Secreție crescută de pituitare anterioare FSH datorită extincție înainte și în timpul menstruației efect de feedback negativ de estrogeni, progesteron, inhibină.
Tranziția de la micromediul foliculare determinat prevalența acțiunii androgene, un mediu cu o predominanță a acțiunii estrogenului (aromatizarea androgeni).
Acțiunea combinată a FSH și conduce la formarea de receptori de LH activină granulozy pe celule necesare pentru ovulație și luteinizare ulterioare.
Procesul de ovulatie:
creșterea rapidă a nivelului de estradiol în sânge și răspunsul prin tipul de feedback pozitiv la nivelul hipofizei anterioare
emisii în mijlocul ciclului menstrual LH
ovulului din ovar și formarea corpus luteum
Ascenso progesteron după ovulație și creșterea secundară a nivelului de estradiol determinat de faza luteala de 14 zile se caracterizează prin nivele scăzute de FSH și LH.
Degradarea corpului galben, însoțită de o scădere a nivelului de hormoni, permite noi niveluri de creștere de FSH decât începe noul ciclu.
Inhibină și activină - peptide cu efect opus, conținută nu numai în ovar, dar în multe celule asociate cu procesele de creștere și diferențiere. In ovarian receptorii inhibinei și activină guvernează modificările foliculului, necesare pentru creșterea și funcția sa. Activin produs granuloznymi celule foliculare imature, îmbunătățește acțiunea FSH asupra proceselor de formare a aromatizarea și a receptorilor pentru gonadotropinele și inhibă sinteza celulelor androgeni tecale. In celulele mature este necesară pentru a preveni activină granuloznyh progesteron luteala prematura si produse.
Inhibină, produsele care granuloznymi celulele foliculare (și scăderea producției de activină) în faza foliculară tardivă a ciclului stimulează sinteza de androgeni in celulele tecale ca răspuns la LH și asemănător insulinei factor II de creștere (IGF-II), oferind un substrat pentru o producție mai mare de estrogen celulele granulozy.
Motive: 1. încălcări centrale: - GF GT axa nu este în măsură să răspundă la semnalele adecvate, chiar și atunci când este complet adecvarea și oportunitatea acestora.
Tumorile GF (vezi. Secțiunea I)
Hiperprolactinemia (a se vedea. Secțiunea I)
Violarea funcției hipotalamusului (vezi I.): Absența unei secreție pulsator deplin al GnRH (stres, anxietate, anorexie borderline, rapidă scădere în greutate)
Semnalele de feedback 2. Încălcarea: A. nivelul E2 nu scade suficient de scăzut pentru a determina răspunsul adecvat la stimularea inițială a FSH Folicul de creștere:
secreție constantă de estrogen
sarcină
Tumoră a glandei suprarenale sau ovar
Încălcarea de degradare și excreția de estrogen
tulburări tiroidiene (hipo, hipertiroidismul) și ficatul
Surse asexuată de estrogen
Stresul psihologic și fizic crește secreția de precursori suprarenale E
țesut adipos este capabil de conversia androstendionei în E
nivelurile V. E2 poate fi insuficientă pentru un efect stimulator pozitiv cauzând vârf ovulator de LH:
Inferioritatea folicul la femei perimenopauză
Raport răspuns la HT folicul (rezistența la ovarian perimenopauza)
3. Factori din cadrul ovulatia determinarea ovar.
Folicul pot rămâne în creștere sau nu ovuleaza, dacă oricare dintre următoarele procese este slab exprimate sau absent, ceea ce este posibil, cu un proces infecțios, endometrioza, datorită calitative sau modificări cantitative ale receptorilor hormonului (insensibilitate ovariene), datorită efectului biologic insuficient dacă structura necorespunzător gonadotropinele molecule (hormonul glicopeptidă eterogenitate).
Selecția foliculului dominant (5-7 ciclu zi), precum și creșterea semnificativă ulterioară a nivelului E2 periferic
Secreția de selecție folicul dominant E2 inhibă FSH.
IGF-II, produs în celulele tecale ca răspuns la stimularea gonadotropina, stimularea LH mareste productia de androgeni in celulele tecale.
IGF-II stimulează proliferarea celulelor granuloznyh, proceselor aromatizarea si sinteza progesteronului.
FSH, blocarea sintezei proteinei de legare potențează efectul IGF-II.
FSH stimulează producția de celule inhibinei și granuloznymi activin.
Activin intensifică acțiunea FSH și formarea receptorului său.
Inhibin îmbunătățește efectul stimulator al LH asupra sintezei de androgeni în țesutul tecale pentru prezența substratului pentru aromatizarea în E în celulele granuloznyh.
E2 Creșterea în mijlocul unui ciclu prin feedback-ul pozitiv asigură secreția de LH creștere.
Acțiunea E determină schimbări în molecula, gonadotropinele, creșterea activității biologice a LH.
Inhibină celule granuloznymi secretate sub influenta FSH, direct inhiba secreția de GF.
FSH determină formarea asupra celulelor granuloznyh la receptorii de LH.
4. concentrația de androgen din folicul.
Androgenii în concentrații scăzute îmbunătăți procesul de aromatizare, numit FSH, iar producția de E.
La concentrații ridicate de O formațiune bloc și procesul aromatization la receptorii de LH sub influența FSH, apariția folicul dominant, foliculului atrezia cauza.
5. Excesul de greutate.
Creșterea aromatizarea periferică și E.
Reducerea hormonilor sexuali globulină (SHBG), conduce la o creștere a concentrației de testosteron liber și E2.
Creșterea nivelului de insulină A stimulează stroma ovariană.
Greutate Normalizarea elimină toate încălcările!
Imaginind cauza. O anovulation rară situație Etiologia determinată de un singur factor: tumori hipofizare, anorexie, disgenezii gonadelor, hiperprolactinemie, obezitate. B. O situație tipică. Pentru a afla cauza exacta a anovulație nu este posibilă.
Trebuie remarcat:
Rezultatele anovulation sunt previzibile, monitorizare și corectare accesibile;
Diagnosticul este formulat doar pe baza semnelor clinice;
criterii specifice anovulation nu există;
determinarea de rutină a FSH și LH nu este prezentat (20-40% dintre pacienți au niveluri normale de LH);
rutină SUA nu apare pe site;
Tabloul clinic depinde de păstrarea funcției ovariene și poate arata ca:
amenoree
hirsutismul
sângerare uterină disfuncțională
hiperplazie endometrială și cancerul endometrial
boli ale glandelor mamare
infertilitate care necesită stimularea ovulatiei
ovare polichistice (PCO)
ovare polichistice
Femeile cu oligomenoree, hirsutism si obezitatea, care sunt determinate ovare polichistice mărite, sunt exemple de manifestările extreme ale sindromului.
Este recomandabil să se evite termenul de „sindromul ovarului polichistic“. Această condiție trebuie considerată ca anovulație rezistentă având o multitudine de cauze și manifestări clinice.
Este important să se facă distincția și să excludă astfel de condiții specifice de hiperplazie suprarenala, sindrom Cushing, hiperprolactinemia, tumora sintetizeaza androgeni.
Trăsăturile caracteristice ale ovarului polichistic apar la orice durată de anovulatie.
Cât de multe cauze de anovulație, atât de multe cauze ale ovarelor polichistice.
tulburări funcționale QWI sunt rezultatul, nu rezultatul unui defect central sau local specific.
semne ecografice tipice SOP au 8-25% dintre femei normale: a crescut numărul de foliculi, adesea aranjate într-un colier, ovare mărite în volum, în principal datorită creșterii stromei. Chiar si femeile care iau contraceptive hormonale pot avea imagine cu ultrasunete similară a ovarelor (14%).
Cele mai multe femei cu PCOS imagine cu ultrasunete de Endocrinologie normale.
Ultrasunete nu este necesara pentru diagnosticul de sindrom.
Caracteristici ale statutului hormonal asociat cu creșterea continuă a noilor foliculi, nu ajunge la plin „maturizarea“ și ovulația, ceea ce duce la acumularea de țesut foliculare în diferite stadii ale dezvoltării sale.
Relative niveluri "consistență" ale gonadotropinelor (LH, FSH) și steroizi sexuali (E2).
Nivelul E2 corespunde fazei foliculare timpurii. În sânge, niveluri crescute de estrona, ca urmare a creșterii conversiei periferice androstendionei la concentrațiile de estronă.
concentrația de LH mai mari decât nivelurile normale de FSH scăzute sau normale scăzute.
creșterea amplitudinii și frecvenței vârfurilor de LH crește activitatea biologică.
Cauze: - absența acțiunii progesteron reduce efectul inhibitor al opioidelor asupra hipotalamusului - creșterea nivelului de estrogeni circulanți (E2 liber, estrona) conduce la o creștere a sensibilității HT și GF
Înjumătățirea proteină de legare a hormonilor sexuali (SHBG) datorită inhibării sintezei sale în testosteron hepatic și insulină.
consecinţe:
- crește nivelul de A2 liber fără a crește secreția;
- creșterea nivelului de testosteron liber de 2 ori.
Progesteronul este testul pozitiv
concluzii:
PCO este rezultatul unui cerc vicios: niveluri ridicate de LH - o creștere a producției A - conversie În afara ovariană împotriva scădere a SHBG - creșterea nivelului E, care poate pune începutul multor circumstanțe.
Tulburări funcționale în orice moment al ciclului menstrual care duce la același rezultat: PCO.
PCO este un simptom, nu o boala.
extinderea ovarian nu este o caracteristică principală a bolii și nu pot fi incluse în diagnosticul și pacienții cu ovare mărite, ar trebui sa fie considerate ca fiind bolnav cronic, cu recepția maximă marcate caracteristici morfologice anovulation.
Nu există nici un defect fiziopatologic specific:
reacția HT-HF nu este perturbată și respectă în totalitate îmbunătățirea constantă a nivelului E;
schimbările actuale în fiziologia tulburărilor funcționale sunt asociate cu acumularea și creșterea producției de A, din cauza absenței ovulației;
QWI se poate datora dezvoltării: Un produs este ovar tumoral, ovarian effusing A sau administrare externă A (transseksualy);
blocat cu secreție reversibil PCO FSH, și nu există nici o enzimă defect care definește sinteza steroizilor.
6. Succesul tratamentului este determinată de modificarea raportului dintre FSH / androgeni:
Varianta A - pentru a crește secreția de FSH: tratamentul cu clomifen;
Opțiunea B - pentru a reduce nivelul de androgeni: rezecție pană, depășind celulele activității granuloznyh bloc androgeni.
7. Poate spontan ovulația. Deoarece este imposibil de prezis ovulația, ar trebui să ia în considerare nevoia de contracepție. 8. Posibila bază genetică a bolii:
rudele de pacienti cu anovulație, hiperandrogenism si PCO a observat o incidență crescută a hiperinsulinemiei la femei și la bărbați chelie precoce;
la pacienții cu anovulație și PCOS a găsit un locus specific gene asupra insulinei;
un mod autozomal dominant de moștenire prezice că până la 50% dintre mame și surorile din familia pacientului poate avea aceeași tulburare.
Rezistența la insulină. 1. Legătura dintre rezistența la insulină crescută și PCO este recunoscută (vezi. Anexa 5). 2. congenitale cauze hiperinsulinemie și hiperandrogenism sunt rare:
„Tip A Sindromul“ - o consecință a mutațiilor genei receptorilor de insulina, care duce la o scădere a numărului de receptori în țesuturile țintă
„Tip B Sindromul“ - prezența autoanticorpilor la receptor
3. Rezistența la insulină când QWI asociată cu fosforilarea tirozinei receptorului de insulină în loc de serină care blochează transportul glucozei 4. Raportul acțiunea insulinei se aplică numai transportului glucozei, dar și alte proprietăți biologice ale sale nu se schimbă: Stimularea sintezei in glandele suprarenale si ovare 5. Când concentraţiile de insulină ridicată se leagă la receptorii factorului de creștere asemănător insulinei (IGF) I tip, dintre care activarea crește sensibilitatea celulelor tecale care produc androgeni, LH la pasul 6. proprietățile insulinei care de exemplu, creșterea hiperandrogenismul:
sinteza SHBG în blocaj hepatic independent de influența steroizi sexuali
blocarea sintezei proteinelor în ficat legarea IGF, ceea ce conduce la o creștere a conținutului său în sistemul de circulație și activitatea locală în ovare (cm. „Motivele“, P. 3)
7. Alte cauze de rezistență la acțiunea insulinei da aceleasi simptome clinice ale obezității 8. Rolul:
Barbat sau central tip de obezitate (acumulare predominantă de grăsime de pe abdomen, organele abdominale și raportul dintre circumferințele taliei și de șold mai mult de 0,85), ceea ce indică rezistența la insulină și creșterea producției de A dă naștere la factorii de risc pentru bolile cardiovasculare: hipertensiune, valori crescute ale colesterolului cu modificări nefavorabile în compoziția sa.
Prin urmare, o combinație de secreție crescută de androgeni si rezistenta la insulina la femeile cu anovulație, atât în prezența obezității, și fără ea.
Ambele condiții: anovulatorii cu PCOS si obezitate insotite de rezistenta la insulina, iar combinația dintre aceste condiții agravează tulburările metabolice existente.
clustere luteinizat de celule se aseamănă cu celule tecale împrăștiate în stroma de ovar. Histologie gipertekoza nu este diferit de PCO.
Metformina îmbunătățește sensibilitatea la insulină și, în general, reduce semnificativ gluconeogeneză (sinteza glucozei de către ficat). Admiterea metforminului la femei cu PCOS si obezitatea la o doză de 500 mg de trei ori pe zi.
Consecințele clinice ale anovulatorii persistente
Infertilitate.
tulburări menstruale de amenoree (50%) pentru a hemoragiilor disfunctionale uterine (30%).
Aspectul hirsutismului (70%), alopecie, acnee.
Riscul crescut de cancer endometrial (de 3 ori), și de sân. Atenție! Indiferent de vârstă, pacienții cu anovulație prelungită biopsie endometriala adecvate.
Risc crescut de boli cardiovasculare.
Creșterea de 5 ori riscul de diabet zaharat (rezistenta la insulina): vârsta de debut a semnelor de boala este de 30 de ani mai mică decât în populație.
Manifestările acromegalie (rezistență la insulină).
Tratamentul anovulație:
Pentru a reduce producția și nivelul A în sistemul de circulație.
Proteja endometrium expunerea constantă la E.
Menținerea stiluri de viață, ceea ce duce la o scădere a greutății corporale.
Reducerea riscului de boli cardiovasculare.
Elimină hiperinsulinemia, care creste riscul de boli cardiovasculare si diabet.
Stimularea ovulatiei pentru a realiza sarcina.
O femeie vrea să rămână gravidă:
Au nevoie de stimulare a ovulației cu clomifen la ineficiență - rezecție pană ovarian sau HT cerere. Dacă sarcina apare la un pacient cu sindrom au un risc crescut de avort spontan.
Pacientul nu vrea să fie gravidă:
1. gestagene desemnați pentru a preveni hiperplazie endometriale și atipică: IPA 5-10 mg pe zi, timp de 10 zile în fiecare lună. Femeile tinere cu anovulație un astfel de progestogeni numire poate fi complicată de ovulație spontană și sângerarea va începe la un moment diferit de sângerare de retragere așteptat. 2. Dacă este necesar, contracepția de încredere este desemnarea mai adecvată a COC cu doze mici.
utilizarea lunar recurente de progestative nu are nici un efect semnificativ asupra producției de A în PCO;
O suprimare a producției COC în ovare îmbunătățește compoziția lipidelor din sânge, ceea ce este și mai pronunțată, în timp ce numirea antiandrogeni (flutamida);
doze mici au o influență minimă COC asupra metabolismului carbohidraților și pentru majoritatea femeilor cu hiperinsulinemie și hiperandrogenism recepția lor are un efect terapeutic și modificări ale metabolismului glucozei si insulina sunt considerate ca având o semnificație clinică.
3. agoniștilor GnRH se administrează la pacienți rezistenți la tratament COC. 4. La femei, obezitatea este o pierdere in greutate majore: