In chirurgia sub profilaxia antimicrobiană (AMP) implică prevenirea infecțiilor rezultate din intervenții chirurgicale sau alte proceduri invazive sau care intră în contact cu ei, dar nu vindeca fundal infecție, care este îndreptată spre eliminarea intervenției chirurgicale.
Potrivit statisticilor oficiale, infectii spital apar la 2-30% dintre pacienții spitalizați, iar mortalitatea la diferite forme nosologice variază de 3.5-60%, ajungând la forme generalizate de același nivel ca și în perioada de pre-antibiotice.
De-a lungul ultimilor 15-20 de ani, a fost realizat cel mai semnificativ progres în prevenirea infectiilor chirurgicale site-ului. Numeroase descoperiri experimentale și clinice au dovedit în mod concludent că utilizarea prudentă a antibioticelor profilactice în anumite situații, reduce incidența infecțiilor plagilor postoperatorii, cu 40-20% la 5-1,5%.
Principiile profilaxiei antimicrobiene
Conceptul modern al AMS se bazează pe mai multe principii, fiecare dintre acestea fiind confirmat de numeroase studii științifice.
Contaminarea microbiană a plăgii este inevitabilă, chiar și în conformitate ideală cu regulile aseptice și antiseptice, și până la sfârșitul operațiunii în 80-90% din cazuri de răni contaminate cu diverse microfloră, mai ales - stafilococi negativ. După cum se arată în lucrarea clasică J. Burke, în cazul în care în timpul primelor 3 ore după contaminare a plăgii chirurgicale pentru a reduce numărul de bacterii capturate în ea, poate astfel preveni dezvoltarea infectiei plăgilor post-operatorii. Introducere antibiotice mai devreme de 1 oră înainte de o intervenție chirurgicală sau după închiderea acestuia este ineficientă în reducerea frecvenței complicațiilor chirurgicale purulente.
Acestea și multe alte studii au permis să formuleze obiectivele și dispozițiile principale ale ILA, care sunt după cum urmează.
La punerea în aplicare AMS nu trebuie să încerce să finalizeze eradicarea microorganismelor și pentru a reduce numărul acestora la un nivel în care sistemul imunitar este capabil de a proteja organismul împotriva infecției.
Concentrația efectivă a antibioticului în plagă chirurgicală, depășind CMI pentru patogenii infecțiilor plăgilor, trebuie menținută pe toată durata operațiunii și menținută la momentul suturii când vârfurile de contaminare microbiană.
Decisiv pentru infecție sunt primele 3 ore din momentul contactului bacteriilor in rana, astfel încât utilizarea antibioticelor după aceea yavlya¬etsya tardivă și ILA a continuat timp de 24 de ore după intervenția chirurgicală în cazuri bolshin¬stve - superfluă și nu duce la o reducere a posleopera¬ incidenței infectie translațională. extensie AMP a prezenței cateterului și drenaj nu sunt justificate științific și nu sunt justificate economic.
Frecvența complicațiilor postoperatorii următorii factori:
- virulența microbiană, răni infectate;
- Valoarea doză infecțioasă;
- starea rănii (prezența corpurilor străine, scurgeri, cheaguri de sânge, țesut mort și aprovizionare insuficientă cu sânge);
- starea (diabet zaharat și alte boli grave legate, tratamentul de steroizi și imunosupresoare, obezitate, cașexie tumorii, limita de varsta) a pacientului;
- factorii tehnici (tip de chirurgie, tehnica preoperatorii, durata operației).
Riscul de infecții postoperatorii, în diferite tipuri de intervenții chirurgicale
În scopul de a standardiza riscul infecțiilor postoperatorii și pentru a permite compararea rezultatelor diferitelor studii sunt patru tipuri de intervenții chirurgicale.
"Net" operațiune (prima clasa):
- operațiunile planificate fără a afecta orofaringe, tractul respirator, tractul gastrointestinal sau ale tractului urinar;
- inchidere primara rana (mastectomie si strumectomy, ovario- și / sau tubektomiya, repararea herniei, phlebectomy pacienții fără tulburări trofice, înlocuire de șold, șold artroplastie);
- intervenții chirurgicale ortopedice;
- chirurgie vasculara (inima si aortă, artere ale extremităților).
Riscul complicațiilor purulente postoperatorii mai mici de 5%.
„Relativ curat“ operațiune (al doilea tip):
- operațiunile de curățare cu riscul de complicații infecțioase (operații planificate pe orofaringe, abdominal, cavitatea toracică și organele pelvine, care sunt, de obicei, însoțite de contaminarea rănilor microflorei normale a pacientului);
- reintervenției prin rană „curat“, timp de 7 zile;
- phlebectomy la pacientii cu trofică tesut afectata (fara ulcere trofice);
- osteosinteza fracturilor închise;
- intervenție chirurgicală de urgență și de urgență, alte criterii care aparțin grupului de „curat“;
- contuzii fără a se rupe de organe tubulare.
Riscul complicațiilor purulente postoperatorii este de aproximativ 10-12%.
„Murdar“ operațiune (al treilea tip):
- răni de operare, care prezintă semne de inflamație purulentă;
- conținuturi gastrointestinale semnificative de turnare, implicând sistemul urogenital sau tractului biliar și prezența urinei infectate sau respectiv bilă;
- răni deschise înainte de transplant sau de închidere;
- funcționare în leziunile traumatice și penetrante rănile tratate timp de 4 ore.
Riscul complicațiilor purulente postoperatorii este de aproximativ 20%.
„Murdar“ operațiune (al patrulea tip):
- chirurgie cu un cunoscut infectat organe și țesuturi;
- corpuri de chirurgie perforat;
- operație pe rănile vechi traumatice;
- penetrante răni și răni traumatice tratate după 4 ore.
Riscul complicațiilor purulente postoperatorii este de aproximativ 30-40%.
Indicații pentru profilaxia antimicrobiană
În termeni generali, utilizarea profilactică a antibioticelor este justificată numai în două situații: 1 - atunci când există un risc ridicat de infecție postoperatorie și 2 - în cazul în care infecția, în ciuda rata relativ scăzută de dezvoltare, este o amenințare directă la viața sau sănătatea pacientului.
Prin urmare, în timpul operațiunilor de tip II la pacienții cu doi sau mai mulți factori de risc pentru dezvoltarea infecțiilor postoperatorii (a se vedea. Mai sus), și tipul III ILA este foarte de dorit, în timp ce de tip IV intervenții chirurgicale necesită mai degrabă terapeutic decât utilizarea profilactică a antibioticelor.
În ceea ce privește operațiunile de tip I, cei mai mulți experți a recunoscut oportunitatea ila în următoarele intervenții chirurgicale:
- operații asupra inimii și a vaselor (proteze valvulare, chirurgie de by-pass coronarian, implantarea de pacemaker, operații reconstructive pe abdomen și vase de extremităților inferioare);
- intervenții chirurgicale ortopedice majore (de inlocuire a soldului, fuziunea spinală, sold artroplastie totala);
- chirurgie osoasă reconstructivă folosind hardware (ace, plăci și altele.);
- operații pe cap și gât;
- orice operațiuni curate care durează mai mult de 3 ore.
Criterii pentru alegerea unui antibiotic pentru profilaxia antimicrobiană
Activitatea de antibiotic cu spectru ar trebui să acopere cele mai comune agenții cauzatori ai infecțiilor postoperatorii. Mai presus de toate, se referă la microflora gram-pozitive a pielii și, în primul rând stafilococi (Staphylococcus și epidermal) provocând mai mult de 70% din numărul total de supuratii postoperatorii. Antibioticul, de asemenea, trebuie să acopere grupele suplimentare de bacterii endogene contaminante rana cu încălcarea integrității organelor interne și a membranelor mucoase. În același timp, în scopul de a reduce riscul presiunii selective și a rezistenței la colonizare, medicamentul trebuie să aibă un spectru mai îngust de activitate este posibilă.
Antibioticul trebuie să fie sigure pentru pacient, bine în țesutul și nu afectează farmacocinetica anesteziei, în primul rând relaxantele musculare. Pornind de la aceste poziții sunt grup cel mai mare succes cefalosporinelor I-II generație și peniciline protejate având un spectru antimicrobian relativ îngust (bacterii predominant gram-pozitive), și caracterizat prin bună tolerabilitate. Cefalosporinelor pentru ILA cefazolin, de obicei, recomandat și cefuroxima, să îndeplinească cel mai deplin cerințele de mai sus. cefalosporine generația a III rar utilizate pentru prevenirea infecției plăgilor (cu excepția ceftriaxon - preparat cu mult timp de înjumătățire), deoarece acestea sunt de 2-4 ori mai puțin activ împotriva stafilococilor și cefalosporine inferioare ale generațiilor I și II de la un cost de poziție / eficiență la ila.
Risc ridicat de contaminare a rănilor de bacterii anaerobe, in special Bacterioides spp. (In chirurgia abdominală, operațiunile pelvine ale capului și gâtului) sunt adăugate sau utilizate amoxicilină / clavulanat, nu inferior la cefazolin și cefuroxime spectru de activitate împotriva bacteriilor gram-pozitive, o cefalosporină, metronidazol sau clindamicina si este foarte activ impotriva anaerobilor.
Alergia la beta-lactamice sau risc crescut de infecție cu stafilococ rezistent la meticilină înfășurată AMP utilizat vancomicina.
Aminoglicozidele au limitat utilizarea în AMP din cauza riscului crescut de bloc neuromuscular in asociere cu relaxantele musculare, în timp ce nefrotoxicitatea si ototoxicitatea acestora sunt semnificativ mai puțin periculoase, în legătură cu un scurt (1-2 doze) administrare. Utilizarea fluorochinolonelor pentru ILA a fost greu de studiat, în plus, acestea sunt contraindicate la copii și adolescenți.
Moduri de profilaxie antimicrobiană
Pentru a efectua ila folosesc de obicei o singură doză de medicament. Cu toate acestea, în timpul operațiunilor lungi sau la pacienții cu risc poate fi necesară administrarea repetată de antibiotice pentru a menține concentrațiile serice optime și, în consecință, în lichidul interstițial și rana. Pentru beta-lactamice important ca această concentrație depășește CMI pentru stafilococi, streptococi și E. coli de 4 ori, când distrugerea bacteriilor atinge maximul și nu depinde de creșterea în continuare a concentrației de medicament, dar este corelată cu timpul în care nivelul său depășește CMI. De aceea, cefalosporine și peniciline includ antibiotice fără dependentă de concentrație, dar dependentă de timp de tip acțiune bactericidă. Deoarece frecvența administrării de antibiotice este determinată de clearance-ul sau de droguri de înjumătățire plasmatică, după doze repetate trebuie teoretic administrat la un interval de timp, de 2 ori mai mare decât timpul de înjumătățire. Cu corecție pentru activitatea propriilor lor apărare microorganisme, intervalele dintre administrarea repetată de cefazolin, cefuroxim, și amoxicilină / clavulanat în timpul ILA constituie, în medie, 6-8 ore.
Evaluarea eficacității tratamentului
Prevenirea infecției chirurgicale este considerată ineficientă atunci când:
- apariție Posleopreatsionnoy a infecției, și abcese în zona inciziei primare și / sau a abdomenului (inclusiv peritonita)
- Nu poate fi explicat folosind antimicrobiene timp de 4 săptămâni după intervenția chirurgicală primară
- Devine necesar să se scurgă din zona de operare precum și cavitatea abdominală și adiacent acesteia formațiuni din cauza infecției
Infectarea în zone îndepărtate (de exemplu, infecții ale tractului urinar, pneumonie, infecții ale sistemelor intravasculare și dispozitive) care nu sunt considerate de prevenire ineficiente.
utilizarea profilactică a antibioticelor nu înlocuiește măsurile sanitare convenționale, tehnici aseptice și antiseptice. AMP nu poate compensa lipsa de experiență și de chirurg erori tehnice, încălcarea condițiilor sanitare-epidemiologice și de temperatură în sala de operație, hemoragie extinse și imunosupresie, și nu înlocuiește îngrijirea unui pacient post-operatorie. AMP previne, de asemenea, dezvoltarea infecțiilor nosocomiale, cum ar fi ventilator asociate pneumonie, infecții ale tractului urinar, infecții legate de cateter și altele.
În plus, trebuie reamintit faptul că utilizarea pe scară largă a ILA va conduce inevitabil la selectarea tulpinilor rezistente, și crește riscul de suprainfecție la pacienții operați. Acest risc poate fi minimizat dacă antibioticul este aplicat imediat înainte de intervenția chirurgicală și la scurt timp înainte de a fi, și este utilizat pentru cel puțin 24 de ore postoperator. Astfel de tactici sunt poziții justificate și economice.
Utilizarea de antimicrobieni
în scopul prevenirii infecțiilor chirurgicale