atacul cerebral (din latină în sulfare -. sari, sărituri) are loc brusc accident vascular cerebral, care a dus la elaborarea unor modificări distructive la nivelul creierului și există simptome persistente ale leziunii sale organice. Pentru a distinge între două tipuri de hemoragie insulta- (sangerare la nivelul creierului) și ischemice (infarct cerebral, înmuierea creierului).
accident vascular cerebral hemoragic
Distinge parenchimatoasă, subarahnoidiană, sub- și hemoragie epidurală. În acest capitol analizează primele două tipuri de hemoragie, ca și sub-hemoragiei epidurale, de obicei, cauzate de traume sunt stabilite în capitolul corespunzător.
hemoragie parenchimatoase. Etiologia. Cauza de sângerare la nivelul creierului este cel mai frecvent hipertensiunea (80-85% din cazuri). Mai puțin de multe ori hemoragiile sunt cauzate de ateroscleroza, boli de sânge, modificări inflamatorii ale vaselor cerebrale, Dezintoxicare, deficit de vitamina, și alte cauze.
Patogeneza. Sângerare la nivelul creierului poate avea loc prin diapedeză sau ca rezultat al ruperii vasului. În ambele cazuri, baza sângelui în patul vascular sunt funcționale și dinamice tulburare angiodistonicheskie generală și, în special, circulației cerebrale regionale. Hemoragia factor patogenetic principal este hipertensiunea și crizele hipertensive, care apar atunci când paralizia sau spasmul arterelor cerebrale și arteriolelor. Venind în care stază în vasele și focale ischemia conduc la hipoxie, perturbarea metabolismului local (în special, la acidoză din cauza acumulării de produse oxidate (acid lactic, etc.), dioxid de carbon), precum și la modificarea conținutului de histamină și alte substanțe biologic active. Aparent, rolul important jucat de reacția enzimatică.
Tulburări metabolice rezultate din focus ischemic, dezorganizare contribuie la pereții vaselor (artere mici, vene și capilare), care, în aceste condiții sunt permeabile pentru plasmă și celule roșii din sânge (60). Deci, există o hemoragie de diapedeză. Dezvoltarea simultană a spasm vascular multe ramuri, în combinație cu o penetrare în materie de creier de sange poate duce la hemoragie vetre extinse, și, uneori, mai multe leziuni hemoragice.
În prezent, experimental se demonstrează că baza de criză hipertensivă poate fi expansiunea bruscă a arterelor cu creșterea fluxului sanguin cerebral din cauza perturbarea sale de auto-reglarea tensiunii arteriale. În aceste condiții, arterele își pierd capacitatea lor de a îngustarea și pasiv extins.
sânge presurizată umple nu numai arterele, dar capilarele si venele Acest lucru crește permeabilitatea vaselor de sânge, ceea ce duce la plasma sanguină și diapedeza eritrocite.
Mecanismul de hemoragie diapedetic anumită relație tulburare importanță între coagularea sângelui și a sistemelor de anticoagulare.
In patogeneza ruptura vasculare și să joace rolul de tulburări funcționale și dinamice ale tonusului vascular. perete Paralizia vaselor cerebrale mici, care duc la o creștere bruscă a permeabilității pereților vasculari și plasmorrhages. O astfel de impregnare intramural poate provoca vas de expansiune acută anevrismale și ruperea elementelor structurale ale peretelui, membranele sale elastice.
Patologie. Focare hemoragie apar în principal în artera cerebrală medie în capsula internă și ganglionii bazali (61, a, b). Localizarea trei tipuri de hemoragie subcorticale capsular: 1) medial - cu localizarea focarelor hemoragiei în capsulă internă și talamus; 2) lateral - cu locația sa în coajă și gard și 3) amestecate. Când medial și mixt vatra aranjament hemoragic poate plasa IMEGA pauza de sânge în sistemul ventricular al creierului, este posibil ca alte focare (în vecinătatea sistemului de băuturi alcoolice).
Leziunile hemoragica pot apărea nu numai în emisferele cerebrale, dar, de asemenea, în trunchiul cerebral și cerebel.
Dimensiuni hemoragie variaza foarte focare, de la mici la foarte mari, distrugând aproape întreaga emisferă. În unele cazuri, în curs de dezvoltare simultan două sau mai multe leziuni. Împreună cu buzunare mari de hemoragie observate frecvent hemoragii petesiale la diferite distanțe de la camera principală.
Distinge tipul de hemoragie hematom și de tip hemoragic de impregnare. In prima zona hematomului vatra izolată caz hemoragic având o formă sferică, cu margini neregulate de sânge în zona de hematom se aseamănă cu o masă gelatinoasă constând din cheaguri și lichid de culoare închisă. De-a lungul marginilor hematomului este hemoragic zona de infiltrare de 3-5 mm lățime. În această zonă a materialului creierului este în principal într-o stare de necroză și conține un număr mare de hemoragii la fața locului. Pentru zona de infiltrare hemoragica trebuie sa fie zona edem cerebral, care se extinde la țesutul cerebral adiacent, mai departe, mai mult timp a trecut de hemoragie. Din cauza edemului cerebral ascuțit cu hemoragii imeeg trunchi cerebral loc dislocarea, creșterea presiunii intracraniene, tulburări de circulație venoasă.
tip Hemoragia de impregnare hemoragică nu au limite clare și sunt mult mai puțin frecvente: acestea sunt, de obicei situate în talamusului sau în pod pot fi multiple.
Clinica. In clinica, hemoragie in creier sunt trei perioade: acută și reducerea reziduală (perioada de efecte reziduale).
Faza acută se caracterizează prin simptome cerebrale pronunțate, care sunt uneori masca complet simptomele focale. Motivul pentru hemoragia este, de obicei, stres fizic sau emotional. Boala începe în după-amiaza, la cald, fără avertisment, cu apoplectiform de comă, caracterizată printr-o pierdere completă a conștienței, lipsa de miscari active, pierderea răspunsului la stimuli externi și tulburarea funcțiilor vitale, precum ^ KE zonele sensibile și reflexe.
În urma unei examinări, pacientul a remarcat hemiplegie cu un ton scăzut al mușchilor paralizat. membrele paralizate, atunci când ridicat cad ca bice. Oprire pe partea de paralizie roti spre exterior. reflexe profunde nu sunt numite. Pe membrul paralizat este marcat Babinski, uneori, alte semne piramidale. Ochii și capul întors spre partea opusă a vetrei ( „pacientul se uită la vatra“), elevii îngustați sau Shea
rokie nu reacționează la lumină, este anisocoria dilatat pe partea vatră. Nazolabiale ori ipsilateral unghi netezit omis gura, prin respirație obraz „naviga“. Pronunțate tulburări vegetative. Se confruntă cu violet-roșu sau galben pal dramatic. De multe ori vărsături. Respiratia este rupt, poate fi aspru, frecvența, tipul de Cheyne-Stokes cu dificultate inhalarea sau expiratie. Permeabilitatea a arborelui bronșic este perturbată ca urmare a înfrângerii de bulbare și aspirarea vomei, mucus. Pulsul încetinit sau accelerat, tensionată. Tensiunea arterială a high-26,7 / 13,3 (200/100 mm Hg. V.) La 40,0 / 24,0 kPa (300/180 mm Hg. V.). Se constată urinarea involuntară și defecare. Deja hipertermie central poate să apară în primul a doua zi, cu o creștere a temperaturii corpului la 40-41 ° C, pneumonie (in special de multe ori pe latura paralizat) sau edem pulmonar pot să apară în a doua sau a treia zi. Posibile escare la sacrale regiune, fese si tocuri. Din cauza umflarea creierului si a membranelor sale pot dezvolta rigiditate gat, simptome Kernig Brudzinskogo si alte simptome meningeale. Apare în hemoragia fundus (sub formă de benzi „bălți“) situate în principal de-a lungul vaselor.
Mai ales tablou clinic sever se dezvolta cu hemoragii in ventriculii creierului, în cazul în care simptomele vegetative sunt exprimate mai grosolan. Din cauza proceselor degenerative din canalul alimentar este vărsături cu sânge, pneumonie și edem pulmonar dezvoltat în calendarul mai devreme decât în hemoragie parenchimatoase. Hemiplegie la acești pacienți, combinate cu neliniște membrele nu au paralizat. mișcări violente, astfel, par a fi adecvate (pacienții trage pătură ca ar respinge mustăți muște de răsucire și t. D.). Aceste mișcări sunt numite gesturi automate (NK Bogolepov). De multe ori la rupere de sânge în ventriculi apare sindromul gormetonichesky (din impuls grech.horme-, tensiune tonos-), care este exprimată într-o repetată periodic (fie spontan, fie sub influența unor stimuli externi) membrelor puternice convulsii tonice paralizat. gormetonii de dezvoltare asociate cu leziuni cerebrale extinse și eliberare automatism bulbospinal.
Electroencefalograma dispare ritmul normal alfa apar theta și delta valuri de tip undă lente cu amplitudini mari. Modificări în biopotențialelor sunt, tulburări locale proeminente difuze și chiar asimetrie inter-sexuale-Charnay este, de obicei, nu se observă (62). Prireo-encefalografie detectat, de asemenea, modificări. La izbucnirea amplitudinea fluctuațiilor este adesea redus artere temporale cu locația ridicată a crestătura dicrotic pe catacrota. În mod firesc determinat, de asemenea, izmeneniyaehoentsefalogramm:
ecou median este deplasat cu 67 de mm, în direcția opusă vatra hemoragică. schimbari angiografice hemoragie in creier exprimate in deplasarea anterioara si arterele cerebrale medii cu ramurile lor deformare sifonul artera carotidă internă și prezența porțiunii avasculare în zona hematomului.
Starea pacienților cu hemoragie cerebrală este extrem de grea. Mortalitatea este de 80-85% din cazuri. Prognoza sangerare in ventriculii creierului sunt chiar mai severe, numai în cazuri rare, o intervenție chirurgicală salvează viața acestor pacienți. Pacienții mor de sângerare în creier, în prima sau a doua zi a bolii, ca urmare a colapsului, umflarea sau compresie centre extrem de importante ale trunchiului cerebral.
La pacienții congeniale veni treptat din comă, care este înlocuit semisopor (starea șocat de elemente adânci conștiință de reținere și D
stocurile asupra durerii puternice, auditive si stimuli vizuali). Conștiința devine clar, foarte încet și ca ieșire din comă, iar apoi starea soporous se manifestă mai clar simptome focale, care depind de localizarea focarului hemoragic. În acest sens, locația cea mai frecventă de sângerare în regiunea-subcortical capsulare acestea sunt exprimate în hemiplegie, hemianopsie, hemianesthesia. Aceste simptome în leziunile emisferei stângi se alăture tulburări de vorbire (afazie). Focare hemoragiilor în emisfera dreaptă poate provoca sindromul apraktoagnostichesky, psihică și parakinezy (acestea din urmă sunt exprimate în principal în faza acută a bolii). Hemiplegie este exprimat nu numai în paralizia membrelor, dar, de asemenea, paralizat mușchii feței și limbii. Suferă doar mușchii feței sub fante pentru ochi, și mușchii limbii, respectiv inervat de o anumită parte a nervului facial si hipoglos nervoase si musculare trapezul, care sunt inervate de nervul accesoriu. Funcția altor nervi cranieni la hemiplegie capsulara nu deranjat, deoarece acestea primesc inervație corticală bilaterală (p.123).
Treptat, ca reducerea edemului cerebral și îmbunătățite re-termodinamica hemoragie in parti neexpusi ale proceselor de reparare a creierului începe. tulburări motorii Simptomatologia modificate în funcție de perioada scursă de la accident vascular cerebral. Inițial, mișcarea voluntară se pierde, se mută în continuare în hemiplegie hemipareză, cu o predominanță a leziunilor extremitatile distale.
Restaurarea mișcare începe cu picioarele, apoi mâinile, și mișcarea a apărut pentru prima dată în extremităților proximale. La câteva zile după un accident vascular cerebral incepe sa recupereze musculare ton membrele paralizate. În acest caz, mâna ridică tonul mușchii flexori și piciorul - extensors, ceea ce duce la apariția postura caracteristica Wernicke-Mann. Denivelate creșterea tonusului flexori și extensori mușchii în viitor, duce la contracturi flexie în articulațiile mâinilor și extensori - în articulațiile picioarelor. Restabilirea tonusului muscular combinat cu o creștere a zonelor de tendon și reflexele periostal și reflex de extensie. La început sunt patologice de tip reflexe extensor (simptome Babinski joc Oppen-trecut, Gordon, Schaefer), apoi-flexie (Rossolimo anchilozanta, Zhukovskogo).
Pe parcursul perioadei de recuperare a funcțiilor motorii apar tresar glezna, rotulei, perie. Odată cu creșterea reflexelor apare și distorsiunea, există reflexe protectoare, synkineses.
În paralel, mișcarea de recuperare este restabilirea funcțiilor perturbate, iar celălalt - .. simtire, vedere, auz, activitatea mentală, etc. Perioada de recuperare durează luni și ani. scade treptat intensitatea recuperării și începe perioada reziduală.
hemoragie subarahnoidiană. Etiologia. Motivul pentru hemoragie sub-arahnoide pot fi aceleași condiții care cauzează hemoragie parenchimatos, dar de multe ori apare în prezența anevrisme vasculare cerebrale. „Anevrismele indica defect congenital sau boală vasculară generală în care a afectat vasele (hipertensiunea esențială, ateroscleroză și m. P.). De multe ori hemoragie sub-arahnoide este cauzata de un prejudiciu.
hemoragie subarahnoidiană apare cel mai adesea, ca urmare a ruptura de anevrism. cuplu Contribuția poate fi aici tulburări angiodistonicheskie, fluctuații ale tensiunii arteriale.
Localizarea subarahnoidiană hemoragiei depinde de locul de ruptură a navei. Cel mai adesea apare la vasele de rupere a cercului arterial cerebral pe suprafața inferioară a creierului (63). Macroscopic detectată o acumulare de sânge pe suprafața de bază a picioarelor cerebrale ale podului, medula, lobii temporali. Mai puțin frecvent, vatra este localizată pe suprafața superolaterala creierului; cea mai intensă hemoragie, în aceste cazuri, pot fi urmărite de-a lungul canelurilor majore.
examinare indicat microscopici meningele sanguine impregnare, infiltrarea histiocytes și limfatic (64).
Clinica. subarachnoidiene dezvolta de obicei dintr-o dată, fără avertisment. La pacienții cu o durere de cap apare dureros, creând impresia de „lovitură în cap.“ Împreună cu dureri de cap apare voma, de multe ori amețeli. Constiinta poate fi pierdut pentru o perioadă scurtă de timp (cateva minute, uneori ore), dar multe
pacienții cu pierderea conștienței nu se produce. Psihicul este deranjat. Poate confuzie, stupoare, somnolență, stupoare, sau, dimpotrivă, o agitație bruscă: pacienți țipă, cântă, sari din pat, își pierd orientarea în mediu, nu recunosc prietenii și cei dragi, exprimând iluzii. crize epileptiforme posibile.
După câteva ore, în a doua zi sau apar simptome Menin-gealnye (p. 159). Când localizarea bazal hemoragiei se caracterizeaza prin semne de nerv cranian (ptoză, strabismul, diplopie, pareza mușchilor faciali, uneori sindromul bulbar). La unii pacienți, scăderea vederii, fundus poate fi umflarea și înroșirea nervului optic, hemoragiile retiniene, unitatea de lent. În cazul în care localizarea hemoragiei pe superolaterala suprafața creierului dominată de semne de iritare a cortexului poate fi crize Jackson, retragerea capului și ochii spre lateral, monopareza, simptome de Babinski, Gordon, Oppenheim, a scăzut de tendon și reflexele periostale.
Temperatura corpului este crescută la a doua sau a treia zi a bolii. Sângele a fost leucocitoza schimbare formulă stânga albe din sânge, uneori, albuminurie și glicozurie.
punctie lombara cu hemoragie subarahnoidiană este făcută pentru scopuri de diagnostic si terapeutice. cerebrospinal fluid curge sub presiune ridicată și conțin un amestec considerabil de sânge. pleiocitoză caracteristic care ajunge la 1000-1 b 6 în 1 litru sau mai mult.
Pentru hemoragie subarahnoidiană actuală se caracterizează prin recurențe. De obicei, se repete hemoragie cauzată de ruptura de anevrism. Recidivele apar după 2-4 săptămâni de la prima hemoragie si mai severe, de multe ori se termină în mod fatal.