În primul rând, este necesar să se explice pacientului natura bolii sale, impactul intervențiilor terapeutice majore, în special importanța schimbărilor stilului de viață.
Este recomandabil să se facă un plan clar de acțiune: să renunțe la fumat, pierde în greutate și de a lua în jos la pregătirea fizică.
Simultan stilul de viață de normalizare este tratamentul factorilor de risc concomitente și eliminarea bolii, prin creșterea cererii de oxigen miocardic: hipertensiune arterială, anemie, hipertiroidism, boli infecțioase, etc. Sa demonstrat că scăderea colesterolului la 4,5-5 mmol / l sau 30% din gradul inițial de stenoza însoțită de o scădere (prin reducerea mărimii plăcilor aterosclerotice), scăderea frecvenței de angină și infarct miocardic si la pacientii cu reducerea mortalitatii CHD.
Tratamentul medicamentos al bolii coronariene
Principalele medicamente antianginoase includ nitrați, beta-blocante și antagoniști de calciu.
Nitrați. Ei bine cunoscut eficacitatea nitraților în ameliorarea anginei și profilactic înainte de încărcare. Cu toate acestea, la recepția constantă de nitrați, de exemplu, în fiecare zi de 3-4 ori pe zi, există o toleranță de nitrat cu o scădere sau dispariție a acțiunii anti-ischemic. Pentru a preveni dezvoltarea toleranței, este recomandabil să se ia o pauză de cel puțin 10-12 de ore în timpul zilei, și anume, atribuie nitrați sau predominant, în timpul zilei, sau numai pe timp de noapte (în funcție de situația specială) și la recepția constantă de a utiliza preparate ale altor grupuri.
Trebuie amintit faptul că utilizarea de nitrați nu îmbunătățește prognosticul și elimină doar angină, adică Este simptomatic.
Beta-blocante. Beta-blocantele sunt de droguri de alegere în tratamentul anginei. Mai mult efect antianginos semn suficient de beta-blocadei este încetinirea ritmului cardiac mai mic de 60 de minute și în absența unei tahicardie pronunțată în sarcină. Când bradicardiei inițiale, cum ar fi frecvența cardiacă mai puțin de 50 de minute, utilizarea beta-blocante cu activitatea intrinsecă simpatomimetice (beta-blocante cu ICA), cum ar fi pindolol (whisky).
Blocanții canalelor de calciu. Blocanții canalelor de calciu sunt mijloace de selecție în timpul spontane ( „vasospastică“) angina. Când antagoniștii de calciu pectorala, cum ar fi verapamil și diltiazem, aproape la fel de eficace ca și beta-blocante. Trebuie reamintit faptul că utilizarea unor forme scurte de nifedipinei nu este recomandată în prezent. Se utilizează de preferință verapamil, diltiazem și forme cu eliberare prelungită ale antagoniștilor de calciu dihidropiridinic (amlodipină, felodipină).
Numirea altor medicamente este justificată refractar la tratamentul „standard“, prezența contraindicatii la utilizarea unui grup de medicamente antianginoase sau intoleranței. De exemplu, în cazul în care există contraindicații la beta-blocante și verapamil pot încerca folosind Cordarone.
Există rapoarte de efect antianginos eufillina: primirea aminofilină reduce manifestarea ischemiei într-o probă cu o sarcină. acțiune antianginos mecanism de aminofilină explica t. n. „Efect de Robin Guda“ - scăderea vasodilatație arterelor coronare neafectate (Antagonismul adenozină) și redistribuirea fluxului sanguin la zonele ischemice ale miocardului (opusul fenomenului de a „fura fenomen“). În ultimii ani, există dovezi că adăugarea de medicamente pentru terapia antianginoasă sau acțiunea citoprotector mildronata trimetazidiia poate spori efectul anti-ischemică medicamente antianginoase. Mai mult decât atât, aceste medicamente au propriul lor efect anti-ischemic.
Pentru a preveni apariția infarctului miocardic și moarte subită la toti pacientii administrat aspirina 75-100 mg / zi, iar la intoleranță sau contraindicații sale - clopidogrel. Mulți experți cred că numirea de statine a fost de asemenea demonstrat că toți pacienții cu boală coronariană, chiar și la niveluri normale de colesterol.
Mai ales tratamentul diferitelor opțiuni pentru angină
Activitatea comparativ scăzută la pacienții cu angină moderat severă, în special la administrarea în vârstă, suficient de des pentru a recomanda nitroglicerină când atacul nu trece spontan după sarcină de terminare timp de 2-3 minute, și / sau profilactic al dinitrat izosorbid la sarcină, de exemplu, 10 mg nitrosorbid (sub limbă sau în interior) sau izosorbid-5-mononitrat 20-40 mg oral.
In tratamentul anginei mai severe adăugat la beta-blocante. Doza de beta-blocante sunt selectate nu numai pe efectul antianginos, dar, de asemenea, să influențeze frecvența cardiacă. Ritmul cardiac trebuie sa fie de aproximativ 50 de minute.
Dacă există contraindicații pentru beta-blocante sau lipsa de eficacitate a tratamentului cu beta-blocante utilizate antagoniști de calciu sau nitrați de acțiune prelungită. În plus, în loc de beta-blocantele pot fi utilizate amiodarona. Angina III-IV FC folosesc adesea o combinație de 2-3 preparate de exemplu, administrarea cronică de beta-blocante și antagoniști de calciu și nitrați administrarea prelungită profilactic la o sarcină.
Una dintre cele mai frecvente greșeli în numirea de medicamente antianginoase este de a le utiliza în doze inadecvate. Înainte de a înlocui sau adăugarea medicamentului, este necesar să se evalueze efectul fiecărui medicament la doza maximă tolerată. O altă greșeală este de a atribui utilizarea continuă a nitraților. Nitrații, este recomandabil să se atribuie numai la sarcina planificată, care provoacă angină. nitrați recepția constantă este inutilă sau chiar dăunătoare, deoarece Este dezvoltarea rapidă a toleranței - reducerea progresivă sau dispariția completă a acțiunii anti-anginoase. Eficacitatea medicamentelor este monitorizată constant de o creștere a tolerantei la efort.
Pacienții cu angină severă conservare (FKIII-IV), în ciuda medicației, prezentat angiografia coronariană deține pentru a clarifica natura și amploarea leziunilor coronariene si a evalua posibilitatea de tratament chirurgical - balon angioplastie coronariană sau coronarian altoire by-pass coronarian.
Caracteristici de tratament al pacienților cu sindrom X. Sindromul X este angina de efort la pacientii cu artere coronare normale (diagnosticul este stabilit după angiografia coronariană). Sindromul X este o cauza de capacitatea redusa de a vasodilatația arterelor coronare mici -. «Angină microvasculară“
La pacienții cu sindrom X tratament chirurgical imposibil. Farmacoterapia în sindromul X ca fiind mai puțin eficace decât la pacienții cu stenoză a arterelor coronare. De multe ori marcate refractar la nitrați. efect antianginos a fost observată la aproximativ jumătate dintre pacienți. Tratamentul medicamentos este ales de încercare și eroare, în primul rând, să evalueze eficacitatea nitrați și antagoniști de calciu. La pacienții cu tendință la tahicardie, tratamentul este inițiat cu un beta-blocant, și la pacienții cu un efect pozitiv asupra scopului eufilli-on pot fi observate cu bradicardie. Agenții Mai mult antianginoase sindromul X poate fi eficace o-1 blocante, cum ar fi doxazosin. In plus, utilizarea de medicamente, cum ar fi mildronat sau trimetazidina. Având în vedere că pacienții cu sindrom X este un prognostic foarte bun, baza măsurilor terapeutice este rațională explicație psihoterapie-securitate a acestei boli. Adăugarea la imipramina preparty antianginos (50 mg / zi) crește eficacitatea măsurilor terapeutice.
Pentru ambutisare anginei spontană utilizat în principal nitroglicerina sublingual. nifedipina Dacă se aplică nici un efect (comprimat mestecat).
Pentru a preveni apariția unor atacuri recurente spontane ale anginoase mijloace de selecție sunt blocante ale canalelor de calciu. Antagoniștii de calciu sunt eficiente în aproximativ 90% dintre pacienți. De multe ori, cu toate acestea, este necesar să utilizeze doza maximă de antagonist de calciu sau o combinație de mai multe medicamente în acest grup simultan, până la utilizarea tuturor celor trei subgrupe simultan: + verapamil, diltiazem, nifedipină +. Cu puțin tratament efect adăugat la nitrați cu acțiune prelungită. Timp de mai multe luni, la majoritatea pacienților există o îmbunătățire semnificativă sau remisiune completă. Foarte des dispariția rapidă a tendinței de a reacțiilor spastice și remisie pe termen lung este observată la pacienții cu angină spontană izolată, fără angină concomitentă (la pacienți cu artere coronare normale sau maloizmenennymi).
Beta-blocantele pot exacerba tendința de a reacțiilor vasospastice ale arterelor coronare. Cu toate acestea, dacă angina spontană apar la pacienții cu angină severă, antagoniștii de calciu sunt utilizate în combinație cu beta-blocante. Utilizarea cea mai adecvată a nibivolola. Există rapoarte de kordarona relativ înaltă eficiență. La unii pacienți, numirea efectivă a doxazosin, clonidina sau NIKO-Rando.
Există trei opțiuni: angina minimă de stres (angină care apare în poziția culcat pe spate - «angină decubit» și angină în timpul visand cu o creștere a frecvenței cardiace și BP), angină pectorală din cauza insuficienței circulatorii și angină spontană. În primele două cazuri, angina este echivalentul dispnee paroxistică nocturnă. Când toate cele 3 variante pot fi eficiente cu acțiune prelungită alocare nitrați peste noapte (prelungita forme de izosorbid dinitrat și mononitrat, plasture nitroderma, unguent nitroglicerina). În cazul în care diagnosticul prezumtiv de tensiuni joase pectorale - este recomandabil să se evalueze efectul beta-blocante. Când anginoase spontane antagoniști de calciu mai eficiente. Dacă insuficiența circulației sanguine nitrați administrate și inhibitori ai ECA. evaluarea Secvențial eficacitatea destinație diferite medicamente și combinații ale acestora, selectate opțiunea de tratament cel mai adecvat.
Metodele chirurgicale pentru tratarea bolii coronariene
Indicația principală pentru tratamentul chirurgical al bolilor severe ale arterelor coronare este conservarea anginei (FC III-IV), în ciuda tratamentului medical intensiv (angina refractară). Însăși prezența anginei III-IV FC înseamnă că farmacoterapie nu este suficient de eficace. Indicații și tratamentul chirurgical al caracterului specificat pe baza rezultatelor angiografie coronariană, în funcție de măsură, prevalența și caracteristicile leziunilor arterelor coronare.
Există două moduri de bază pentru a trata boli ale arterelor coronare chirurgicale: balon de angioplastie coronariană (PTCA) și by-pass aorto-coronarian (CABG).
indicații absolute pentru CABG sunt prezența unei stenoze a arterei coronare stângi sau boala trei nave, în special în cazul în care fracția de ejecție a scăzut. În afară de aceste două lecturi CABG este fezabilă la pacienții cu boală a vaselor, dacă există o stenoza proximală a ramurii descendentă anterioară stângă. CABG la pacientii cu stenoza de stanga principala boala arterelor coronare crește speranța de viață a pacienților, comparativ cu tratamentul medicamentos (supraviețuire la 5 ani după CABG - 90%, cu un tratament medicamentos - 60%). CABG oarecum mai puțin eficient cu boala cu trei nave combinate cu disfuncție ventriculară stângă.
angioplastie coronariană este o metodă t. N. invazive (sau interventie) cardiologie. Atunci când efectuează angioplastie coronariană este de obicei introdus în stenturile arterei coronare - metal sau plastic proteze endovasculare. Pe fondul stenturi marcate scădere a incidenței reocluziei și stenozei arterelor coronare la 20-30%. În cazul în care PAC în cursul primul an de la nici restenozei - prognoza pentru următorii 3-4 ani este foarte bun.
Rezultatele pe termen lung ale PAC nu a fost încă suficient studiată. În orice caz, un efect simptomatic - dispariția angina - este observată la majoritatea pacienților.