Tratamentul INTREBARI șocului septic
Factori de prognostic în șocul septic
Șocul septic - este o stare critică, care necesită tratament imediat. Ca și alte state, însoțite de hipotensiune arterială în șoc septic se reduce perfuzia organelor vitale, ceea ce poate duce la insuficienta multipla de organe si moartea pacientului. Cu toate acestea, șocul septic este unic prin faptul că prezența hipotensiunii arteriale este relativ mai puțin importantă în tanatogeneză decât statul care a condus acest pacient la dezvoltarea acestei complicații critice. Studiile au arătat că un rol important în acest sens este sursa de bacteriemie. De exemplu, în cazul în care infecția respiratorie sau abdomen, un astfel de șoc septic este aproape întotdeauna se termină în moarte. Alți factori de prognostic în acest caz sunt gradul de hipotensiune arterială, prezența florei gram negative, temperatură ridicată sau scăzută a corpului, in varsta sau copii și prezența unor boli concomitente. Cele mai grave comorbiditățile în acest caz este ciroza, tumori ale sistemului hematopoietic, tumori și terapie imunosupresoare și / sau comorbidități multiple (de exemplu, insuficiență renală, diabet zaharat insulino-dependent, o intervenție chirurgicală recentă). În multe publicații sa dovedit că mortalitatea asociată cu bacteriemie, în mare măsură, se poate reduce prin aplicarea terapiei cu antibiotice adecvate.
Antimicrobienii trebuie utilizat la doza maximă, dar nu uita evaluarea ficat și rinichi a pacientului înainte de numirea lor. Pentru tratamentul șocului septic este necesar să se aleagă astfel de antibiotice, capabile să acopere întregul spectru de organisme gram-negative. Cu toate acestea, acum efectuate dezbateri destul de grave pentru a stabili dacă trebuie să utilizați în tratamentul preparatelor sepsis gram negativ - sinergici. Disputa a izbucnit cu o vigoare reînnoită în ultimii ani, cu apariția de noi antibiotice din clasa beta-lactamice cu un spectru antibacterian foarte larg. Studiile au arătat că atunci când se utilizează agenți sinergici (aminoglicozide și beta-lactamice, cu un astfel de spectru larg de activitate) crește supraviețuirea chiar și la acei pacienți care au comorbiditati severe. Cel mai rațional în acest caz, este o combinație de ceftazidimă și impinema că, chiar și eficient împotriva Pseudomonas aeruginosa. Cercetări privind o combinație de diferite antibiotice continuă.
Utilizarea de medicamente sau furnizarea de medicamente suplimentare nu are nici un sens atâta timp cât nu va fi găsit rezistente la formulări convenționale ale agentului patogen. Această situație poate apărea cu infecții ale tractului gastro-intestinal sau infectie dupa chirurgie generala sau interventii chirurgicale ginecologice. Medicamente precum clindamicina, metronidazol, ticarcilina sau imipinem trebuie considerată ca un medicament de alegere pentru detectarea agenților patogeni rezistenți, în special Bacteroides. La pacienții care au suferit transplant de măduvă osoasă, sau cei care au fost tratați cu medicamente care pot provoca granulocitopenie sau citotoxice medicamente, adaosul de vancomicină la terapia convențională poate fi eficace în prezența Corynebacterium. În general, în planul terapiei cu antibiotice nu este necesar să se includă anumite medicamente antistafilikokkovye. Cu toate acestea, în cazul în sânge însămânțate stafilococi, este necesar să se înceapă tratamentul cu medicamente de grup penicilină.
Fiziopatologia șocului septic
Terapia intensivă a șocului septic
Compușii investigative în tratamentul șocului septic.
Excluzând antibiotice, terapie de perfuzie, suport inotrop și vasopresor și toate celelalte mijloace de tratament a șocului septic sunt experimentale. Acest lucru este valabil chiar și pentru corticosteroizi, în ciuda intensitatea utilizării lor în ultimii ani. Utilizarea rațională a acestor parametri în sepsis este că acestea stabilizează membranele și lizozomii celulelor. inhibă agregarea granulocitelor. îmbunătăți inima. posibil datorită faptului că acestea inhibă oxidarea radicalilor liberi a lipidelor și a modula eliberarea de opioide endogene. eliminând astfel deteriorarea inimii și a ficatului. reducerea concentrației de acid arahidonic și a metaboliților săi. precum și să asigure procesul normal de oxihemoglobină disociere. Raționalitatea acestor afirmații este susținută de studii pe animale, care după dezvoltarea unui șoc septic experimental au fost administrate corticosteroizi in doze mari, aceasta crește rata de supraviețuire. Din păcate, rezultatele acestor studii pot fi întotdeauna extrapolate la cursul clinic de sepsis la om. Cu toate acestea, pentru a obține date exacte este mai bine să nu utilizeze corticosteroizi în tratamentul șocului septic.
De mare interes sunt studiile de naloxonă în șoc septic. Naloxona este un antagonist opiaceu și întrerupe lanțul patologic al patogeneza șocului septic. Aceste opiaceele provoacă dezvoltarea hipotensiunii arteriale prin care acționează asupra sistemului nervos central. Interacțiunea naloxonă și opiacee endogene duce la eliberarea în substanța presoare din sânge și a tensiunii arteriale. Naloxona sa dovedit a fi util pentru tratamentul hipotensiunii indusă de endotoxină la animale experimentale. Cu toate acestea, mortalitatea atunci când se administrează naloxonă rămân aceleași ca și fără ea. Cu toate acestea, studiile clinice recente au arătat că, în șocul septic nu mărește rata de supraviețuire și nu are practic nici un efect asupra sistemului cardiovascular.
În șocul septic, se pot dovedi utile substanțe, cum ar fi inhibitori ai metabolismului acidului arahidonic care previn formarea de leucotriene, prostaglandine și tromboxan. Din păcate, în acest moment nu avem nici o informație cu privire la experiența clinică a utilizării acestor substanțe. Cu toate acestea, există dovezi de transfuzie de schimb pentru copiii cu boala hemolitica și septicemie, în același timp - cum ar fi imunoterapie, transfuzii de sânge a salva vieți, astfel încât copiii care au murit a fost de șoc septic, și nu de icter hemolitic. Astfel, în șocul septic pot fi aplicate și imunoterapie pasivă în prezența bacteriemie.
Disfuncția, organe și sisteme în stare de șoc septic
Unele complicații ale gram - șoc negativ dezvolta chiar si dupa un tratament aparent de succes. Disfuncția renală este adesea observată la acești pacienți, în ciuda tratamentului cel mai activ, deoarece există leziuni severe la endotoxine rinichi primar și o modificare a fluxului sanguin renal. Este cunoscut faptul că endotoxină stimulează renină. Execută întreaga cascadă renină-angiotensină-aldosteron, și spasme vasculare renale apare. Cu toate acestea, în șocul septic pentru îmbunătățirea funcției renale nu pot fi utilizate sau diuretice de ansă osmotic, de evacuare numai în acest caz este un resuscitare fluid adecvat.
Când Gram - sepsis negativ au adesea tulburări de coagulare. Practic l hipoprotrombinemie. Aceasta are loc în absența DIC și este asociat cu o deficienta de vitamina K. O altă problemă - trombocitopenie. Ea apare ca urmare a acțiunii nespecifica imunoglobulina G asupra celulelor sanguine. Coagulopatia cel mai periculos și dramatice care se dezvolta in sepsis, un DIC. Prin urmare, utilizarea de heparină la pacienții cu șoc septic, considerăm că este justificată, deoarece este adesea combinat cu sepsis și tromboembolică phlebothrombosis localizare diferită.
insuficienta respiratorie progresiva cu dezvoltarea ulterioara a sindromului de detresă respiratorie a adulților are loc în șocul septic foarte des. Patogeneza acestei tulburări constă în activarea proceselor endogene si modificari inflamatorii in plamani, precum oprimarea hemodinamicii pulmonare. Toate acestea duc la exsudație fluidului in alveolele (sindromul „pierdere“), reducând respectarea pulmonare, hipoxemie și hipertensiune pulmonară. Acest sindrom, diagnosticarea, tratarea și patogeneza vor fi discutate într-un supliment special.
Trebuie remarcat faptul că gram - negativ sepsis este o boală unică, care se caracterizează în principal prin deteriorarea masivă a endoteliului. De multe ori daune se dezvoltă în absența bacteriemie. Rezultatul este o hipotensiune profundă, coagulopatie și insuficiență multiorganică. Rata de mortalitate a acestor pacienti depinde de atat de multi factori - infecțios, inițierea în timp util și adecvată a terapiei și altele. Din păcate, natura interacțiunii gram - microb negativ într-o gazdă nu este rezolvată, iar până se întâmplă acest lucru, rata mortalității din șocul septic va rămâne foarte ridicat.