VN Prilepskaya, EA Mezhevitinova, AV Tagiyev
Centrul Științific de Obstetrică, Ginecologie si Perinatologie (Dir - .. RAMS Academicianului VI Kulakov)
Pentru fundamental noi mijloace de ultimele decenii în dezvoltarea contraceptiv intrauterin dezvoltat. Una dintre acestea este sistemul intrauterin hormonal de eliberare a „Mirena“.
Inițial secretia hormonului intrauterină a fost sugerat pentru a reduce riscul de expulzare a dispozitivelor intrauterine (DIU), datorită acțiunii de relaxare a unui hormon în mușchiul uterin. Cu toate acestea, în practică nu este confirmată, deoarece frecvența expulzării IUD care conține progesteron nu diferă de dispozitiv intrauterin convențional [1]. Pentru prima dată gormonovydelyayuschaya Marinei a apărut în 1976 în Statele Unite. Experiența folosind acest sistem a aratat ca progesteron, inserția intrauterine, reduce pierderea de sânge menstrual [2].
Dezvoltarea unor astfel de fonduri noi fiind în prezent: în special, în Finlanda, Universitatea din Helsinki, în stadii incipiente de dezvoltare este contraceptive hormonale intracervicale. Acesta conține, de asemenea, levonorgestrel, dar în doze mult mai mici decât „Mirena“. Potrivit creatorilor, este că noul contraceptiv este introdus în canalul cervical, și nu în uter, va simplifica aplicarea sa.
Dispozitivul și mecanismul de acțiune
Levonorgestrelul este ales ca o componentă hormonal „Mirena“ pentru următoarele motive: În primul rând, acest hormon este folosit de peste 20 de ani, ca parte a contraceptivelor orale, și ea însăși a stabilit ca un mijloc sigur; în al doilea rând, levonorgestrel - unul dintre cele mai potente progestine și recuperarea hormonului de 20 mg pe zi asigură un efect contraceptiv de încredere.
hormonul intrauterină secretat dor organele țintă, dar doza este atât de mică încât posibilitatea efectelor secundare sistemice este minimă. Pentru comparație, această doză este de 2/3 și chiar mai puțin din doza zilnică de levonorgestrel atunci când primesc un mini-pilula (30 pg pe zi) sau folosind Norplant (30 - 60 mg pe zi) [4]. Când monitorizarea concentrațiilor de levonorgestrel în plasmă a arătat că nivelurile hormonului sunt aliniate în câteva săptămâni după administrare „Mirena“ și menținut valori destul de stabile pe parcursul întregii perioade de utilizare a contraceptiv suplimentar [5].
Levonorgestrelul eliberată din rezervor intră în cavitatea uterină, unde prin intermediul rețelei capilare din stratul bazai al migratorie endometrului în circulația sistemică. În 15 minute după introducerea „Mirena“ levonorgestrel poate fi determinată în plasma sanguină. nivelurile de hormon maxime sunt atinse în decurs de câteva ore. Levonorgestrel plasmatică este în principal legat la legarea de proteine steroizi sexuali. Faptul că acest proces este dat importanță în explicarea metabolismul levonorgestrel [6].
Nivelurile crescute de steroizi sexuali globulinei de legare și levonorgestrel au fost găsite la femei cu cicluri anovulatorii, ceea ce poate explica suprimarea funcției ovariene în acest grup de pacienți. eliberarea locală de levonorgestrel prevede concentrații ridicate în endometru. nivelurile de hormoni din miometru și trompele uterine sunt foarte mici și nu depind de durata de utilizare „Mirena“. Există dovezi că tratamentul cu „Mirena“ eliberat proteina care se leaga de insulina-ca factor-1 de creștere, datorită căruia efectul inhibitor al acesteia asupra creșterii endometrului. [7]
efecte ale sistemului
Efectul contraceptiv „Mirena“ bazat pe acțiunea combinată a următorilor factori: prevenirea proliferarea endometrială și îngroșarea mucusului cervical, încetinind astfel trecerea spermatozoizilor prin canalul cervical [8]. În plus, „Mirena“ poate provoca reacții de corp străin similar reacției la introducerea DIU de cupru pentru a preveni implantarea ovulului fertilizat. Influenta „Mirena“ asupra funcției ovariene și a sistemului hipotalamo-hipofizo este nesemnificativă și are un efect redus asupra mecanismului de efectul contraceptiv. Cu toate acestea, rezultatele studiilor multicentrice în [10] [9] Europa și China a arătat că unele femei folosind „MIRENA“, există anovulatie.
Pe fondul „Mirena“ devin glande endometriale atrofice, celulele epiteliale sunt inactive în stroma are loc reacția decidua [10]. Endometru pierde sensibilitatea la estradiol ovarian. modificări vasculare ale endometrului sunt îngroșarea pereții arterelor, reducând numărul de arteriolelor spiralate și tromboza capilară [10]. În plus, endometrul se observă reacția inflamatorie aseptică, care se caracterizează printr-un număr crescut de neutrofile, limfocite, celule plasmatice și macrofage. Aceste modificări ale endometrului sunt observate în trei cicluri, după administrarea „Mirena“ și, ulterior, să rămână stabilă, iar după îndepărtarea revenire la normal.
„Mirena“ este un foarte eficient, cu acțiune prelungită, metodă sigură și reversibilă de contracepție. Cu privire la eficacitatea contraceptivă „Mirena“ comparabil cu sterilizarea chirurgicală, dar spre deosebire de ultimul efect contraceptiv „Mirena“ complet reversibile. După îndepărtarea „Mirena“ timp de 12 luni, rata a sarcinii de 79.1-96.4% [11].
studii clinice
Studii comparative „Mirena“ si BMC Nova-T conținând cupru, a demonstrat că eficacitatea „Mirena“ mai mare decât cea a IUDs cupru (Indicele Pearl de 0,1 și, respectiv, 1,6) [12].
Studiile clinice „Mirena“ acoperă mai mult de 10 000 de femei-ani. Conform rezultatelor, rata sarcinii în primul an de utilizare „Mirena“ de 0 - 0,2%, iar frecvența totală de peste 5 ani - 0.5 - 1,1%. index Pearl folosind "Mirena" timp de 7 ani a fost de 0,14 (12 000 de femei-ani). [13] Astfel, utilizarea de „Mirena“ este de departe una dintre cele mai eficace metode de contracepție.
„Mirena“ combină proprietățile atât hormonal și dispozitiv contraceptiv intrauterin care determină intervalul efectelor secundare. Doza de levonorgestrel este redusă (numai 20 g), și numai în primele luni, femeile pot marca anumite efecte secundare, care sunt, de obicei, numai puțin exprimate. Primul este - angorjarea sân, apariția de acnee, dureri de cap, modificări ale dispoziției, depresie. Conform datelor noastre, reacțiile adverse apar la 10% dintre femei, preferabil în primele 2 luni după inserția DIU.
„Tartinabile“ pătarea și oligo-amenoree, de asemenea, fac parte din evenimentele adverse asociate cu acțiunea levonorgestrel asupra endometrului. Durata „spotting“ pentru prima lună este de 8 - 9 zile, 6 luni - de la 1 la 4 zile pe lună, iar apoi se opresc. La unele femei (10%) se poate produce amenoree oligo, care este reversibilă, adică după îndepărtarea lungimii elicei și intensitatea ciclului menstrual devine la fel.
Rezultatele studiilor clinice, care a durat mai mult de 5 ani, sugerează că utilizarea „Mirena“ nu are nici un efect asupra tensiunii arteriale sistolice și diastolice de sânge și greutatea corporală a femeilor. Nu au existat modificări ale concentrației de trigliceride, colesterol total, lipoproteine cu densitate mare, precum și parametrii sistemului de coagulare și activitatea enzimelor hepatice la femeile care utilizează „MIRENA“ [9].
Ca și în „Miren“ conține levonorgestrel, acesta poate fi metabolic comparat cu mini-pilula, Norplant sau contraceptive injectabile (Depo-Provera). Se estimează că alocarea de 20 ug Levonorgestrel pe zi creează niveluri de hormoni in sange si tinta organe este mai mică decât atunci când se utilizează orice altă metodă contraceptivă progestin [4]. Această doză este de numai două treimi, și chiar mai puțin din doza zilnică de mini-pilula (30 ug pe zi) sau Norplant (60 ug pe zi) [4]. Prin urmare, un anumit efect hormonal sistemic de a folosi „Mirena“ ușoare și, uneori, complet absente.
Inițial, „Mirena“ a fost conceput doar ca o metodă de contracepție. Cu toate acestea, rezultatele multor studii clinice au arătat că acest sistem are un număr de proprietăți medicinale. In general, aceste efecte terapeutice se datorează unui efect specific al levonorgestrelului asupra endometrului.
Există dovezi de succes a rezultatelor tratamentului giperpolimenorei [15-17] și utilizarea „Mirena“ pentru a proteja endometrului în timpul estrogen terapia de substituție hormonală la femeile aflate la menopauză [18].
La femeile cu perioadele menstruale abundente, și există adesea o anemie deficit de fier lung, și de a reduce volumul și durata de fond sângerării menstruale „Mirena“ duce la o creștere a nivelului de hemoglobina din sange si globale magazinele de fier din organism la femeile cu anemie [19]. Acest lucru este confirmat de K. Andersson și G. Rybo [15], care, în studiile sale au aratat ca dupa 3 luni de folosire „Mirena“ există o reducere a volumului pierderii de sânge cu 86%, iar după 1 an - 97%. Concentrația medie de hemoglobină la femeile cu giperpolimenoreey crescut la 11 g / l de la un an după DIU, iar concentrația medie a feritinei serice la 13,5 g / l.
Studiul J. Barrington [16] DIU „Mirena“ administrat la femei cu algomenoreya giperpolimenoreey idiopatică și care, înainte ca medicii recomanda interventia chirurgicala numai sub forma unei histerectomii. Rezultatele acestui studiu au aratat ca 9 luni de tratament chirurgical a dat 82% dintre femei în raport cu dispariția completă a giperpolimenorei, mai mult decât atât, 80% dintre femei au raportat o scădere semnificativă a algomenoree simptomelor, și la 56% dintre pacienți simptomele sindromului premenstrual au dispărut.
Există date clinice care pe fondul „Mirena“ severitatea simptomelor sindromului premenstrual este redus în mod semnificativ [20].
Într-un studiu multicentric, acesta a arătat că, în contextul utilizării „Mirena“ există o reducere semnificativă a frecvenței bolii miomul uterin. La femeile cu miomul uterin este dimensiunea sa de 6 - 18 luni de utilizare „Mirena“ a scăzut [21].
Una dintre perspectivele de utilizare „Mirena“ este utilizarea sa pentru a proteja endometrului în timpul terapiei cu estrogen a hormonului [18]. În aceste cazuri, principalul avantaj al acestui instrument este lipsa reacțiilor menstruale și a efectelor secundare sistemice.
O altă posibilitate promițătoare de a utiliza „Mirena“ este utilizarea sa în asociere cu tamoxifen in tratamentul cancerului de sân [22]. In prezent, tamoxifen este utilizat pe scara larga de catre ginecologi si oncologi. Cu toate acestea, știm că, ca un agonist parțial de estrogen, medicamentul poate crește riscul hiperplaziei endometriale. În acest sens, unii cercetători cred că utilizarea „Mirena“ indicat la pacienții care primesc tratament pentru cancerul de san.
Prin urmare, DIU „Mirena“ este o metodă nouă, promițătoare de contracepție și în special femeile arată cu perioadele menstruale abundente și dureroase; pacienți care au avut reacții adverse la preparatele hormonale combinate care conțin estrogen, femeile care suferă de dismenoree.
„Mirena“ nu este recomandată ca metodă contraceptivă de prima alegere pentru tinerele femei nulipare, precum și în perioada de lactație.
Contraindicații la utilizarea „Mirena“ sunt:- sarcinii sau suspiciune de ea;
- bolile inflamatorii cronice ale organelor genitale sau agravarea;
- Tumorile maligne ale uterului sau colului uterin;
- hemoragii uterine tractului genital etiologie necunoscuta;
- anomalii ale uterului, împiedicând introducerea spiralei;
- hepatită acută;
- tromboflebită acută sau tulburări tromboembolice.
introducere echipament „Mirena“ este oarecum diferit de tehnica de injectare obișnuită Marinei. Medicul trebuie să acorde atenție faptului că „Mirena“ ceva mai mare în diametru datorită prezenței rezervorului la hormon, astfel încât, uneori este nevoie de alte câteva dilatație cervicală și anestezie locală. „MIRENA“ femeia poate fi administrat în orice moment al ciclului menstrual (cu condiția ca sarcina este exclus), și imediat după avort produs în Trimestrul I, în absența infecției. După naștere, „MIRENA“ recomanda pentru a intra nu mai devreme de 6 săptămâni.
De o mare importanță pentru a spori gradul de acceptabilitate al spiralei este consilierea pacienților. Ar trebui să fie informat că în primele 2 luni, poate provoca pete neregulate nedureros din tractul genital, care în viitor va fi scurtat și redus în volum, apoi se va opri complet. Ar trebui să se explice pacientului că încetarea temporară a menstruatiei nu este asociata cu afectarea functiei ovariene. Desigur, informații importante despre eficiența și fiabilitatea acestei metode de contraceptie. Pacientul trebuie explicat că „Mirena“ este o metodă reversibilă de contracepție, iar utilizarea sa nu are niciun impact asupra cursului de sarcini ulterioare.
Examinarea femeilor înainte de introducerea Marinei „Mirena“ include: fizică (inspecție generală, măsurarea tensiunii arteriale), examen vaginal, descărcarea bacterioscopia din vagin, ecografie genitală. 1 lună după introducerea „Mirena“ necesare pentru a efectua primele femei-up de verificare. În al doilea rând de inspecție - 3 luni, suficient în continuare de inspecție anuală.
În cazul în care în decurs de 6 săptămâni după ultima perioadă menstruale, pacientul nu a avut sangerari menstruale, este necesar să se excludă posibilitatea sarcinii (definiția BHG în urină sau sânge) sau expulzarea „Mirena“, deși, ambele extrem de rare.
Astfel, intrauterin sistem de eliberare a hormonului este una dintre cele mai noi metode contraceptive, foarte eficiente. Ca orice agent contraceptiv, ar trebui să fie aplicate în conformitate cu indicațiile și contraindicațiile, și ca metodă contraceptivă - în mod individual și în mod specific pentru fiecare pacient în ceea ce privește vârsta sa, comorbidități, condițiile sistemului de reproducere și alte caracteristici ale corpului feminin.