui.
- Dupa fiecare cateter de dializă spațiu mort este umplut cu heparină prin porturile. Volumul fiecărui spațiu mort al cateterului variază în funcție de producător și lungimea cateterului. Este important să se înregistreze aceste informații într-o hartă a pacientului, astfel încât acesta este disponibil personalului.
- Înainte de începerea fiecărui heparină hemodializa este aspirat din fiecare port, cateterul a fost spălat cu soluție salină heparinizată (100 U / ml), după care procedura de pornire.
Datorită variabilității de proiectare a catetere și diferențele în utilizarea lor de NKF-DOQI crede în prezent nepotrivit pentru a evalua supraviețuirea lor cumulativă. Cu excepția cazurilor speciale, trebuie evitată utilizarea cateterelor încătușate acces vascular permanent. Medie de supraviețuire a fost de 18,5 totaluri cateter luni, rata de supraviețuire de 1 an - 30%, dar într-o serie de publicații, aceasta ajunge la 65%. NKF-DOQI nu acceptă utilizarea de catetere încătușate acces vascular permanent, deoarece aceasta este asociată cu o creștere a numărului de complicații. Principalul motiv pentru pierderea catetere de manșetă ca accesul vascular este o infecție.
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _