Trombocitopenia la pacienții hematologici - indicații de corecție
In Oncohematology cauza trombocitopenia poate fi efecte secundare ale terapiei citostatice, infiltrarea tumorală a măduvei osoase sau substituție clona sale leucemică, splenomegalie, procese autoimune. În plus, trebuie amintit că trombocitopenia se poate datora efectelor secundare ale terapiei concomitente sau o manifestare a sindromului CID (coagulare intravasculară diseminată).
Pe lângă modificarea numărului de trombocite. posibila încălcare a funcțiilor lor, ceea ce poate duce, de asemenea, consecințe semnificative clinic. funcția plachetară defectiv, care constă în reducerea capacității lor de a aglomerării și tromboza pot să apară în leucemia mieloidă acută, mielom multiplu, macroglobulinemia Waldenstrom, monokolonalnyh gamopatia.
Primele substituție de transfuzii de trombocite pentru trombocitopenie au fost efectuate în 50-e ai secolului trecut, la pacienții cu leucemie acută care primesc tratament citotoxic. Până în 60-lea an de cercetatorii de la US National Cancer Institute (NCI) a gasit o corelatie puternica intre nivelul de trombocite din perioada de inducție a remisiunii și riscul de deces de complicații hemoragice. Capacitatea de trombocite de la donori a fost demonstrat pentru a reduce riscul de sângerare severă sau oprirea sângerării trombocitopenică început deja.
Mai mult, sa observat că trombocitele donatori sunt mai eficiente pentru prevenirea, decât pentru tratamentul hemoragiilor deja a început.
trombocite de la donori de transfuzie de substituție pot fi preparate prin două metode de bază. Într-un caz, plasmă bogată în trombocite a fost preparată prin centrifugarea 1 doză (400 ml) de sânge integral. Produsul rezultat conține de obicei circa 0,5-0,6 • 10 „trombocite. Pentru un sprijin adecvat înlocuirea necesară a 6-8 doze administrate produs dintr-un număr corespunzător de donatori, în legătură cu care literatura străină multiple donatori plachetele (trombocitele multiple donatori).
În denumirea România a produsului poate varia de la - „Trombocite“, „trombocitare“, „plachete comasate“, „tromboplazma“ etc. Pentru a doua metodă de preparare utilizează aparate speciale - .. Separatoare celule sanguine, permițând o prelucrare mod flux continuu pentru o singură procedură 4 -5 l sânge de la un donator. În funcție de volumul de sânge donor numărul de trombocite derivate prelucrate poate varia, dar de obicei, taxa nu este mai mică de 3 • 10 noiembrie trombocite. Datorită faptului că eficiente clinic (terapeutice) Doza de trombocite obținute la celulele sanguine separator de la un singur donator, în literatura străină, acest produs se numește donatori trombocite singure (literalmente - un donator plachete). În România, denumirea comună a produsului - trombocite.
La selectarea unui produs substitutivă pentru transfuzie trebuie amintit că eficacitatea clinică determinată de cantitatea impusă de trombocite și nu depinde de metoda de preparare a acestora. În același timp, utilizarea plachetari (multipledonors trombocite) crește numărul de donatori la care „contactarea“ pacient. Atunci când se aplică un separator de trombocite este introdus trombocitele pacient de la un singur donator, folosind de trombocite pentru a obține același efect clinic necesită administrarea de trombocite de la 6-8 donatori.
După cum arată unele studii. folosind tromboplazmy mai mult și mai devreme dezvoltat alloimmunization și refractaritate (nici un efect clinic) la transfuzie de trombocite de la donori. În plus, un număr tot mai mare de donatori crește riscul de a contracta infecții înnăscuți. Este necesar să se ia în considerare faptul că diferite și contingente donatori de sânge pentru tromboplazmy de trombocite și un separator. Pentru a obține separator de trombocite în mod tipic permis pentru donator uman în timp ce sânge integral de la care tromboplazmu preparate ulterior pot trece și o dată convertește cu oamenii.
Așa cum arată un studiu efectuat în Statele Unite. detecta riscul infecției virale sange suportate într-un donator pentru a dona separator de sânge, cu 50% mai mic decât cel al donatorilor care dau sânge integral pentru prepararea tromboplazmy.
O parte importantă care determină eficacitatea transfuzii. și trombocitele sunt condițiile de depozitare. Trebuie amintit că plachetele trebuie păstrate la temperatura camerei, deoarece la valori mai mici, este agregarea lor cu transfuzii de eficiență reduse. Având în vedere condițiile de depozitare, pentru aseptice și antiseptice în producerea de trombocite au crescut cerințe. Plachetele pot fi introduse nu mai devreme de 1 oră după preparare, deoarece până în acest moment, ele sunt în stare „activat“, care reduce, de asemenea, eficacitatea clinică. Principalul factor care duce la scăderea numărului de trombocite activ funcțional în timpul depozitării, este de hipoxie si schimba pH la partea acidă.
Atunci când este utilizat pentru stocarea „pachete“ normale de trombocite la componentele sanguine (folosesc în mod tipic tromboplazmy de stocare) la un nivel acceptabil de celule active, persistă timp de 1-2 zile. Perioada de valabilitate poate fi prelungit până la 5-7 zile folosind pachete speciale dintr-un material permeabil la oxigen, ceea ce permite menținerea unui schimb de gaz adecvat, prevenirea dezvoltării de hipoxie și schimba pH la partea acidă. Mai mult, stocarea îmbunătățită de trombocite facilitează utilizarea agitatoare speciale churning continuu trombocitele stocate și încă mai îmbunătățirea schimbului de gaze.
două concepte ar trebui să fie în mod clar diferențiate - transfuzie de trombocite preventiv și terapeutic. Sub transfuzie profilactică de trombocite se referă la introducerea donatorului pentru prevenirea hemoragiilor, in timp ce transfuzii terapeutice efectuate la pacienții care au deja sângerări semnificative clinic, în scopul de a opri aceasta. După cum sa menționat mai devreme transfuzie de prevenire, mai eficiente.
nivelurile de trombocite din sângele pacientului, care servește un semnal pentru a începe transfuzie preventivă trebuie să fie suficient de „mare“ pentru a preveni dezvoltarea de sangerare (in special hemoragiilor cerebrale) relevante clinic. În același timp, și reasigurarea excesivă duce la epuizarea bugetului clinicii și expune pacientul la un risc suplimentar de infecții bloodborne contractante și alloimmunization t. D. Conform recomandărilor American Society of Clinical Oncology (ASCO), este considerat în prezent transfuzie profilactic adecvat de 6-8 unități tromboplazmy ( sau o doză echivalentă de trombocite, cu separator de trombocite), în căderea de trombocite sub 10 • 10 9 / l la pacienții stabili clinic, fara semne de infectie si hemoragic ragii.
În cazul în care există dovezi ale numărului de trombocite transfuzia preventive de mai sus, la început sub 20 • 10 9 / L. Așa cum arată unele studii, utilizarea unor doze mari de trombocite poate crește intervalul dintre transfuzii. Cu toate acestea, chiar și aceste declarații sunt considerate de unii cercetători sunt prea liberale. Potrivit lui J. Gmur și colab. creșterea frecvenței sângerărilor majore nu a avut loc și în cazul în transfuzie preventivă a plachetelor sunt deținute numai la nivelul mai mic de 5 • 10 9 / l și absența febrei și sângerare sau la un nivel mai mic de 10 • 10 9 / l și prezența acestor caracteristici. Două studii randomizate au arătat că riscul de hemoragie majore la pacienții cu leucemie acută nu diferă în cazul în transfuzie de plachete profilactice începe la mai puțin de 10 • 10 9 / L sau mai mică de 20 • 10 9 / l. Această abordare va permite de a reduce in mod semnificativ nevoia de trombocite de la donori.
În același timp, trebuie remarcat faptul că nivelul critic de trombocite din sânge poate fi variată în diferite situații clinice. De exemplu, conform unui studiu, pacienții cu leucemie acută mieloidă, fără transfuzii sigure de trombocite poate fi considerat un nivel de 10 • 109 / l, în timp ce la pacienții cu leucemie acută limfoblastică, acest nivel este mai mare de 109 • 20 / l. „Tinere“ trombocitele au proprietăți hemostatice mari, în legătură cu această transfuzii de trombocite din sânge necesită mai mare în timpul căderii parametrilor de sânge decât în timpul recuperării hematopoietice. In caz de necesitate pentru tratamentul chirurgical al pacientului trebuie menținut numărul de trombocite de cel puțin 50 • 10 9 / L. Un factor important în determinarea timpului de transfuzii de trombocite profilactice în unele clinica română, este incapacitatea lor de a produce „la cerere“.
La pacienții cu afectarea funcției plachetare pentru a defini nivelul „de pornire“ pentru a începe transfuzia este mai dificil. În această situație clinică, se recomandă să se concentreze pe timp și / sau prezența hemoragie, sângerare „mici“ sângerare. Timpul de sângerare este în mod normal de 4,5 ± 1,5 minute, dar determinarea sa de a detecta eșecul funcției plachetare este utilă atunci când nivelul lor de peste 100 • 109 / L (cu un nivel mai scăzut al timpului de sângerare este prelungit din cauza trombocitopenie).
Eficacitatea a fost evaluată folosind trombocite transfuzii câștig corectate (TPB):
TSP = (abs. Creștere plachetar 10 9 / l) x (suprafață corporală, m2) / (cantitatea plachetelor transfuzate 10 11).
1824 ore după transfuzie TSP este de 10-20 de obicei. Rata mai scăzută poate indica un consum crescut sau distrugerea trombocitare sau inadecvarea pregătirii și depozitării acestora. Ultimul motiv nu este de a fi luate în considerare în viitor, dar trebuie să fie suspectat în cazul, dacă nu puteți obține suficient SPT la câțiva pacienți care au primit transfuzii de trombocite de la aceeași stație de transfuzie de sange.
O TPB insuficientă poate fi prezența la un pacient infecții și / sau febră, care este cauzată de un consum crescut de trombocite (chiar și fără dovezi de laborator de coagulopatii consum). De asemenea, motivul pentru care ar putea fi redus SPT de sechestrare a plachetelor în splină, în special la splenomegalie. Unul dintre motive este de a dezvolta anticorpi refractari la trombocite asociate cu medicamente. O serie de medicamente care pot fi conectate la proteine specifice ale membranei plachetare, determinând schimbarea temporară sau structurale, acționând ca un hapten, ceea ce duce la producerea de anticorpi.
Un alt factor important. duce la refractari la transfuzia de trombocite este dezvoltarea anticorpilor la antigeni ai donatorului (HLA-A și HLA-B, AB-sistem H). Datele privind riscul de dezvoltare și factorii care predispun la alloimmunization, contradictorii. După cum arată majoritatea studiilor, aproximativ 50-90% dintre pacienții care au primit mai multe transfuzii au alloimmunization. În același timp, o proporție tot mai mare de pacienti alloimmunizirovannyh simultan cu o creștere a numărului de transfuzii de trombocite donator nu este prezentată în toate studiile. Mai mult decât atât, unii pacienți nu dezvolta alloimmunization, în ciuda mai multor transfuzii de componente sanguine. Din păcate, dezvoltarea alloimmunization chiar și atunci când este utilizat într-un viitor HLA trombocite donator compatibil pentru a realiza creșterea lor nu este întotdeauna posibil. În acest sens, este de preferat să nu lupte alloimmunization deja dezvoltate, precum și prevenirea acestuia.
Pentru a reduce alloimmunization risc filtrele de leucocite utilizate sunt eliminate din trombocitar concentra mai multe celule „imunogenic“, iradierea cu ultraviolete a componentelor sanguine pentru a inhiba funcția antigenului leucocitar. Folosirea plachetelor derivate pe separatoare de celule sanguine, de asemenea, reduce riscul de alloimmunization.
Studiile arată că compatibilitatea sistemului AB0 și Rh nu este absolut obligatorie pentru transfuzii de trombocite, deoarece nu a fost demonstrat că această incompatibilitate duce la o perturbare a funcției sau a modificărilor structurale ale plachetelor. Această abordare se poate extinde în mod semnificativ posibilitățile de transfuzii, fără a limita piscina donator este compatibil doar cu grupa de sânge destinatar. În același timp, având în vedere alegerea, utilizarea este preferabil plachetele AB0 compatibile au fost randomizați studiu a demonstrat că repetate de trombocite transfuzie AB0 incompatibile, deși nu duce la refractaritate, dar reduce SPT.
In ultimii ani, a studiat pe larg metode alternative de a face cu trombocitopenie la pacienții cu cancer. Un număr mare de factori de creștere și citokine au fost testate în acest scop, (G-CSF și GM-CSF, IL-1, -3, -6, -11, c-kit-ligand și așa mai departe. D.). Până în prezent, IL-11 a fost aprobat doar ca un medicament este prescris pentru trombocitopenie, dar efectul său este dovedit în principal, cu o ușoară scădere a numărului de trombocite. Studii privind eficacitatea trombopoietinei recombinant (c-mpl-ligand), acum este practic oprit datorită capacității sale de a induce dezvoltarea anticorpilor la trombopoietinei endogene, care este însoțită de trombocitopenie, chiar și la donatori sănătoși. In mod alternativ, transfuzie de trombocite donator testat eficacitatea plachetelor liofilizate și membrane de eritrocite modificate lipozomi sintetici care constau din fosfolipide și trombocite complexele glicopeptidice și t. D.