N. K. Vitko, MD, Ph.D.
A. B. Bagirov, MD, profesor
Yu. V. Bukovskaya, S. V. Zinin
Spitalul Clinic № 1 Centrul Medical al Administrației Prezidențiale din Rusia, București
Ce metode de diagnosticare fascicul sunt utilizate pentru leziuni ale piciorului si glezna?
Care sunt avantajele tomografie computerizata, comparativ cu rutina de raze X?
Este posibil cu ajutorul tomografiei de calculator pentru a determina eficacitatea tratamentului?
O caracteristică a oaselor fracturi glezna este o mare incidență a leziunilor intra-articulare. Distrugerea cartilajului articular și placa subcondral agravează semnificativ boala agravează prognosticul tratamentului și reabilitării pacienților. Rezultatele slabe în tratamentul fracturilor intraarticulare ale gleznelor de până la 28%.
O tendință similară se observă în fracturile oaselor piciorului. Cea mai mare semnificație clinică au deteriorat călcâi și talus. Astfel, fracturile de calcaneu reprezintă aproximativ 60% din fracturi ale oaselor tarsiene și 2% - din totalul fracturilor. Rezultatele tratamentului conservator adesea nesatisfăcătoare. Fracturile calcaneului în 75% din cazuri implică articulația subtalară, cu 80% dintre ele este însoțită de o deplasare a fragmentelor osoase. Prin urmare, nepotrivire și tulburarea congruența suprafețelor articulare, modificări degenerative precoce, mai târziu atacuri dureroase și handicap.
Având în vedere că majoritatea pacienților cu fracturi ale piciorului si glezna - persoane apte de muncă, este clar necesitatea sondajului lor de radiații extinse și detaliate.
In studiul gleznei folosind standardul lateral de depozitare exterior, din spate, și înapoi la rotația interioară (la 10-150) proiecții. Tehnici pentru punerea în aplicare a acestora sunt descrise în multe manuale de radiologie și nu necesită o examinare separată.
Cu toate acestea, razele X nu poate furniza toate informațiile necesare pentru trauma. Prin urmare, un pacient cu o glezna fracturată prezentat deține o tomografie cu raze X computerizata (CT).
Spiral CT este preferat datorită perioadei de studiu scurt.
În toate cazurile, cercetarea este efectuată în planul axial. Când mersul pe jos, cu o grosime CT „felie“ de 3 mm proiecție suplimentară coronarian poate fi utilizat. Tomografia cu o lățime de 1-2 mm colimare permite să restricționeze studiile axiale. Posibilitatea reconstituirilor multiplanar și tridimensionale ale CT îmbunătățește conținutul de informații, fără expunere suplimentară.
Trebuie remarcat de sarcină suficient de scăzute de radiații pentru pacient prin tomografie computerizata sau glezna piciorului. Astfel, când cele 60 scanările de tomografie axiala asupra Somatom plus 4 (Siemens) doza efectivă absorbită este mai mică de 0,1 m3v, care este comparabil cu examinarea cu raze x.
Principalul avantaj al CT este posibilitatea unui studiu detaliat al platoului tibial orizontal. De multe ori cu CT a relevat linii suplimentare de fractură și fragmente. CT poate determina cu exactitate suprafața totală a suprafeței articulare a fragmentelor osoase, diastasis între ele, și deplasarea unghiulară multiplanar, situația fragmente mici.
Figura 1. Radiografia laterală a glezna dreaptă. marginea posterioară a fracturii fragmentului tibiei de offset în sus și înapoi
Aceste tomografia determina strategia de tratament. Astfel, în cazul fracturilor de proces invers (al treilea gleznei) specifică aria aproximativă a suprafeței sale comune (fig. 1, 2). În cazurile în care suprafața fragment depășește 1/3 din întreaga suprafață comună orizontală a tibiei și are fragmente de deplasare înapoi și în sus peste 2 mm, pacientul prezintă osteosinteză.
Distrugerea suprafeței articulare a tibiei nu este la întâmplare, ci este determinată de mecanismul de vătămare, și în conformitate cu acțiunea forțelor de tensiune glezna ligament. Aloca fracturi de tibie, cu formarea a patru tipuri de fragmente date: anterior-, posteromedial, perednenaruzhnogo, posteroexternal.
Cel mai adesea identificate fracturi posteromedial.
Figura 2. Axial CT scan gleznelor după impunerea distribuției. Definit două linii suplimentare fractură tibială în planul coronal oblic. Aria suprafeței articulare a fragmentelor osoase depășește mp
CT permite vizualizarea liniilor de fractură ale tranziției spre interior glezna, nu pot fi identificate pe radiografiile.
Într-o serie de scanare succesive de până la 1 mm ele sunt măsurate prin spațiu comun cu raze X între gleznă și blocul talusului pe ambele picioare.
Avantajul incontestabil al tomografia calculator este abilitatea de a vizualiza distală daune joncțiune tibiofibular. Cuantificând fantă diastasis cu raze X între tibia și fibula de rotație permite să dezvăluie o altă posibilă cauză a instabilității articulației gleznei și durere (Fig. 3).
Figura 3. axial CT scanare a gleznelor. (A) diastasis patologica între maleola medială și unitatea talusului piciorului drept. (B) diastasis tibiofibular distal comun. Afișajul în bolshebertso șurub epifiza
Tomografia computerizată - un instrument bun pentru a evalua eficacitatea tratamentului conservator sau chirurgical. Chiar dacă mai multe artefacte liniare din structuri metalice de prindere este aproape întotdeauna posibilă determinarea fragmentelor corecte de potrivire, eliminând diastasis patologice între fragmentele sau os (fig. 3).
Topografic și anatomic și funcțional inseparabilă de la glezna piciorului. Într-o mare măsură, se referă la o porțiune posterioară a piciorului.
Cu raze X a oaselor și articulațiilor călcâi și talus, formate din ele, apare simultan cu studiul articulației gleznei. In plus, aceasta poate fi efectuată cu raze X a osului călcâiului în proiecție axială. Cu toate acestea, de multe ori este dificil din cauza sindromului de durere severă.
Studiul obligatoriu față și mijlocul piciorului este în plantară radiografia sale, oblice și proiecții laterale strict. Cu toate acestea, având în vedere complexitatea structurii anatomice ale piciorului și suprapuse de proiecție oasele implicate în formarea mai multor articulații, razele X pot să nu îndeplinească chirurgi. Doar rezolvă parțial această problemă cu raze X directe creștere multiplă. Prin urmare, fracturi ale piciorului sunt un indiciu pentru o scanare CT.
CT tehnica de picior nu diferă de studiul articulației gleznei. Zona de scanare include întreaga stivă pornind de la orizontală glezna spațiu comun.
Participarea calcaneului la formarea a trei articulații, precum și care acționează asupra încărcăturii sale gravitaționale întregul organism determina atenția traumatisme la nivelul osului.
Figura 4. Axial CT scanare calcaneuses după aplicarea exprimate. (A) fractură a osului călcâiul drept în zona articulației subtalare. linia de fractură trece prin sinusul tarsal. scafoid dreapta Fractură (b) Multe
Fractura osului călcâiului apare de obicei ca urmare a compresiei în articulația subtalară între talus și sol. linia de fractură se extinde oblic de la suprafața talus articular posterior (fig. 4). Acest lucru creează două fragmente principale intraarticulare: anterior- (sustentakulyarny) și posteroexternal. fragment Sustentakulyarny este ferm atașat la talus tarsal sinusale ligament interosos. Fixarea antero-o parte a fragmentului este de o importanță fundamentală. Una dintre sarcinile principale ale traumatismelor se reduce la comparat cu fragmentul posteroexternal liber.
Indiferent de metoda presupune fixarea fragmentelor osoase - sau vnekostnogo intraosoasă - există un număr de întrebări relevante clinic ca CT pot da răspunsuri clare.
În primul rând se referă la cantitatea de fragmente intra-articulare. Tratamentul predicția se deteriorează dacă mai mult de două fragmente sunt vizualizate.
Al doilea aspect important - apropierea liniei de fractură la suprafața mediala a calcaneului. Prognosticul cel mai rau sunt fracturile care trec prin sinusul tarsian. Fixarea ambelor fragmente la talus poate fi insuficientă pentru funcționarea normală a articulațiilor.
Spre deosebire de sustentakulyarnogo fragment posteroexternal de obicei, are o subluxație în raport cu talus, planeitatea și unghiular. Cuantificarea exactă a sarcinii de măsurare la RT specifică traumatologist la fixarea fragmentelor osoase.
Figura 5. (a) lateral oblic piciorul radiografiei. Fractura calcaneului în zona articulației subtalară pentru a forma fragmentul subastragaliană. Offset fragment posteroexternal în sus (b) axial CT calcaneu scanare. Rezumat l
Atunci când osteosinteza intraosoasa cu acces lateral este important să se știe dinainte dacă fragmentul posteroexternal ascuns peretele lateral al corpului calcaneu. relativa lor mai bine vizualizate în plan coronarian (Fig. 5).
Pe imagini axiale a evaluat procesul de siguranță care acceptă talus. Acest lucru se datorează faptului că structurile de metal, fragmente de reținere naviga optim prin sustentaculum.
Pentru a restabili integritatea corpului de perete calcaneu lungimea piciorului necesară laterală. Axial radiolog topograph oferă posibilitatea de a evalua integritatea peretelui lateral cortical.
Osul călcâiul este implicat în formarea articulației calcaneocuboidala și astragalocalcanean-navicular. Astfel, sarcina de bază din corpul uman este distribuit calcaneocuboidala comun. Prezența fracturilor intra-articulare ale articulațiilor este un semn de prognostic.
În plus față de detalierea fracturilor identificate, este important de a studia forma călcâiului deteriorate pentru normalizarea acesteia. măsurat Cantitativ scurtarea anteropoaterioara, verhnenizhny colaps și unghiulare (varus sau valgus) de rotație a calcaneului.
Principalul avantaj al CT este posibilitatea unui studiu detaliat al platoului tibial orizontal. De multe ori cu CT a relevat linii suplimentare de fractură și fragmente. CT poate determina cu exactitate suprafața totală a suprafeței articulare a fragmentelor osoase, diastasis între ele, și deplasare unghiulară multiplanar, situația fragmente mici
Fracturile de astragal nu au astfel de legi stricte ca și călcâiul. Din ce în ce, ele sunt mărunțite, complicate de necroza aseptică (Fig. 6).
Figura 6. Axial CT scanare la nivelul articulației subtalare. Multisplintered fractură lungă existentă a talus dreapta. necroza avasculară a astragalului
Bloc talus - cel mai caracteristic, după articulația genunchiului, locul de origine al osteocondrite slam. locuri tipice de detecție: segmente de bloc posterointernal și perednenaruzhny. Mai mult, astragal - a doua frecvență (aproximativ 25%) de apariție, urmat tibia, loc fracturi de stres. În jumătate din cazurile în care nu pot fi detectate de raze X și apar aproape întotdeauna în blocul talus.
Stresul fracturi ale oaselor tarsiene a relevat nu mai mult de 9% din cazuri. Ele sunt numite „fracturi mărșăluiesc“, deși nu sunt numai militare, ci si la sportivi si persoanele obeze pur și simplu.
Figura 7. scanare CT axiala a piciorului drept la nivelul osului navicular. Rendered tibiei extern opțional - scenariu de caz
Cauza dureri la nivelul picioarelor se pot deteriora synchondrosises între gropi complementare și oasele piciorului, ligamentele in apropiere de oase sessamovidnymi. Cele mai frecvente site-uri de prejudiciu astfel de compuși sunt mai maleolelor externe și tibial, synchondrosises proces posterior între talus și oasele triunghiulare și zona osului sessamovidnyh: os triunghiular cuboid și a doua (Figura 7.). Tomografia computerizată ajută la identificarea nu numai opțiunile de dezvoltare, dar, de asemenea, prezența prejudiciului.
Astfel, piciorul traumatică și glezna necesită o examinare extinsă cu raze X. Tomografia computerizată ar trebui să devină o metodă de rutină pentru investigarea acestui domeniu, datorită conținutului său ridicat de informații. Emergente în ultimii ani, noile scanere CT permite software-ul pentru a prezice un interes și mai mare în această metodă de investigare de trauma. Deci, computerul dizartikulyatsiya furnizează informații spațiale complete cu privire la starea suprafețelor articulare. Mod de tomografie computerizata fluoroscopica va permite mici măsuri invazive sub CT in timp real. Toate acestea promite să crească numărul de studii științifice cu privire la raze X calculat pacienți cu traumatisme tomografie profil în anii următori.