profit Hans-Joachim, Departamentul de Anestezie, Spitalul Universitar Freiburg, Germania
Traducerea și adaptarea: Suedia AA DAS, Minsk, Bielorusia
În aceste condiții, rezumate concluziile lor după cum urmează: presiune cricoid împreună cu vertebrelor cervicale pot fi folosite pentru închiderea esofagului, pentru a preveni regurgitarea conținutului stomacului sau esofagului în timpul inducerii anesteziei, sau pentru a preveni intinderea stomacului prin ventilație cu presiune pozitivă aplicată în timpul masca de ventilație mecanică sau gură-la-gură.
Studiul a avut mai multe limitari importante. În primul rând, Sellicks nu furnizează niciun fel de date cantitative privind forța aplicată CP la diferite stadii de inducere a anesteziei. În al doilea rând, nu sa furnizat nicio informație cu privire la efectul CP asupra calității și ușurința de laringoscopiei și intubare în timpul aplicării sale. În al treilea rând, nu este randomizat pacienți pe baza utilizării sau neutilizarea CP. La acea vreme, atunci când tehnologia de CP nu a fost încă introdusă în practica clinică și, prin urmare, nu a fost, aceste fapte sunt standardul de ingrijire ar fi o bază excelentă pentru punerea în aplicare a unui studiu clinic randomizat la pacienți cu suspiciune de aspirație; În special, cercetarea privind eficacitatea CP la momentul inducerii anesteziei. În al patrulea rând, Sellicks a sugerat că „extinderea gâtului și utilizarea presiunii Cricoid comprimă lumenul esofagian la nivelul corpului vertebrelor cervicale 5-a.“ Această ipoteză a fost bazată doar pe cele două radiografiile laterale ale gâtului pacienților sub anestezie, în care au fost inserate în esofag tuburi latex. Tubul a fost întins și umplut cu un conținut sub o presiune de 100 mm. Hg. Art. După hiperextensia capului și aplicarea CP-ray a arătat obliterarea tubului lumen la nivelul vertebrelor cervicale 5a. În al cincilea rând, Sellicks a sugerat că CP „poate fi folosit pentru a inchide esofag ... pentru a preveni regurgitarea conținutului stomacului sau esofagului, în timpul inducției anesteziei.“ Această concluzie se bazează pe exemplul celor trei pacienți care au regurgitate după încetarea CP, și studii care arată că pe cadavre „, atunci când stomacul este plin de apă și a fost aplicată CP Trendelenburg nu provoca gât regurgitare de lichid. Mai mult, fluxul de apă din stomac poate fi controlată prin variația presiunii asupra cartilajului cricoid. "
În ciuda acestor neajunsuri serioase în practica CP a fost adoptat rapid și probabil nu este critică, la inițiativa comunității Anesteziologie la nivel mondial. El a devenit în curând standard în timpul inducției secvenței rapide (RSI) anestezie. La momentul operatiei a fost Sellicks preocupare semnificativa cu privire la mortalitatea datorată aspirației în timpul inducerii anesteziei în chirurgie, în general și, în special, obstetrica.
La un astfel de moment părea abordare foarte atractivă. Cu toate acestea, după mai mult de 45 de ani, atitudinea față de subiect și principiile anesteziei ar putea schimba în mod semnificativ.
CP și anatomia tractului respirator
Declarațiile cu privire la eficacitatea CP bazat pe comprimarea directă a cartilajului cricoid esofag. Cu toate acestea, într-o analiză retrospectivă a CT a gâtului 51, într-o oarecare măsură, deplasarea laterală (1.4-5.7 mm) esofagul au fost găsite în 49% din cazuri [2]. In plus, imagini RMN gât 22 voluntari adulți sănătoși, au arătat un esofag corp vertebral lateral deplasare relativă cu linia mediană la 53% dintre pacienții fără CP și 91% dintre pacienții cu CP cu două mâini [3].
Esofagul nu stabilește între cricoid și corpurile vertebrale la 48% dintre pacienții fără CP și 71% dintre pacienții cu CP. tractului respirator au fost deplasate în raport cu centrul corpului vertebral la 33% dintre pacienți care nu și la 67% dintre pacienții cu CP. căilor aeriene de compresie (definit ca o scădere a diametrului antero posterior de cel puțin 1 mm) a fost observată la 81% dintre subiecți în timpul superlattice. Aceste date indică faptul că CP poate crește viteza și gradul de deplasare laterală a esofagului, și se lasă să se deplaseze liber între esofag și căile respiratorii corpurile vertebrale pot facilitând astfel regurgitarea conținutului gastric. Mai mult, CP poate denatura anatomia tractului respirator și pot provoca obstrucție atunci când sunt folosite la puterea recomandată de 20-30 newtoni (N). Utilizări pentru CP forța recomandată de 20 N aplicată la pacienții sub anestezie, ceea ce duce la ocluzive cartilaj deformare cricoid (care este definită ca suprafața frontală de îmbinare a cartilajului cricoid în contact cu partea din spate), închiderea pliurilor vocale observate (folosind fibre optice introdus printr-o mască laringiană) 7 (24%) și 12 (40%) din 30 de pacienți, respectiv [4]. Frecvența acestor reacții adverse, a crescut la 43 și respectiv 50%, atunci când se aplică forța de 30 N. Atunci când forța de presiune de 20 N și 30 N ventilație printr-o masca laringiană a fost împiedicată de 50% și respectiv 73%. În absența CP, toți pacienții au fost ventilate cu ușurință. Luate împreună, aceste constatări arată în mod clar că utilizarea CP poate conduce la o denaturare semnificativă a anatomiei tractului respirator superior.
Admiterea Sellick și laringoscopiei
În unele cazuri, imaginea optimă laringoscop poate fi realizată numai datorită manipulării externe a hioid osoase și tiroidei cartilajului, efectuate intubate cu mâna liberă. O astfel de manipulare externă poate reduce numărul de intubare nu a reușit. Cricoid este de 2-3 cm caudal la laringe; este important să se înțeleagă, în special în contextul acestei discuții, că PC nu este optimă în ceea ce privește crearea condițiilor pentru cea mai bună vizualizare a laringelui. [5] Chiar și fără o evaluare sistematică, ar putea fi a priori presupunem că PC va agrava recenzie laringoscop și, prin urmare, crește frecvența de intubare dificilă și imposibilă. Din cauza diferențelor semnificative în anatomia de bază ale tractului respirator și în virtutea presiunii asupra laringe din exterior (tentativa CP), este de așteptat ca efectul efectului presiunii asupra condițiilor de Laringoscopie este dificil. Două studii randomizate au luat în considerare această întrebare. Nu este surprinzator, ei au dat rezultate contradictorii. Ca răspuns la CP au fost raportate ca model îmbunătățit laringoscop, și nici o schimbare, iar deteriorarea și combinația dintre toate cele de mai sus [6], [7, 8]. Chiar și atunci când sunt aplicate în mod corect sau schimbarea BURP manevră, CP degrade imagine laringoscop [9].
Efectul CP prin Laringoscopie cantitativ studiate prin observarea și fotografierea prin intermediul endoscopului în timp ce efectuează recepția. [6] În unele cazuri, imaginea îmbunătățită laringoscop, în timp ce în altele sa înrăutățit. Pentru grupul ca întreg, o singură aplicare a forței la 0 la 10 N este suficientă pentru a îmbunătăți (n = 19) sau să se agraveze (n = 12) în vizualizarea imagine a laringelui, modelul a rămas aceeași, în unele cazuri (n = 9). revizuire Deteriorare laringoscopului remarcat în legătură cu structurile de deplasare epiglotită rabatarea, corzile vocale de acționare, compresia țesuturilor moi ale faringelui și laringelui deplasarea și rotirea. necesitatea unei forțe axiale mai mare a fost marcată pentru ridicarea lamei laringoscopului folosind CP, pentru a recupera complet sau parțial vizualizare laryngoscopic. Acest punct se face intubare mai dificilă în sine.
Recent, un studiu randomizat mare la 700 de pacienți care au primit fie CP, sau un CP inactiv în timpul laringoscopiei și intubare, nu a arătat nici o diferență între grupurile în ceea ce privește numărul de pacienți care nu au putut fi intubare în termen de 30 de secunde, de revizuire Laringoscop de calitate sau dificultăți cu intubare [10]. Aceste constatări par să contrazică impresia clinică răspândită că PC agrava impredictibil imagine Laringoscopului și face intubare mai dificilă. O concluzie, de asemenea, pare să contrazică mai multe rapoarte și studii de cazuri documentate de tulburări ale căilor respiratorii dificil de anatomie și de a crește dificultatea de intubare folosind Wed. Mai mulți factori pot explica lipsa efectului CP asupra ratei de intubare de succes în acest studiu. În primul rând, condițiile de intubație de bază au fost optimizate prin excluderea studiilor de operațiuni de urgență, femeile însărcinate și pacienții obezi sever. În al doilea rând, condițiile de bază anatomia cailor respiratorii au fost în general favorabile. Condițiile de bază optime pentru intubare buna reflectate în timpul mediu necesar pentru intubare - un pic mai mult de 11 secunde din grupul de control. În al treilea rând, și aceasta este, probabil, cel mai important lucru, CP a fost angajat asistenți, care au fost instruiți în ziua studiului, care constă în identificarea corectă a cartilajului cricoid și utilizarea forței de 30 N (
3 kg), folosind un simulator. Prin urmare, rezultatele obținute pot fi interpretate ca arătând că utilizarea CP personal bine instruit la pacienți sănătoși, cu anatomia normala a tractului respirator superior, este puțin probabil să prevină intubarea traheala. Cu toate acestea, în practica clinică, CP este folosit adesea indivizi mai puțin instruiți și la pacienții cu factori de risc pentru intubare dificil. Prin urmare, dacă se aplică de presiune mână este excesivă, laringele se va muta prea departe de linia de centru, sau se va folosi in mod eronat presiune în cartilajul tiroidian, Laringoscop de revizuire se va deteriora și intubare este dificil.
Complicațiile care primesc Sellick
CP Aplicarea asociat cu numeroase efecte secundare și unele complicații grave, inclusiv o denaturare a anatomiei tractului respirator superior, denaturarea aspectului laringelui, necesitatea de a utiliza introdyussera, traumatisme laringian, ruptura esofagului, o problemă la instalarea dificultăților de ventilație masca laringiană printr-o față sau o mască laringiană, și obstructive a căilor respiratorii cai [7, 8]. Reducerea tonusului esofagian inferior sphincter [12, 13], contribuie regurgitarea conținutului gastric. CP a fost de asemenea descrisă ca o cauza a eșuat intubație [14]. Datorită numeroaselor efecte adverse ale CP asupra anatomiei tractului respirator superior, nu este surprinzător. În cazul intubație eșuat și oxigenarea SR continuare să nu fie posibilă [4, 15].
Cazurile de aspirație a conținutului gastric, în ciuda CP. Motivele pentru CP ineficienta pentru prevenirea regurgitare includ: aplicarea incorectă a presiunii, modificari anatomice in caile aeriene CP offset și diferențele anatomice între indivizi. Presupun că, în unele cazuri, CP se poate contribui la regurgitare prin reducerea tonusului sfincterului esofagian inferior, crescând nevoia de ventilație prin masca de fata, ca urmare a unui număr mai mare de încercări nereușite de intubare în utilizare și prelungi timpul pentru intubare de succes. Rezultat: nevoia de relaxante musculare depolarizanți reintroducerii, stimularea simpatică și hipoxemie.
Aplicarea practică primirea Selick
Într-un studiu național al practicii RSI (inducție secvențială rapidă - culoarul aprox ..) Din 220 de respondenți prin e - mail din respondenți (60% din anesthetists senior și 40% din stagiari), a raportat utilizarea CP în timpul RSI [16]. Deși Miercuri universal aplicate, metoda de aplicare a diferit. Până în momentul de cădere pacient adormit vigoare a variat de la 1 aplicat la 44 N, puterea unui pacient de dormit a variat 2-80 N. Un număr semnificativ de respondenți nu a înregistrat indicatori cantitativi de forță, ei nu știu cât de mult puterea pe care o folosesc sau au folosit termeni descriptivi (de exemplu, „suficient“ „forță de rupere ouă“, „puterea degetul“, „diferit“). Interesant, deși CP a fost aplicat în mod universal, 28% dintre respondenți au văzut 99 de cazuri de regurgitare în timpul RSI (precum și 15 leziuni, o ruptură a esofagului și trei decese). In plus, jumatate dintre respondenti au avut incapacitatea de a intubate. presiune Cricoid, a început prea devreme și a efectuat prea fortat poate provoca tuse, tensiune sau vărsături în timpul inducerii anesteziei, efectele care pot fi o aspirație pulmonară sau ruptura esofagului. Dar ceea ce este „prea devreme“ sau „prea violent“? In timpul inducerea anesteziei, acesta poate fi definit ca utilizarea forței de presare mai mare de 20 N. După declanșarea inconștiență, utilizarea de mai mult de 40 N de forță poate provoca obstrucția căilor respiratorii și dificultate cu intubație. Recomandări pentru forță de presiune care variază de la 10 N (
2 kg) atunci când pacientul este treaz, și între 30 N și 40 N, când pacientul doarme. Dacă cineva dorește să se alăture diferitelor orientări existente, necesare de formare, care include formarea în echilibru. Se crede că utilizarea CP bimanuală (suport gât adăuga mai jos) oferă o mai bună imagine a laringoscopului.
Admitere Sellick: Recomandări
Recomandări pentru a reduce și, în cele din urmă, opriți CP în condițiile dificile de intubare recunosc în mod evident posibilitatea reală ca CP poate degrada laringoscopiei, intubare și masca de ventilație. Pe baza literaturii existente, nu se poate face concluzii definitive, dar cred că insistând pe Mie, probabil a contribuit la un număr nedeterminat de intubare nu a reușit, cu toate consecințele sale în populația de pacienți cu un risc crescut de regurgitare.
Admiterea Sellicks: Unde suntem acum?
A fost nevoie de mai mult de 45 de ani de la descrierea Selick de inginerie CP, dar, în ciuda acestui fapt nu au existat un studiu randomizat, controlat pentru a evalua, să nu mai vorbim de dovada eficienței CP în prevenirea pneumonie de aspirație a conținutului gastric. Deși intuitiv se pare că utilizarea CP poate fi eficientă, în baza sa științifică în cel mai bun slab și cel mai rău caz absente [7, 8]. Deși există unele dovezi limitate ca CP poate preveni regurgitarea conținutului gastric, utilizarea sa este asociata cu riscuri semnificative.
În ciuda lipsei de dovezi de eficacitate, multe anestezisti sunt încă convinși de rolul important al Republicii Slovace.
Nesigur este modul optim de aplicare a CP precum și siguranța și eficacitatea acesteia în practica clinică. Este puțin probabil ca va fi niciodată posibil să se determine forța necesară presarea pacienților pentru a produce prin intermediul cartilajului cricoid (structură tubulară rigidă) compresie esofagiană (structuri tubulare non-rigide de diferite grosimi) față de corpurile vertebrale (structură tare cu suprafață curbată) în prezența potențial mare diferențele de presiune intraluminale (in esofag). Cu CP putem mai pune în pericol pacientul, care se confruntă cu dificultăți în asigurarea cailor aeriene decât a salva vieți prin prevenirea aspirației conținutului gastric. Când dificil eficiența de ventilație intubare devine foarte importantă. CP Continuarea poate interfera cu ventilație eficientă. Acest lucru poate duce apoi la o situație „nu poate intubate, nu se poate aerisi“. Astfel, riscurile de probleme în căile respiratorii pot depasi dorinta de a folosi un superlattice. În cele din urmă, acesta poate fi mai important pentru evitarea tusei, vomei sau tensiune în timpul inducerii anesteziei, oferind un debut rapid al anesteziei, și relaxare musculară decât utilizarea superlattice. Toate acestea face ca utilizarea CP destul de periculos și dă motive să se clasifice la factorii care contribuie la regurgitare și aspirație. Prin standardele de azi, CP nu poate fi considerată tehnica validă științific. De aceea, mai mult de anestezisti (inclusiv eu) respinge cererea Wed.
• Presiunea asupra cricoid a fost introdusă în practica anestezica pe baza descrierii unei serii de cazuri, care nu conține informații despre forța de presiune și metoda de utilizare a acestuia în timpul inducerii anesteziei.
• Există dovezi de studii clinice randomizate necontrolate, că utilizarea presiunii Cricoid reduce incidența regurgitare, aspirație pulmonară și reduce morbiditatea și mortalitatea.
• Numeroase studii au arătat că presiunea Cricoid are o mulțime de efecte secundare, dintre care cele mai importante sunt o violare a anatomiei cailor respiratorii.
• Numeroase studii au arătat că majoritatea anestezisti demonstrează lipsa de cunoștințe suficiente cu privire la toate aspectele legate de utilizarea Sellick de recepție.
• vătămări grave mai susceptibile de a pacientului (inclusiv leziuni cerebrale hipoxic și moarte), din cauza dificultăților întâmpinate în asigurarea cailor respiratorii, mai degrabă decât aspirație pulmonară. Folosind o presiune cricoid putem transporta o amenințare serioasă la viață, se deplasează departe de gestionarea optima a cailor respiratorii decât renunțarea la măsuri de prevenire a regurgitare și aspirație pulmonară.
literatură
1. Sellicks BA. presiune Cricoid pentru controlul regurgitarea conținutului stomacului în timpul inducerii anesteziei. Lancet 1961; ii: 404-6.