Pagina 16 din 63
Boala Graves - o boală genetică autoimună cu un defect congenital in sistemul imunitar al supravietuirii datorita secretiei crescute a hormonilor tiroidieni tiroxina și triiodotironina și se caracterizează în primul rând de modificările survenite în sistemul cardiovascular și nervos.
Boala Graves este găsit peste tot. Cel mai adesea boala apare cu vârste cuprinse între 20 și 50 de ani, mai frecvent la femei decât la bărbați între. Raportul dintre numărul de femei bolnave și bărbați este de 10: 1.
Date istorice. Boala a fost descrisă pentru prima dată în 1722 Yves, în 1786 - și Perry în 1802 - un medic italian Flajani. În 1835, medicul irlandez Grevs legat crearea de gusa toxice difuze cu o stare patologică a glandei tiroide. Pe rolul patogen al glandei tiroide in dezvoltarea acestei boli au Moebius în 1886. În 1840, Merseburg optometrist Basedow individualizata în tabloul clinic al caracteristicilor sale de bază (triada) Craw, exoftalmie și tahicardie. Pe rolul traumei in dezvoltarea boala Graves a fost primul a subliniat S. P. Botkin în 1884 el a scris: „Impactul lucrurilor mentale, nu numai pe curs, dar, de asemenea, pe dezvoltarea Graves boala nu este cea mai mică îndoială. Această situație îmi dă dreptul ca un clinician să se uite la boala Basedow, atât la boala centrală, caracterul craniană. "
Prima intervenție din lume pentru boala Graves Lister a fost realizat în 1871 în chirurgie România pentru boala Graves a fost realizată prima I. D. Sarychevym în 1893
Etiologia. Predispun factor in dezvoltarea bolii este ereditară. Sa constatat că boala Graves apare adesea într-un număr de generații în mai mulți membri ai unei familii. bolile Familial asociate cu mostenirea genei particulare recesive. Ultima vazut mai des la femei și la bărbați mai puțin. Prezența factorilor ereditari, în special pe partea de sex feminin, există mai mult de 30% dintre toți pacienții cu gușă toxică difuză. Rudele pacienților care suferă de difuze obom toxice, o predispoziție la boală se poate manifesta în diferite moduri: deviația în testul cu TRH, apariția anticorpilor la Ti-reoglobulinu, testul perturbație cu T3 la suprimarea absorbției I glandei tiroide, etc., este de remarcat faptul ca mare .. rata comparativ cu antigenul HLA sănătos-B8 la pacienții cu gușă toxică difuză și familiile lor imediate.
Cel din urmă conține o cantitate mică dintr-un lichid incolor, cu o multitudine de vacuole coloidale. Țesutul conjunctiv al glandei tiroide este infiltrat de celule limfoide.
Inima a crescut, de obicei, ca urmare a ventriculului stâng. Examinarea histologică a modificărilor detectate inițial focale necrotice și necrobiotice, infiltrarea limfoid sau fenomen miocardita seros. In cazurile avansate, mușchiul inimii sunt mici cicatrici miofibroz focale sau difuze. In boala de ficat la începutul detecta imagine hepatită seroasă, și, ulterior, - o imagine, uneori thyrotoxic hepatită cronică sau ciroză cu grăsime yavt leniyami, proteine si regenerarea Tuber focare. În unele cazuri, există o hiperplazie a timusului, mindag Ling și ganglionii limfatici. Uneori există hipoplazia glandei corticosuprarenale cu o scădere până la atrofia completă a acestuia din urmă. La unii pacienți prezintă o „encefalită Ti-reotoksichesky“ - modificari distrofice in celulele nervoase si nucleele diencefalului ale bulbul rahidian (A. I. Abrikosov, AI Strukov).
Uneori dezvăluie modificări atrofice ale gonadelor.
Clasificare. Comună este clasificarea recomandată în 1961 de către Congresul Internațional de Endocrinologie a țărilor socialiste cu privire la problema gușă endemică.
Boala Graves (sinonime pentru clasificări vechi :. Tireotoxicoza este boala Graves, gușa difuză primar-toxice separate prin lumină gravitațională, medie, formă grele și gradul de extindere a tiroidei (ft), I, II, III, IV,
Determinarea severității difuze gusa toxice necesare, având în vedere severitatea manifestărilor clinice individuale și în primul rând, având în vedere starea generală a pacientului și capacitatea sa de a lucra.
Trebuie remarcat faptul că, în ciuda arbitrarietatea incontestabile cu care Gușa toxică difuză în severitate, încă permite suficient de precisă pentru a caracteriza severitatea bolii si de a dezvolta o terapie rațională.
Termenul „hipertiroidism“ nu este recomandat să folosiți pentru a determina unitatea nosologică separată, datorită faptului că se observă în diferite boli. Tireotoxicoza poate fi în etapa inițială de tiroidita subacuta, uneori cu cancer tiroidian, anumite boli infecțioase și așa mai departe. D.
Termenul „z și p f p m și p s e“ este permisă numai pentru a determina stările fiziologice de timp (in timpul menstruatiei, sarcinii și așa mai departe. D.).
Clinica. Plângerile de slăbiciune musculară, oboseală, iritabilitate, desfrânată anxietate distragere a atenției, tearfulness, senzație de presiune, stângăcie în gât, transpirație excesivă, toleranță slabă de căldură, tremurături ale membrelor sau, uneori, întregul corp, inimă, în creștere în timpul exercițiului, precum și tulburări de somn (insomnie, somn superficial intermitent) cu o abundenta de vise temperaturi subfebrilă, pierderi semnificative și rapide în greutate, capacitate redusă de muncă. În unele cazuri, pacienții se plâng de o îngroșare a suprafeței frontale a gâtului, exoftalmie, scaune frecvente neustochivy cu tendinta de diaree. Femeile se plâng de tulburări menstruale.
Pacienții sunt agitati, fac o mulțime de mișcări inutile rapid, prolix. Caracterizat prin lipsa de concentrare, modificări ale dispoziției. În aparență, de multe ori pacientii tineresc. În cazul în care boala a început înainte de închiderea cartilajului epifizare, creșterea corpului este de multe ori mai mare decât în mod normal. La pacienții tineri, de obicei, pensula subtire, degetele subtiri cu falanga capăt ascuțit (Madonna mâini). Expresia caracteristică a feței pacientului - orbire (Repreva simptom - Melikhova) (Figura 26.). Pielea este de obicei cald, subțire, translucid, umed. Mâinile și picioarele sunt, de obicei calde. strat de grăsime subcutanată adesea redusă.
Glanda tiroidă. In mod normal, glanda tiroida este difuz mărit, dar în unele cazuri, o creștere a unei acțiuni poate fi mai mare (fig. 27). Palparea glandei tiroide este realizată cu mâna dreaptă; rukaiksiruet a părăsit gâtul pacientului. Istmul glandelor tiroide sunt palpat în partea din față a gâtului, iar la anterolaterală sale Doli. medial de mușchi grudinoklyuchichno-mastoidian. Acest lucru face posibilă palparea glandei tiroide atunci când aceasta este locația scăzută și, uneori, retrosternale. In mod normal, glanda tiroidă este de consistență moale sau moderat dens, mobil, nu cositorite la țesuturile subiacente. În plus față de localizarea sa normală (în suprafața anterolaterală a gâtului, medial de mușchi grudinoklyuchichno-mastoid), glanda tiroidă poate lua poziție retrosternal sau să fie plasate într-un inel în jurul traheea și esofagul (Gușa inelar). Gusa poate dezvolta, de asemenea, de interes suplimentar sau țesut mamar ectopică. Volumul tiroidiană fluctuează de multe ori din cauza grade diferite de aprovizionare cu sange sale (excitare, frica, și așa mai departe. D.).
Fig. 29. endocrine nivelul oftalmopatiei III la bărbați de 50 de ani.
Creșterea tensiunii arteriale diastolice în timpul crizei este de aproximativ simptome adverse gnomic sugestive de a dezvolta boli cardiovasculare. Odată cu dezvoltarea în continuare a unei crize apare excitație mentală și motorie până la psihoză acută, halucinații și iluzii cu amețeli ocazionale. Apoi vine slăbiciune bruscă musculare sus adinamii atât de plin, prostrație și pierderea conștienței. Funcția renală Perturbat scade brusc până la anurie diureza ap. Uneori, criza thyrotoxic dezvoltă inflamația purulentă acută, poate fi meningita purulentă, oreion și purulente t. E. Caracterizat printr-o creștere bruscă în sânge SBI, dar în unele cazuri poate fi normal (de exemplu, atunci când Ts-tireotoxicoză). nivelurile sanguine ridicate de tiroxina (TJ și triiodotironina (T3). hipocolesterolemie. Sistemul Exprimat Alkalvz se poate dezvolta datorită gipekaliemiey crescute excretia in urina. In stadiile finale ale thyrotoxic hiperglicemie crize înlocuit hipoglicemie.
In difuze toxice gușa 1311 absorbția tiroidiene după 2-4 ore se poate ajunge la 90% sau mai mult (Fig. 30).
indicatorii medii de absorbanță 1311 ale glandei tiroide sunt prezentate în Tabelul. 9.
La persoanele cu deficit cronic de iod, care trăiesc în zone gușă endemică, procentul de absorbție de către glanda tiroidă în 1311 puțin peste normal. Absorbție 1311 De asemenea, a crescut dupa tiroidectomie subtotală, tratamentul cu iod radioactiv sau preparatele antitiroidiene tiouracil grupul de tratament recent glucocorticosteroid. În difuză gușă toxică de mare viteză I tiroidian acumulare și rata ridicată de absorbție observate în primele 2 și 4 ore. Persoanele sănătoase 1311 absorbția tiroidian apare treptat, atingând un maxim după 24 de ore.
testul de supresie triiodotironina. Metoda se bazează pe abilitatea triiodotironina la functia normala a glandei tiroide pentru a inhiba absorbția 13 * 1 prin suprimarea secreției de TSH. Înainte de probă se determină 1311 acumulării tiroidiene după 2 și 24 h. Apoi, în timpul celor 7 zile permise în interiorul clorhidratului triiodotironina la o doză de 100 micrograme pe zi, după care redetermine de acumulare a glandei 13 * 1 tiroida. În difuză absorbția gușă toxică a 1311 a scăzut ușor. La persoanele sanatoase, o scădere a acumulării de 1311 de către glanda tiroida pentru mai mult de 50% față de valoarea inițială.
Cel mai fiabil test care reflectă starea funcțională a glandei tiroide, este de a determina concentrațiile plasmatice ale tiroxinei totale (T4), triiodotironina total (T3), precum și capacitatea de legare a tiroxinei globulinei (TBG), pentru a lega T3 marcat. Pentru gușă toxic caracterizat prin niveluri crescute de T4 și T3 totală și TSH scăderea capacității de a lega triiodotironina marcat (coeficient mai mică de 0,87). Determinarea T4 și T3 dificil punct de vedere tehnic.
scanare tiroidă. Metoda se bazează pe determinarea distribuției spațiale a 1311 glandei tiroide, care permite să se identifice schimbările topografice, morfologice și funcționale (Fig. 31). Studiul a fost realizat pe un dispozitiv special - scanerul. În funcție de tipul de distribuție de scanare a imaginii obținute în 1311 în glanda tiroidă sub formă de linii sau fotografii alb-negru. iod radioactiv este administrat în stomac, în doza de 20-100 indicator mCi. Scanarea vă permite să setați activitatea diferitelor părți ale glandei tiroide, pentru a determina tesutului ectopic ee, localizare retrosternala, precum și pentru a identifica „fierbinți“, „cald“ și noduri „la rece“. Cea mai mare reabsorbția în 1311 este marcată în nodul „fierbinte“. Recent, un studiu efectuat cu ajutorul numărător gamma având o rezoluție mai mare și care să permită fixarea y -radiation pe hârtie fotosensibilă după administrarea indicatorului dozei la iod radioactiv (1311) sau technețiu (99mTc-pertechnetatului).
Studiul funcției tiroidiene cu studiul 1321 cu 13 I se efectuează pentru a determina funcția glandei tiroide la femeile gravide și copii. Timpul de înjumătățire de 2,4 ore în 1321; este aproape complet eliminate din organism într-o zi.
Studiul funcției tiroidiene cu 99mTc-n ertehnetatom. Cu 99mTc-pertehne-acetat determină numai cantitatea de fier absorbita. Datorită faptului că 99m-pertechnetat are un timp de înjumătățire scurt, acesta poate fi utilizat nu numai în scopuri de diagnostic, ci și pentru monitorizarea dinamică a stării funcționale a glandei tiroide în procesul de tratament.
Determinarea metabolismului bazal. Principalul schimb este cantitatea de căldură (în calorii), care este format cu un minim de procese metabolice umane în condiții de repaus de repaus complet pentru a asigura funcțiile sale de viață normale pe tot parcursul zilei. Metoda se bazează determinarea consumului de oxigen și evoluția dioxidului de carbon per unitate de timp. Determinarea metabolismului bazal dă o indicație a intensității proceselor oxidative stimulator, care în principal sunt hormoni tiroidieni - tiroxina si triiodotironina.
Metabolismul bazal a determinat, de obicei, în dimineața pe stomacul gol, nu mai devreme de 12 ore de la ultima masă. Subiectul trebuie să se întindă în pat, în tăcere, cu o temperatură a aerului 18- 20 ° C timp de 3 zile înainte de studiu excluse din dieta de carne, pește, ouă, deoarece acestea conțin aminoacizi crește semnificativ metabolismul și anula preparatele care efect sedativ. Studiul este realizat, de obicei, timp de 10 min. Cantitatea metabolismului bazal, care rezultă în studiu și exprimat în kj, este comparată în tabelul Harris Benidikta et al. Cu perfecte sau propriu, cantitatea metabolismului bazal în aceleași unități de măsură, în funcție de sexul, greutatea corporală, vârsta și înălțimea.
Pentru a determina metabolismul bazal folosind Krogh aparate Knipping, Holden Bela și colab., În gușă toxică metabolismul bazal difuze de obicei crescute (normal ± 10%), dar are o semnificație diagnostică numai la formele moderate și severe ale bolii. Creșterea metabolismului bazal poate fi observat, de asemenea, în hipertensiunea (primară și secundară), emfizem, leucemie, acromegalie, febră, sarcină, nevroze vegetative și așa mai departe. E. Care reduce valoarea acestei metode de cercetare. rata metabolismului bazal poate fi determinată în cursul tratamentului pentru a monitoriza eficacitatea tratamentului.
Diagnostic și diagnostic diferențial. Diagnosticul de gușă toxice difuze pozeze bazate pe evaluarea globală a simptomelor clinice și metode suplimentare care cuprind în principal determinarea de sange iod legat de proteine, metabolismul bazal si radioyoddiagnostiku.
Prezența adenoame pituitare producătoare de TSH și împotriva bolii Graves indică o creștere a nivelurilor sanguine de hormoni tiroidieni (T3 și T), astfel încât prima LTG și caracteristice modificări radiografice sella.
Spre deosebire de gusa toxică difuză cu plângerile pacienților cu distonie neuro, de regulă, nu corespunde datelor de inspecție obiectiv. Preocupat despre crampe în diferite zone ale corpului, cel mai adesea în gât (sentimentul de „nod“ in gat), mai ales în excitare, o senzație de amorțeală. Transpirația, de regulă, regionale (palme, tălpile picioarelor, axile). Mâinile și picioarele sunt, de obicei la rece, umed, cianotic. Pielea se simte normal. tremur este mult mai mare decât pentru gusa toxice îmbunătățită prin mișcări volitive și dispare atunci când distragere a pacientului.
Prezența distonie neuro confirma labilitatea ritmului cardiac, lipsa de tahicardie în repaus, menținând aritmie respiratorie (incetinirea ritmului cardiac în timpul inspirației). plângerile pacienților cu privire la încălcări ale sistemului cardiovascular nu sunt însoțite de o schimbare obiectivă a inimii. Heartbeat este paroxistică. Rezultat, în unele cazuri, suflu sistolic la vârful inimii instabile, dispare în timpul exercițiului.