Înainte de a intra clinica combinata safenektomiya a fost efectuat de pacienti 94th operare Linton (Felder) - 14 pacienți, ligatura safenobedrennogo anastomoză urmat puncție venoasă scleroobliteration - 7 pacienți înțepați flebosklerozirovanie compresie - 11 pacienti.
Studiul a inclus complex istoric colectate cu atenție (inclusiv o specificație a instituției medicale în care se efectuează operațiunea); examen clinic și studii instrumentale. Metoda principală de diagnosticare instrumentale, care să permită evaluarea obiectivă a stării sistemului venos profund și caracteristicile anatomice ale venelor varicoase recurente, identifica sursele de reflux de sânge, scanare considerat duplex color. Un aparat de Philips EnVisor. La 11 pacienți cu tromboză venoasă profundă suspectată, venografie radioopac miocardică a fost efectuată. examinarea clinică și instrumentală cuprinzătoare permite nu numai pentru a pune diagnosticul corect, dar, de asemenea, pentru a alege cea mai bună metodă de tratament.
În cele mai multe cazuri, reapariție a venelor varicoase dezvoltat în primii 2-3 ani dupa operatie sau scleroterapia. Dintre cele mai frecvente plângeri ar trebui remarcat la admitere:
- durere, prurit, senzație de arsură la nivelul membrului operat - 47 (37,3%) de pacienți;
- extremitatea edem inferior - 44 (34,9%) de pacienți;
- senzație de greutate, convulsii nocturne - 68 (53,9%) de pacienți;
- Modificări ale pielii trofice - 50 (39,7%) pacienți;
- ulcere venoase trofice deschise sau nevindecate - 36 (28,6%) pacienți.
Cauzele reapariție a venelor varicoase. stabilită pe baza de scanare duplex color, au fost:
- Excesul mare ciot vena safenă - la 65 minute (51,6%) pacienți. Trebuie remarcat faptul că 43% din lungimea reziduală a ajuns la 5 cm, iar diametrul său a fost de 6-10 mm. Se prelungește bontului a scăzut afluenți, dintre care cea mai mare a fost o suprafață laterală Viena.
- La 14 (11,1%) pacienți au modificat rețeaua de varice in zona abdomenului, cu mare butuc vena safenă nu vizualizate. O astfel de stare în literatura mondială califică drept neoangiogenesis.
- Scoaterea numai segment mare vena safenă în coapsă - cele 21 (16,7%) pacienți.
- Lăsând doar trunchiul marelui vena safenă, în ciuda istoriei și disponibilitatea cicatricei postoperatorii in zona abdomenului, - 15 (11,9%) pacienți.
- Reflux de sânge prin modificat vena varicoasă mici safenă - 9 (7,1%) pacienți. Trebuie remarcat faptul că 7 pacienți varice din vena safenă mică a fost identificat în termeni de 3-5 luni după îndepărtarea mare vena safenă, care este în mod clar un indicator al examinării preoperatorii necorespunzătoare a pacienților.
- varicele Relapse care rezultă din reflux de sânge pe lung butuc vena safenă mică atunci când confluența ridicat - în 2 (1,6%) pacienți;
A 55 minute (43,7%) pacienti recidiva varicoasa dezvoltat datorită umplerii venelor safene prin vene incompetent perforant, atât independent cât și în combinație cu unele dintre motivele de mai sus. In aceste cazuri de reflux de sânge pentru perforarea vena Dodd diagnosticată - y 5 (9,1%) pacienți, Hunter - în 4 (7,3%) cazuri. Eșecul Cockett perforante vene, varice ca o cauza de recidiva in picior, a fost găsit în 42 (76,4%) pacienți, dintre care 12 cazuri în decurs de 6 luni înainte de intervenția chirurgicală. În 4 (7,3%) au dezvoltat cazuri de varice recurente datorită descărcării de sânge din vena prin perforante musculare indirecte.
Cauzele reapariției venelor varicoase
Inițial, cauza principală a varicoasa reapariție considerate inadecvate de diagnostic preoperator și erori tehnice chirurgicale constând în ligaturarea insuficientă a marelui vena safenă [15, 18]. Cu toate acestea, in mod surprinzator chirurgi, chiar și după o atentă ligatura anastomoză saphenofemoral dezvoltat reflux de sânge prin fostul anastomoza, ceea ce duce la extinderea venelor safene. In conformitate cu doua studii randomizate venă îndepărtarea trunchiului reduce riscul de recurență cu 2/3 comparativ cu gura ligaturare, dar chiar și în aceste cazuri, recidiva apare la 6-25% dintre pacienți, în perioada de la 2 la 5 ani [4, 13 ].
Studiile cu ultrasunete arata ca aproximativ jumatate din recurența varicelor asociate cu chirurgia primară inadecvată [6]. Cu toate acestea, noi surse de reflux poate rezulta din sau progresiei neoangiogenezei [1, 3, 10, 13, 19].
Conform «document de consens privind varicele recurente după intervenția chirurgicală» definiție [20, 21], cauzele varicoasa recurente sunt:
- Recidiva de tratament primar inadecvat sau incomplet:
- erori tactice - patologie de diagnostic inadecvată; preoperator
- erori tehnice - tratament primar inadecvat punct de vedere tehnic;
- tratament incomplet - nerespectarea planului de tratament original.
- Recidiva ca urmare a progresiei venelor varicoase sau neoangiogenesis.
Cu toate acestea, tratamentul inadecvat al pacienților cu varicoasa primar nu împiedică progresia bolii, precum și neoangiogenesis. Factorii de risc includ sexul, ereditatea, statusul hormonal (de exemplu, sarcina), ocupația, sport, dieta, excesul de greutate, de reflux de sânge pentru sistemul de adâncime.
În opinia noastră, din cauza recurență a bolii, în special din motive tactice și tehnice:
- Evaluarea incorectă a hemodinamic și anatomie a sistemului venos la varicoasa la fiecare pacient, inclusiv ca urmare a examinării preoperatorie necorespunzătoare a pacienților, ca urmare a care există identificarea diferitelor entități care se manifestă clinic varicele.
- executare incorectă a intervențiilor chirurgicale:
- lăsând trunchiul principal al marelui vena safenă în coapsa / picior;
- lăsând lung butuc vena safenă mare;
- lăsând gura afluenții mai mare vena safenă;
- remisie „lateral“ venă (inclusiv apelurile efectuate direct din vena femurală);
- Sistemul nerazobschenie mare vena safenă și vena safenă mică în picior;
- lăsând un mic ciot de vena safenă lung;
- recanalizare baril mare vena safenă (vena safena mică) după sklerohirurgii;
- abandonarea de incompetent vene perforante și perforarea pentru o formă tipică a venelor varicoase.
- Lipsa de orientare pentru tratamentul manifestărilor inițiale, respingerea varicelor utilizarea sau aplicarea tehnicilor sclerozeze nejustificate.
- Evoluția naturală a bolii, precum și neoangiogenezei.
- Recomandări deosebite în perioada postoperatorie, în special, refuzul terapiei compresive.
- Lipsa de urmărire a pacienților cu varice.
La determinarea utilizării recurență varicoasa clasificării CEAP, cu toate acestea, pentru a determina punctul A (anatomie) necesare rafinament [20, 21]:
T - localizarea varicelor recurente: regiunea inghinala (Tg), coapsa (Tt), fosa poplitee (Tp), tibia (T1), altele (a);
S - sursa de recădere: S0 - fără reflux sursă, S1 - venele pelvine si venele abdomenului, S2 - safeno-femurale anastomoza, S3 - perforant venele coapsei, S4 - sapheno-poplitee anastomoza, S5 - perforant în fosa poplitee, S6 - de vițel mușchi, S7 - perforante vene partea distală a tibiei;
R - gradul de reflux: R + - reflux clinic semnificativă, R- - semnificație clinică de reflux este puțin probabil, R? - semnificația clinică a reflux este necunoscut;
N - natura sursă recurență, adică legătură cu operațiunea anterioară: o zonă de operare:
NSS - recurență este o zonă operațiune primară (1 - persistente patologia 2 - noua patologie, 3 - timpul de apariție a varicoase necunoscute), NDS - recădere în prima zonă de lucru (1 - eroare tehnică, 2 - greșeală tactică, 3 - neovascularizare 4 - cauza, 5 necunoscute - mai multe motive);
C - Umplerea trunchiului nu a reușit mare sau mică vena safenă persistentă; C0 - este absent;
F - posibilii factori care contribuie: Fg - generale (istorie de familie, droguri, excesul de greutate hormonale). Fs - specific (insuficiența primară a membrelor inferioare tromboză venoasă profundă).
Manifestările clinice apar recidiva, in general, in termen de 6 luni după operație [8, 9] și slab corelate cu rezultatele investigațiilor instrumentale și constatări intraoperator.
Diagnostics include Doppler undă continuă (nivel de diagnosticare 1), care, cu toate acestea, nu se poate stabili cu exactitate cauza si prevalenta varicelor recurente. În acest sens, este necesar să se utilizeze scanare color duplex (nivel de diagnosticare 2), ca metodă de selectare și / sau flebografie (nivel de diagnosticare 3) [20, 21].
Flebografie este prezentat în cazurile în care scanarea duplex color nu permite un diagnostic suficient de precis în caz de recurență a bolii repetate după operații repetate de eșec al sistemului venos profund suspectate.
Este posibil de a reduce rata de recurență a venelor varicoase?
Noi credem că acest lucru are precondițiile obiective. Acest lucru, mai presus de toate, eliminarea erorilor de diagnostic si chirurgicale. Studiul a anatomiei sistemului venos al membrelor inferioare, a crescut de calificare chirurgicale - principalele direcții de ameliorare a rezultatelor tratamentului varicelor. măsuri preventive Planul ar trebui să includă:
- Examinarea preoperatorie obligatorie a sistemelor de adâncime și de suprafață și a venelor comunicante prin scanarea duplex color, permițându-vă să creați un plan de diferențiat, individualizat de tratament.
- Atentă manipulare safenopoplitealnogo saphenofemoral și vena anastomoze cu gaura de îndepărtare.
- Ligatura tuturor afluenților, inclusiv care curge direct în sistemul profund.
- cartografiere ultrasunete si ligatura venelor perforante incompetente.
- In perioada postoperatorie - numirea cu o greutate moleculară mică heparină pentru prevenirea trombozei venoase profunde, picior de compresie elastică.
- În cazul plângerilor, pacienții trebuie evaluați prin scanarea duplex color pentru a identifica reflux persistente de sânge și vene reziduale.
Monitorizarea dinamică ar trebui să continue timp de cel puțin 5 ani.
Metodele de tratament recurenței varicelor includ compresia elastică phlebotropic membrelor preperaty si proceduri invazive - scleroterapia si re hirugicheskoe veshatelstvo. Procedurile invazive urmăresc același scop - pentru a elimina reflux de sânge din sistem profund la suprafata si elimina venelor varicoase subcutanate.
Metodele chirurgicale pot fi împărțite în două grupe: pentru a elimina reflux de sânge din sistem profund la superficial (sau saphenofemoral fistulei safenopoplitealnoe, venele pelvine, perforante femur), precum și procedura pentru eliminarea venelor subcutanate mărite. Până în prezent, nu a determinat indicații pentru monoterapie sau tratament combinat scleroterapia. Indicații pentru tratament depinde de plângerile pacientului, precum și datele din studiile clinice și instrumentale.
Trebuie remarcat faptul că operația de reapariție a venelor varicoase tehnic este mult mai complexă și necesită o abilitate mare de chirurg. Acest lucru se datorează faptului că:
- Operatia se efectueaza in alterat-cicatrice tesut (cicatrice după operație anterioară).
- nu știu întotdeauna valoarea intervenției anterioare, care necesită un studiu atent al caracteristicilor hemodinamice ale membrelor inferioare.
Alegerea corectă a volumului de intervenție este esențială pentru a asigura rezultate optime, interferență, astfel încât o intervenție chirurgicală pentru reapariție a venelor varicoase trebuie efectuată numai în instituții specializate de către chirurgi cu experiență.
În clinica noastră, toți pacienții cu boală varicoasă efectuat recurent etape de tratament care cuprinde următoarele etape - safenektomiya combinate, inclusiv ligarea cu venele perforante - 79 (62,7%), safenektomiya pe ligaturarea șold cu vene perforante - 12 (9,52%), îndepărtarea varicelor modificate ligaturarea venelor perforante - 35 (27,78%).
Pacientii cu ulcere trofice activ concomitent cu operație corectiv efectuate pe ulcere trofice venelor excizie, 1-2 săptămâni autodermaplasty lamboului de piele. La 58-E (46,03%) pacienți, la trei săptămâni după un curs al funcționării procedurii de puncție flebosklerozirovaniya G. Fegan. La 14 pacienți fire suplimentare mikroskleroterapiya.
Complicațiile în perioada postoperatorie precoce a avut loc într-una (0,79%) pacienți sub formă de hematom comun în zona coapsei medial. Rezultatele pe termen lung au fost studiate la 73-s (57.94%) pacienți în perioada de la 1 la 3 ani. Varicoasa recidiva a fost observată la 3 (4,1%) pacienți și a fost eradicate cu succes flebosklerozirovaniem puncție.
Recidivele de varicoasa apar în cele mai multe cazuri, din cauza unor erori făcute în timpul intervenției chirurgicale sau scleroterapia. Operațiuni pentru varice trebuie să fie efectuate de către chirurgii calificați după obiectivul de a stabili un reflux vertical al surselor de sânge pe un sistem de suprafață, cartografiere incompetent vene perforante determina permeabilitatii și starea valvei venoase profunde folosind scanarea duplex color, iar dacă este necesar - flebografia radioopac.
examen clinic și instrumental cuprinzătoare a pacienților cu utilizarea de scanare color duplex în cazul reapariției venelor varicoase vă permite să selectați metoda cea mai optimă a tratamentului chirurgical.
Tratamentul pacienților cu boală varicoasă recurente ar trebui să fie cuprinzătoare, inclusiv medicamente venotonicheskie și compresie elastică, respectarea de muncă și de odihnă, tratament balnear, observație ambulatoriu.