Irina Grigorieva Alla Yurevna Yamlihanova
„Institutul de Medicină Internă“ stat Organizația SB RAMS, Road Spitalul Clinic Art. Novosibirsk Siberiei de Vest a Căilor Ferate SA „Căile Ferate Ruse“, Novosibirsk, România
Grigorieva Irina Nikolaevna - doctor în științe medicale, profesor universitar, laborator de lider științific-TION de Gastroenterologie FGBU Medicina SB RAMS, grup mâneci-cantul de studii biochimice in gastroenterologie.
Tel. Casa. (383) 220-58-55, mob. 8-913-752-07-02.
Yamlihanova Alla Yurevna - candidat de Stiinte Medicale, gastroenterolog Pre-intepaturi spital la st. Novosibirsk Siberiei de Vest a Căilor Ferate SA „Căile Ferate Ruse“.
Scopul revizuirii. Analizați datele de bază privind rolul hipertrigliceridemiei (TG) în patogeneza pancreatitei TG-asociate acută (AP) și metode moderne de tratament a acestei boli.
Date recente din literatura de specialitate. OP TG-asociat se găsește în 5-15% din PO. În patogeneza rolului TG-asociat lider OP este atribuit obstructie Kapil-lyarov TG și chilomicroni, pancreas ischemie locală și accu - Niju acizi grași liberi toxici prin hidroliza trigliceridelor, ceea ce conduce la deteriorarea celulelor acinare si epiteliului capilar exacerbează acidoza, stimulată -ruet activarea prematură a trypsinogen la inițierea pancreatită edematoasă sau necrotizanta acuta. In regimul de tratament curent OP TG-asociate format plasmafereza la nivelurile plasmatice ale TG până la 300-500 mg / dl, apoi - dieta exclus preparatele chenie-alcool omega-3 acizi grași, fibrați, acid nicotinic, care realizează terapia genică este planificată deficit de lipoprotein lipază folosind în proiecții ale virale tiparvoveka vectorul alipogena, prin aceasta crește în mod semnificativ activitatea lipoprotein lipazei-INDICA niveluri reduse TG și chilomicronilor în plasmă și reduce frecvența episoadelor OP.
Cuvinte cheie: pancreatită acută, hipertrigliceridemie, tratament.
I.n. Grigorieva, A.Yu. Yamlikhanova
FSBE «Institutul de Medicină Internă» SB RAMS, Spitalul Clinic de căi ferate, Novosibirsk, Rusia
Scopul revizuirii. Analizați datele de bază privind rolul hipertrigliceridemie (HTG) în patogeneza pancreatitei acute HTG-asociate (AP), iar tratamentul actual al bolii.
Date recente din literatura de specialitate. AP HTG-asociat întâlnit în 5-15% din cazuri AP. In patogeneza AP HTG-asociat rol principal apartine obstrucția capilarelor prin TG și chylo-microni, ischemie locală a pancreasului, precum si acumularea de acizi grași liberi toxici prin hidroliza TG, având ca rezultat deteriorarea celulelor acinary și capilar epiteliului, care exacerbează acidozei și stimulează activarea prematură trypsinogen cu inițierea pancreatită edematoasă sau necrozante acute. Tratamentul modern al AP HTG asociate includ plasmafereza la nivelurile TG de 300-500 mg / dl, apoi - dieta, refuza de la alcool, droguri: acizi grași omega-3, fibrați, acid nicotinic. Planificate pentru terapia genică deficit de lipoprotein lipază prin injectarea unui vector tiparvovek alipogen viral, ducând la creșterea semnificativă a activității lipoprotein-lipazei, scăderea trigliceridelor plasmatice și nivelurile de chilomicroni si scade incidenta AP.
Cuvinte cheie: pancreatită acută, hipertrigliceridemie, tratament.
Utilizarea sistematică a alimentelor grase conduce la producția excesivă de hormoni care stimulează funcția pancreasului, în special, holetsistoki-nina, și enzimele din pancreas, ceea ce duce la îngroșarea sucului pancreatic, violarea secretului de zbor și dezvoltarea OP și CP. Hiperlipidemia, obezitatea apare de asemenea, promovează infiltrarea grasă a pancreasului și OP-time vitiyu și CP [1]. Mai mult, hipercolesterolemie contribuie la suprasaturarea bilei cu colesterol, și formarea de pietre mici în tractul biliar, ceea ce a condus la distanță CPs Chiva cu risc [2].
hipertrigliceridemie severă (TG), constând diverse clinice-TION menționată sunt caracterizate de un nivel ridicat de trigliceride plasmatice (> 1000 mg / dl) particule Rămășițe bolnăvicios microni sau lipoproteine cu densitate joasă intermediar și / sau hilomik-Tron [3]. Primar GTG consideră erorile metabolice congenitale, cum ar fi deficitul de lipoprotein lipază, care joacă un rol important în eliminarea chilomicronilor de deficit în serul sanguin al apolipoproteinei C-II, care activeaza lipoprotein lipaza, și familia GTG [3]. Hereditary GTG (IV tip hiperlipoproteinemie) este determinată exclusiv de nivelurile crescute de lipoproteine cu densitate foarte mică (VLDL), care conțin un Tg mult mai mic decât chilomicroni. GTG este strâns asociat cu resturi de acumulare, creșterea concentrației de particule LDL mici si dense, scăderea nivelurilor de mare densitate colesterolului lipoproteinelor (HDL), creșterea stresului oxidativ, disfuncția endotelială, rezistența la insulină și activarea leucocitelor. Toți acești factori sunt strâns legate de dezvoltarea aterosclerozei [4]. TG creste riscul de boli cardiovasculare, ca factor independent, și, în combinație cu alți factori de risc asociați, cum ar fi obezitatea, sindromul metabolic, diabet, valori crescute ale biomarkerilor proinflamatorii [5]. TG surse majore de venit în plasma sanguină pot fi împărțite în endogene (din ficat) și (grăsimi alimentare) exogeni. În primul caz Tg al particulelor de vin conținând VLDL, în al doilea - format din chilomicroni. La primirea lipoproteinelor și chilomicroni din capilare adipos sau țesutul muscular sub acțiunea lipoprotein lipaza este hidroliza lor pentru a elibera acizi grași [6]. După mâncare abundent mai mult de 90% trigliceride care circulă în plasma sanguină curge din tractul gastrointestinal (GIT) constând din chilomicroni, în timp ce în timpul limitat endogen masa TG secretat de ficat și sunt predominante în compoziția VLDL. Astfel, o creștere a nivelului plasmatic TG apare ca rezultat al formării lor crescute în tractul gastro-intestinal sau în ficat sau procese datorate pentru scaderea catabolism periferice de grăsime (în principal prin reducerea activității lipoprotein lipază) [6]. În reglementarea lipolizei și lipogenezei care implică receptori nucleari :. Receptors activat de proliferatorul de peroxisom (PPAR), receptori hepatice X (LXRs), receptori X farnezoid (FXRs), factorul nuclear hepatocitului 4a (HNF4α) etc. LXRs stimulează lipogeneza, în timp ce FXRs inhibă procesele metabolice [7].
Consumul de alcool și aportul de grăsimi, grăsimi saturate în special, sunt strâns legate între ele: descrie o relație în formă de J între consumul de alcool și nivelul trigliceridelor în plasmă [8]. Acest lucru se datorează unei scăderi a descompunerii chilomicronilor și VLDL Resturi în legătură cu efectul inhibitor acut al alcoolului asupra activității lipoprotein lipazei [9]. În plus, GTG induse de alcool asociat cu creșterea secreției de VLDL, lipoliză și creșterea o violare de acizi grași liberi primite de la țesutul adipos la ficat [9].
Cu obezitatea creste in continuare severitatea Galeriei Tretiakov după consumul de alcool și, în consecință, riscul OP [8]. TG crește riscul de OP - primul asociativă TG-TION și pancreatită Speck L. postulat în 1865. 18 ani de studiu prospectiv de cohorta din Suedia, a fost prezentat DO la GTG risc ridicat [10]. Mai mult, asocierea dintre dovada "prediagnosticheskimi" (mai puțin de 1000 mg / dl) și TG dezvoltarea nivelurilor OP [10].
Mecanismul exact pune în aplicare efectele patogenice ale concentrațiilor ridicate de trigliceride în PC sau dezvoltarea OP nu este încă cunoscută. Cu toate acestea, se crede că nivelul tot mai mare de chilomicroni TG și conduce la obstrucție capilar și ischemie locală [15]. Hidroliza TG duce la acumularea de acizi grași liberi toxici local miu daune inflamatorii și citotoxicitate „șoc“ asupra epiteliului celulelor acinare si capilare, care exacerbează acidozei. Consecința acestei inflamatorii k'as-qada este activarea prematură a trypsinogen la inițierea edem acut sau pancreatită necrotică [14, 21].
tulburări metabolice lipoproteice adesea chiar înainte OP agnozie unitate di asociat cu TG [22]. Riscul de OP crește atunci când orice factor-torus, în care nivelele de TG poate depăși 10 mmol / l, de exemplu, atunci când primesc ste-roidov [15], îmbogățită cu dieta colesterol [23] și colab. Rezistența la insulină se manifestă factor predispozant comun Xia la dezvoltarea TG, OP TG-asociate adesea apare in diabetul zaharat netratat, cu 15-20% dintre pacienții cu TG-OP asociate cu diabet zaharat nu se îmbolnăvesc, nu abuzează de alkogo-Lem, nu au exces de greutate, dar au putere sau un medic THG indusă mentil [24].
OP TG-asociate este adesea precedat de greață episodic și durere WPP-stralnaya, amilaza pe mărturia unui test serologic este în norma [6]. Conform nivelului alții amilazei și lipazei asociate cu TG-OP încă a crescut (cu 26% și 58%), dar nu la fel de mult ca atunci când Biliara OD (58% și respectiv 79%) [25]. La 11,3% dintre pacienți au evidențiat GTG OD> 1,7 mmol / l [26], dar chiar și cu această creștere moderată a nivelului TG pentru OP Accom-panied prin pulmonara semnificativ mai frecvente (25,0% față de 1,4%), cardiovasculare (17,9% față de 1,4%) și rinichi (14,3% comparativ cu 1,4%, p<0,05 во всех слу-чаях) осложнениями в течение 72 часов по сравнению с ОП с нормальным уровнем ТГ, а также частота образования псевдокист поджелудочной железы составляла 53,6% и 4,2%, соответственно, в группах больных ОП с повышенным и нормальным уровнем ТГ (р<0,05) [26]. 71,5% больных с ГТГ-ассоциированным ОП нуждаются в неотложной по-мощи, имеют уровень С-реактивного белка более 150 мг/л и степень тяжести С по шкале Балтазара [27].
OP Tratamentul TG-asociate ar trebui să fie îndreptate la reducerea secre-TION de lipoproteine bogate în trigliceride, a crescut lipoliza intravasculară și reducerea numărului de Vestigii circulante. Normal polifenoli greutate corporală în vin roșu și polimorfisme specifice ale genelor de apolipoproteina A-V și apolipoproteinei C-III pot fi protejate de alcool induse TG, dar, cu toate acestea, în cazul pacienților TG trebuie încurajați să reducă sau să elimine alcool [8]. Când GTG asociată CP sau OP stilul de viață necesar schimbare, caracterul nutrițional cu creșterea activității fizice, endocrinopatii de control concomitente (cum ar fi diabetul si hipotiroidismul, ca potential declanseaza TG) și, dacă este necesar, un tratament medical [8]. Principii terapeutice standard pentru tratamentul OP TG-asociat bazat pe utilizarea medicamentului hipolipemiante (fenofibrat, gemfibrozil, niacina, Ω-3 acizi grași polinesaturați), heparină cu greutate moleculară mică, care stimulează eliberarea lipazei endoteliale lipoprotein în circulație și insulina, deoarece activeaza lipoproteinlipazei si conduce pentru a accelera degradarea chilomicronilor [3, 29, 30]. Cu toate acestea, tratamentul cu heparină la pacienții cu TG este discutabilă deoarece nu există decât o creștere tranzitorie a nivelurilor de lipoproteine cu o creștere ulterioară a degradării sale și epuizarea rezervelor sale în plasmă, rezultând într-un rezultat unui deficit de lipoprotein lipază [29, 30]. Fibrații crește nivelul de lipoprotein lipază, sinteza a trigliceridelor mai mici în ficat prin inducerea oxidării hepatice a acizilor grași liberi și stimulează transportul invers al colesterolului [29]. medicamente cu acid nicotinic reduce VLDL secretia [29].
Cu toate acestea, fibrați nu poate începe să funcționeze imediat, și astfel de preparate bystrodey-stvuyuschie, cum ar fi acizii grași omega-3 și mediu Tg-inductoare-conductoare mitocondriale -oxidarea acizilor grași nu suficient de puternic pentru Snack-ro reduce nivelurile excesiv de ridicate de TG. Deoarece pacienții cu GTG severă nevoie, sunt prompt și eficient reducerea nivelului TG pentru a evita complicațiile grave, în special DO nevoie imediată de tratament afereticheskimi od-Bami, în care plasmafereza terapeutic este utilizat ca dezvoltarea TG-asociat PO și pentru OP prevenirea recăderilor [3, 29]. Plasmafereza este indicat ca ingrijire SKO-Swarm in OP TG-asociate la care sângele este scos din „cauza“ OD, iar la o plasmafereza cerere anterioară obținut cele mai bune rezultate, este de dorit, în primele 48 de ore [29, 33]. Prima sesiune aferezei eliminată până la 66% TG, în al doilea - la 83% [29, 33].
Ca o noua tehnologie tiparvovek alipogen utilizată (AT) - terapia genică bazată virus primul iad-but-assotsiiirovanny este efectuat boala autozomal recesiva, ceea ce duce la un deficit de lipoprotein lipază (LPL) [33]. vector viral AT injecție intramusculara asigură o funcționare vysokoproduk tive genei LPLS447X (LPL serina (447) -stop (S447X) insera), care este o gena LPL, având ca rezultat activitate a crescut semnificativ LPL scade Wen uro-TG (40% ) [34] și chilomicroni în plasmă și reduce frecvența episoadelor OP. Te rapiya bine tolerat in faza a III studiile clinice, și nu cauzează legate de tratament, efecte grave, secundare.
Creșterea nivelului de trigliceride în sânge este strâns corelată cu incidența și mortalitatea nu numai bolile cardiovasculare, dar și de alte complicații ale aterosclerozei, incluzând patologia pancreasului, astfel încât o descriere detaliată a metabolismului lipidic la un pacient este o condiție prealabilă pentru o prevenire eficientă a multor boli.