Calcifiere a valvelor inimii. Diagnostic, tratament, prognostic
Pe măsură ce numărul de intervenții chirurgicale pe valva aortica la pacienții cu vârsta peste 60 de ani, numărul de pacienți diagnosticați cu (boală valvulară vârstă) aterosclerotice și degenerative a crescut considerabil. Cele mai multe cazuri de stenoza aortica la adulti sunt cauzate de procesul de calcificări degenerativă care provoacă imobilizarea pliantele valva aortica. Calcifying leziune începe la baza frunzei și se extinde în direcția marginii sale libere, cauzand o reducere a suprafeței funcționale a supapei, cu sau fără fuziunea comisura respective.
În ultimii ani, au discutat în mod activ procesele similaritățile. având loc în inima la pacienții cu senilă (vârsta) a proceselor de calcificare aortică valvei si formarea osoasa. În această regiune amplificată începe cu activarea infiltrării celulare la locul leziunii limfocite T (celule T-helper) care produc interferon gamma. In membranele fibroblaști din clapelor exprimate antigen HLA-DR, ceea ce conduce la o creștere semnificativă a sintezei de colagen, matrice extracelulară și markeri ai sintezei actina alfa neted și desmin. flapsuri Ulterior macrofagele sintetizate osteopontinul procesele de reglementare calcifierea și osificare (I. V. Egorov).
Complexitatea diagnosticului precoce a calcifiere si stenoza de valva aortica asociat acestuia este faptul ca la unii pacienti, chiar si stenoza aortica critica ramane asimptomatic pentru o lungă perioadă de timp, în timp ce altele au o leziune ușoară valvă provoacă manifestări clinice. zgomot sistolic poate fi auscultated și clapele minore calcifiere, si stenoza severa. Este important ca un procent mare de pacienți cu boli degenerative, și mai presus de toate, cu o stenoza de valva aortica, sunt persoanele cu vârsta peste 65 de ani, cu un tablou clinic de boli de inima variaza din cauza bolii concomitente cardiace coronariene, hipertensiune arterială și alte boli. O problemă importantă, în special la pacienții vârstnici și la femeile cu stenoza aortica datorita calcificare, este dezvoltarea hipertrofiei excesivă a miocardului ventriculului stâng (decât este necesar pentru a contracara tensiunii arteriale), care este asociat cu o morbiditate și mortalitate perioperatorie ridicată.
Calcificarea inelului fibros al valvei mitrale - este un proces degenerativ cronic, care este de obicei diagnosticat la vârstnici și, conform literaturii de specialitate, cel mai adesea afecteaza femeile.
Factor în progresia calcifiere a structurilor cardiace la pacienții cu ESRD este în primul rând un dezechilibru între concentrațiile de calciu și fosfat anorganic în ser asociată, la rândul său, cu un complex de factori, inclusiv tulburări ale glandelor paratiroide la pacienții cu hemodializă. Este important ca calcifiere structurilor cardiace la pacienții cu stadiul final al bolii renale nu numai duce la formarea defectelor vane cu modificări concomitente în hemodinamica. Există dovezi că această condiție este asociată cu un risc crescut de evenimente tromboembolice la pacienții tratați prin hemodializă.
Calcificarea mitral valve annulus asemenea fibros corelat cu factori de risc cunoscuți pentru ateroscleroza, cum ar fi vârsta, diabetul zaharat, gipertenziyaigiperlipidemiya arterial. Mai mult decât atât, pe baza studiilor fiziopatologice efectuate în principal în anii '80. secolului XX. Teoria a fost avansat că Calcificarea mitrale valvei annulus este fibros o forma de ateroscleroza. De exemplu, în studiile Fink N. și colab. capabil să confirme că la pacienții cu calcificarea inelului fibros al valvei mitrale este ateromatoza aortica mai frecvente. Mai mult, a existat o corelație între gradul de distrugere a unității de supapă și grosimea plăcii ateromatoase în vas. La pacienții cu calcificarea inelului fibros al valvei mitrale dezvăluie adesea carotide, coronariene și arterele periferice. Astfel, se sugerează că pacienții cu calcificarea mitral valve annulus sunt fibros risc crescut de ateromatoza stenozei vasculare.
Primele studii au confirmat asocierea dintre calcificarea valvei aortice și hiperlipidemie, precum și prezența zonelor calcificate supapă ateromopodobnyh plachete care conțin lipoproteine aterogene și celulele inflamatorii.
În prezent, trebuie să recunoaștem. că recomandările pentru tratamentul pacienților cu stenoză asimptomatică și calcificarea valvei aortice este nici o terapie medicala.
Având în vedere faptul că boala patomorfologija degenerative valvulare are multe caracteristici similare cu ateroscleroza, mari speranțe au fost fixate cu privire la posibilitatea de a folosi statine pentru a incetini progresia vice.
Într-un număr de mici studii deschise ale terapiei cu statine a ajutat la încetinirea ratei de progresie a calcifiere aortic. Primele rezultate pozitive au fost obținute în studii pe animale. In experimentele cu iepuri hipercolesterolemie proliferarea indusă în structurile de valva aortica aterosclerotice cu o transformare în fenotipul osteoblastilor. De asemenea, sa demonstrat inhibarea acestui proces pe fondul atorvastatin. Ulterior au apărut și datele clinice. Rosenhek și colab. au studiat 211 pacienți cu stenoza aortica (varsta de 70 ± 10 ani, rata de vârf la AK> 2,5 m / s, zona de deschidere a supapei de 0,84 ± 0,23 cm2, gradient mediu pe ventilul 42 ± 19 mm Hg. v.) . supapă de progresie meteahnă hemodinamice potrivit ecocardiografie Doppler a fost semnificativ mai mică exprimată în grupul de pacienți tratați cu statine (0,10 + 0,41 m / s pe an), comparativ cu pacienții netratați (0,39 ± 0,42 m / s pe an).
În studiul RAAVE (Rosuvastatină Afectează valvei aortice endoteliului) 121 pacienți (vârsta medie 73,7 ± 8,9 ani, 57 de bărbați și 64 de femei) cu stenoza aortica asimptomatică (Aria medie 1,23 cm2 AK) și a fost atribuită hipercolesterolemia rosuvastatina 20 mg / zi. rosuvastatina Admiterea a fost însoțită de o încetinire a progresiei stenoza aortica. Pe parcursul perioadei de observație, care a fost de 73 ± 24 de săptămâni, creșterea gradientului de vârf la pacienții care nu au fost tratați cu statine, a fost 7,57 + 9,62 mm Hg. Art. pe an, iar în grupul rosuvastatina - 2,13 ± 12,91 mm. Hg. Art. P = 0,010.
Rezultatele pozitive obținute au un stimulent pentru a efectua un mod suficient de mari studii clinice. Cu toate acestea, acesta din urmă nu a arătat o reducere semnificativă a ratei de progresie a defectului în timpul tratamentului cu statine.
Într-un studiu prospectiv, multicentric, controlat cu placebo studiu Crucea Sfântului Andrei (Scottish Stenoza aortica si HIPOLIPEMIANTE Trial, Impactul asupra Regresia) 155 de pacienti cu stenoza aortica calcificata severă (medie suprafață 1,03 cm2 AC) au fost randomizați pentru atorvastatină (80mg / zi) și placebo . Din păcate, în timpul celor 25 luni de monitorizare atorvastatina nu a avut nici un efect semnificativ asupra ratei de progresie a bolii valvei.
Cel mai mare studiu prospectiv multicentric SEAS în prezent (simvastatina si Ezetimibe in Stenoza aortica) 1873 pacient asimptomatic cu stenoza aortica usoara si moderata (gradient de vârf 40 rata medie de vârf la AK 3.1 m / s, fadient medie de 23 mm Hg. Art. mm Hg. Art. AK suprafață medie gaură 1,27 cm2) și absența unor indicații altor terapii de scădere a lipidelor au fost randomizați în grupuri de tratament (simvastatină 40 mg / zi + ezetimib 10 mg / zi) și placebo.
Vârsta medie a pacienților incluși în studiu. Aveam 68 de ani (39% femei, 61% bărbați). La 52% dintre pacienți au avut hipertensiune arterială, concentrația medie a creatininei a fost de 1,1 mg / dl. terapie intensivă de scădere a lipidelor pentru 52.2 luni de observație a demonstrat nici un avantaj în ceea ce privește frecvența evenimentelor asociate cu patologia valvei aortice (supapa proteză, spitalizare sau deces de orice evenimente cardiovasculare, CH, OR 0,97; 95% CI 0 , 83-1,14; P = 0,73), comparativ cu placebo fuppoy. Nu au existat diferențe semnificative în rata de progresie a severității stenozei (creșterea vitezei valvei aortice a fost de 0,62 ± 0,61 m / s în grupul placebo și 0,61 ± 0,59 m / s în grupul de tratament, 95% CI 0 06-0,05; P = 0,83).
În grupul de pacienți tratați cu preparate combinate. în timpul observării a fost efectuat mai puține intervenții coronariene. In grupul de tratament, de multe ori a relevat brusc malignitate. Astfel, terapia combinată de scădere a lipidelor în acest studiu nu a demonstrat capacitatea de a reduce rata de progresie a calcifierii si stenoza de valva aortica.
Astfel, în prezent convingătoare dovezi clinice pentru a susține necesitatea ca utilizarea de statine la pacienții cu calcifiere a supapei suficientă pentru a modifica liniile directoare privind gestionarea pacienților cu boală valvulară, nu a fost primit.
Calcificarea valvei tricuspide - aceasta este o condiție extrem de rare, pentru a identifica, de regulă, pacienții foarte vârstnici.