Principalii factori de accident vascular cerebral ischemic sunt:
- Hipertensiunea (apare la 80% dintre pacienți):
- arterelor constrictive ateroscleroza arterelor principale, mai puțin cerebrale;
- o combinație de hipertensiune și ateroscleroza.
- boli de inima (boala arterelor coronare cu fibrilatie atriala. reumatică Klapa-nou).
Tehnicile neuroimagistice moderne (tomografie cu emisie de pozitroni, difuzie, perfuzie si RMN functional) permis să ajungă la o înțelegere a bazelor neurofiziologice ale accidentului vascular cerebral ischemic. Provenit conceptul de „penumbră ischemică“ ( „penumbră“) - o zonă a creierului în jurul distrugerea vatra de substanță a creierului, în cazul în care aceasta nu moare, dar funcțional pasiv, ca urmare a deteriorării alimentării cu sânge, „inhibat“.
Această așa-numită zonă de fereastră „ischemic“, în care primele 3-4,5 ore tromboliză eficace (dizolvarea cheagurilor), ceea ce duce la restabilirea alimentarii cu sange, terapia neuroprotectoare care previne moartea neuronilor si alte elemente de tesut neuronale.
Tipuri de accident vascular cerebral ischemic
- aterotrombotice (ATI);
- hemodinamice;
- cardioembolic (KEI);
- lacunar (LI);
- tip ocluzie hemorheological.
În plus cinci subtipuri majore izolate ca un accident vascular cerebral ischemic rezultă din mănunchi vascular cerebral, accident vascular cerebral în mijlocul vasculite, boli de sânge, accident vascular cerebral, migrena, accident vascular cerebral ca urmare a vasoconstricției după hemoragie subarahnoidiană.
Acest tip de accident vascular cerebral apare ca urmare a trombozei în jurul plăcilor aterosclerotice. Puteți evidenția cele două componente principale:
- prezența plăcii instabile (Nye rănit, sângerare în ea);
- creșterea agregării plachetare (tendința de a forma agregate), hipercoagulabilitate.
În interiorul ATI vedere izolate de accident vascular cerebral, care apare din cauza emboliei-arteriale arteriale. Această embolie apare dintr-un container de mare placă ulcerată (un castron de artera carotidă internă). Embol astupa un vas vascular-cerebrale mai mici din același bazin. O creștere a capacității embologenic-INJ promovează hemoragie în placa.
La ATI, reprezentând 30-34% din toate accidente vasculare cerebrale ischemice.
Se dezvolta urgent alimentarea cu sânge suficient pentru anumite zone ale creierului ca urmare a instabilității hemodinamice. Pentru dezvoltarea unui astfel de accident vascular cerebral, de obicei, necesită două condiții:
- Stenoza (adesea niveluri, adică pentru mai multe stenoze) cauzate de placi aterosclerotice, pliul vasculară, vas de compresie a tumorii, osteofite, hipoplazia congenitală sau anterior, a existat, dar compensat flux colateral de sânge și, prin urmare, ocluzia neproyavlyaemaya clinic (blocaj) a uneia dintre arterele creierului ;
- instabilitate hemodinamică, din cauza scaderii tensiunii arteriale, ieșire bruscă (deseori critică) a redus cardiac (ISO) sau pierderea acută de sânge.
Ponderea accident vascular cerebral hemodinamice - 15% din toate accidente vasculare cerebrale ischemice.
stenoză critică a arterei carotide interne - închiderea lumenului cu 70% sau mai mult.
Fall MOC are loc atunci când:
- ischemie miocardică acută (adesea clinic asimptomatice si nedureros);
- ischemia miocardica tranzitorie la afectarea contractilitǎții sale (perioadele asistoliei de la 2 la 5);
accident vascular cerebral ischemic cardioembolic
KEI este observată la 22% din accidente vasculare cerebrale ischemice. Cauza ei este intracameral formarea trombilor sau supapa de boli de inima.
Cel mai adesea formarea de trombus intracameral este:
- când aritmii atriale de diferite geneze: boli ale arterelor coronare (cele mai frecvente cauze); mitral SERD-ca cu predominanta stenoza, tireotoxicoză; fibrilatie atriala idiopatică;
- infarct miocardic cu hipokinezie sau peretele muscular al anevrism;
- în cardiomiopatie dilatativă;
- în tumorile cardiace.
În medie, în fiecare an, 5% dintre pacienții care suferă de fibrilatie atriala se dezvolta KEI. Surse cardioembolism cu boala valva poate fi:
- reumatice și endocardita bacteriană, degenerare mixomatos a prolapsul valvei mitrale a supapei;
- valve cardiace artificiale;
- calcificarea valvei mitrale, valva aortica.
Sau lacunar infarct - subtip accident vascular cerebral ischemic, a cărui geneză este asociat cu distrugerea pereților arterelor mici, îngustarea acestora (și, uneori, ocluzie) din cauza bolii hipertensive prelungit cu fluctuațiile presiunii E-tăiere. Ponderea acestui tip de toate accidente vasculare cerebrale ischemice este de 20%.
Pentru lacunar accident vascular cerebral se caracterizează prin:
- debut brusc, de obicei, de multe ori pe un fond de tensiune fizică, emoțională și acumularea de presiune în viitor SIM ptomatika poate crește;
- dimensiuni mici (regiune cursă de 1,5 mm);
- Simptomatologia neurologice focale ușoare și moderat severe, simptome cerebrale ușoare ale bolii hipertensive sau absența acesteia;
- în cele mai multe cazuri de regresie aproape completă a ptomu SIM în timpul perioadei de accident vascular cerebral acut.
Subtip de accident vascular cerebral ischemic - microocclusion hemorheological. Ponderea astfel de subtip reprezintă 7-9% din accidente vasculare cerebrale ischemice.
Acesta este caracterizat prin:
- tulburări hemorheologic (hyperaggregation de trombocite, eritrocite, hematocrit crescute, vâscozitatea sângelui), tulburări de hemostază fibrinolizei;
- manifestare minoră de boli care duc la accident vascular cerebral ischemic;
- dimensiunea redusă a zonei de accident vascular cerebral;
- Ușoare simptome neurologice focale cu recuperare aproape plin.
Dezvoltarea AVC hemorheological contribuie la fumat, in special cu doze mari de alcool, contraceptive, diuretice excesive pentru pierderea în greutate.
Simptomele de accident vascular cerebral ischemic
In accident vascular cerebral ischemic se produce avantajul de simptome focale cerebrale. simptome cerebrale severe, sub forma unor perturbări grosiere ale conștienței (comă sau stupoare) observate la:
- accident vascular cerebral emisferic mare cu umflarea creierului, dislocarea baril;
- Leziunea structurilor midbrain (castron la ocluzia arterei bazilare);
- infarctelor cerebeloase mari cu dezvoltarea de hidrocefalie.
Simptomele clinice depind de păcatul principalilor factori - viteza de accident vascular cerebral, localizarea și dimensiunea de focalizare.
Simptomele datorate suprapunerii arterei cerebrale medii:
Hemiplegie contralaterala Leziunile, pareza centrală a mușchilor mimicii și mușchii limbii, gemigipesteziya toate tipurile de sensibilitate, hemianopsie (pierderea de câmpuri vizuale):
cu înfrângerea din emisfera stângă: afazia totală sau brută senzitivomotor, agrafia (încălcarea scrisorii), Alexey lectură Kru shenie), discalculie (încălcarea contului); în leziunile emisferei drepte: anosognosie (negația sau motor cu subestimarea defect), circuit de corp afectată, tulburări de vedere structural-dimensional, scaderea activitatii hicheskoy Psi, activitatea motorie, în perioada acută - desault rientatsiya în spațiu și timp.
tulburări circulatorii în contul de bazin vertebrobazilară bazilară pentru aproximativ 30% din toate accident vascular cerebral.
În cazul în care fluxul de sânge afectat în piscina-vertebrobazilară bazilare pot fi observate:
- tulburări vestibulare (nistagmus, vertij);
- tulburări de echilibru, coordonarea mișcărilor;
- (vedere dublă) încălcări vizuale (pierderea câmpului vizual, photopsias) și-ing glazodviga;
- dizartrie (vorbire neclară), disfonia (încălcarea Fonatie), disfagie (tulburări de deglutiție);
- pareza membrelor și a mușchilor faciali;
- tulburări senzoriale;
- crize ocazionale scădere bruscă (atone);
- uneori debilitate, astenie (slăbiciune), hipersomnia (Weighted-Rose somnolență).
Pentru leziuni cerebrale stem caracterizate prin hemiplegia alternativ (de exemplu, scăderea sensibilității pe fața laterală afectată pe trunchi și extremități - opuse).
În accident vascular cerebral ischemic, în imediata apropiere a alimentarii cu sange a ramurilor corticale ale arterei cerebrale posterioare este hemianopsie - pierderea de câmpuri vizuale ale ambilor ochi: pentru vatră stânga picături câmpul din stânga, în cazul în care dvs. stânga-l - dreapta.
Prognosticul de accident vascular cerebral ischemic
Principalii factori de prognostic sunt:
- nivelul de conștiință,
- valoarea zonei afectate.
- hiperglicemie;
- combinatie aritmie atriala, diabet;
- hipertermie;
- tromboza venelor profunde ale extremităților inferioare (sursa de embolie pulmonară);
- sângerări gastrice;
- infarct miocardic.
Diagnosticul de accident vascular cerebral ischemic
Diagnosticul clinic se bazează pe următoarele caracteristici ale cazurilor tipice.
- acute sau subacute (in cateva ore, zile -2 rar 1) dezvoltarea simptomelor focale;
- absența exprimată în cele mai multe cazuri de creier (tulburarea conștienței) și simptomele meningeale (meningoencefalite în contrast);
- absență în prima zi a febrei;
- prezența majorității pacienților cu boli vasculare majore, care poate fi cauza de accident vascular cerebral ischemic.
Toate aceste atribute sunt relative; Simptomele pot să nu fie disponibile în hematoame intracerebrale limitate; accident vascular cerebral poate avea loc cu infecție; boala de baza co-sudistoe poate fi omisă.
Studiile neuroimagistice: CT, RMN, permite suficient de precis pentru a diagnostica accident vascular cerebral ischemic. Dacă acuratețea CT în primele ore de accident vascular cerebral hemoragic este de 100% (determinată pe zona de mare densitate CT), în primele 12-24 ore de ischemic accident vascular cerebral zona caracteristică a deconectat densitate redusă. Cu toate acestea, prezența care a dezvoltat simptome focale acute și nici o schimbare în CT în prima zi face posibila diagnosticarea accident vascular cerebral ischemic.
Condițiile de studiu ale vaselor cerebrale prin angiografie, RMN, angiografie, ultrasunetele (scanare duplex, Doppler transcranian) pentru a diagnostica prezența trombozei sau stenoza arterelor cerebrale si ajuta la stabilirea de accident vascular cerebral subtip.
Investigarea debitului cardiac folosind o electrocardiograma, ecocardiografie (chrestorakalnuyu sau transesofagiana) este necesară atunci când simpla suspiciune KEI sau accident vascular cerebral caracter hemodinamic.
Tratamentul perioadei acute accident vascular cerebral ischemic
organizarea de tratament este de o importanță capitală pentru supraviețuire a pacienților TION și recuperarea lor funcțională. De preferință, livra pacienți în primele ore ale ambulanta ma-autobuz la un departament specializat angionevrologicheskie spitale generale, în cazul în care există otdelenie terapie intensivă, departamentul de neurochirurgicale (sau grup neurochirurgicale) poate efectua neuroimagistică (CT sau RMN) nave, angiografie si ultrasunete.
Asistarea în perioada acută este format din trei blocuri principale:
- non-tratament specific general, inclusiv o resuscitare
- tratament specific;
- prevenirea complicațiilor și tratamentul lor.
Furnizarea de oxigenare normală: eliberarea de mucus din tractul respirator, cu o creștere în insuficiența respiratorie - ventilație.
Menținerea optim de monitorizare a tensiunii arteriale și controlul activității cardiace. este necesară în Figurile 220/120 mmHg Reducerea relativ rapidă a presiunii (Dar nu mai mult de 25%). In alte cazuri, presiunea este redusă treptat a tensiunii arteriale sistolice de 25% (cu encefalopatie concomitentă vasculară 2-3 grade, ocluzie sau stenoza severa a vaselor intracraniene cu nu mai mult de 15%) din valorile inițiale; Diastolice - cu 15%.
Parametrii de control ai homeostaziei (echilibrului acido-bazic)
Controlul inghitire (prevenirea pneumonie de aspirație, securitatea alimentară); când este încălcat-SRI - instalare sondă nazogastrică.
Controlul activitatea tractului urinar și intestine.
Controlul asupra stării pielii (prevenirea se vor afla-it) - pielea, în special a celor mai vulnerabili dintre părțile sale (sacrum, tuberozitatea ischiatice, călcâi) trebuie să fie de 1-2 ori / zi alcool de prelucrare camfor (un amestec de șampon cu alcool sau vodca); porțiuni înroșite trebuie prelucrate cu o soluție de permanganat de potasiu.
Relief de convulsii.
Dacă este necesar - terapie antibacteriană.
Periodic (la fiecare 2 h) schimbarea poziției corpului pacientului în pat.
echilibrul apei Normalizarea: pacientul trebuie să primească cel puțin 2 litri pe zi (jumatate ca apa minerala, ceai, suc, iar celălalt - cu alimente); atunci cand lichidul inghitire tulburarea conștienței este introdus prin sonda si picurare perfuzii.
Pentru prevenirea trombozei venoase, însoțită de complicații, cum ar fi embolie pulmonară, în primele zile ar trebui să fie efectuate picioare gimnastica pasiva para de unda cu varice mii - picioare bandaging.
Exerciții de respirație (exercițiu simplu - este pe-Duvanov bile de cauciuc si jucarii din cauciuc pentru copii).
Terapia trombolitică pentru accident vascular cerebral ischemic
Indicatii trombolitice (fonduri se dizolvă-trombilor ing)
- Nu există date pentru hemoragie în timpul neuroimagistice de studiu (în primul rând, la temperatura camerei);
- detectată prin zona de infarct vas ocluzia angiografia krovosnab-zhayuschego estimată;
- primul termen simptomelor accident vascular cerebral în termen de trei ore ( „cal terapeut-box“), potrivit unor neurologi - nu mai târziu de 5 ore.
Terapia Tromboliticheekaya se efectuează numai în instituții specializate-angionevrologicheskih guvernamentale. Există numeroase contraindicații pentru terapia trombolitică.
Scopul său principal - prevenirea accidente vasculare cerebrale si atacurile de cord.
Cele mai utilizate pe scară largă ca un agent antiplachetar primit aspirină. Eficacitatea dozei aspirina de 1 mg / kg pe zi.
Aspirina are efecte adverse: efecte iritante locale, cauzele eroziunii, ulcere gastro-intestinale. Prin urmare, este recomandabil să se utilizeze produse care conțin doza necesară de aspirină ca trombo-ACC sau aspirina filmate cardio și se dizolvă treptat în stomac nu și în intestine. Cardiomagnyl (atsetilsatitsilovaya acidă în combinație cu hidroxid de magneziu, care protejează mucoasa gastrointestinală de efectele ulcerogene ale aspirinei).
Clopidogrel (Plavix) - agent antiplachetar care are efecte benefice asupra activității peretelui vascular atromboticheskuyu. Doza medie de Plavix este de 75 mg / zi.
Terapia anticoagulantă în accident vascular cerebral ischemic
In primele zile ale acțiunii directe aplicate angikoagulyanty Sunt preferate heparine cu greutate moleculară mică (enoxaparină sodică (fraksiparin), din cauza mai mare biodisponibilitate, mai puțin morbiditate și o durată mai lungă de acțiune (poate fi administrat de 1-2 ori pe zi). Fraksiparin utilizat la o doză de 7500 unități sub pielea peretelui abdominal de 2 ori / zi din saptamana. se crede că introducerea de heparină în mod eficient atunci când exponentul crește aPTT de 1,5 ori. în paralel cu începerea primesc anticoagulante heparină, printre care cele mai eficiente S warfarina la 2,5-5 mg pe zi. Acest medicament este utilizat sub controlul INR.
O terapie care protejează celulele nervoase de la daune. Principalele obiective posibile neuroprotecția în accident vascular cerebral ischemic este:
- reducerea activării excesive a receptorilor pentru glutamat și blocarea eliberat excesul de glutamat posedând prezent așa-numitul interior de suprafață în anumite toxice și care duce la moartea celulelor nervoase;
- scăderea nivelului peroxidării lipidelor, set mai mare care membranele celulare daune.
Meksidol - antioxidant (formulare care conține emoksipin și acid succinic). Se aplică un bolus sau infuzie de 400 mg, o dată pe zi, în primele 2-4 zile, apoi intramuscular de 3 ori / zi, timp de două săptămâni.
Cerebrolysin utilizat în faza acută, cu accident vascular cerebral ischemic sever cu 30-50 ml de picurare (150 ml fiziologicheseogo soluție); mai târziu (20-25 zile), la 10-15 ml intravenos.
Aktovegin - de droguri de activare a metabolismului. Punerea în 250-500 ml de infuzie pe zi timp de 2-3 săptămâni, apoi pe pastile de trei ori pe zi, timp de 2 luni.
alphosceratus Colină (gliatilin) - donator de pregătire pentru formarea acetilcolinei în membranele presinaptice. Inițial propus pentru tratamentul bolii Alzheimer, a descoperit în continuare un efect de stabilizare a membranei a medicamentului. Se recomandă, în cazurile severe de accident vascular cerebral 1 g intravenos, intramuscular, de 3-4 ori / zi, timp de 5 zile, în greutate medie de accident vascular cerebral - 0,5 g Apoi trece la oral. Pozitivă gliatidina efect-Application-TION privind starea activității mentale și de vorbire.
Vinpocetine (Cavinton) - preparat care are, pe de o parte acțiunea vasoactiv (vasodilatator), pe de altă parte, și angiagregantnym efect neuroprotector. În perfuzia administrată în faza acută vinpocetina de 20 mg în 250 ml soluție fiziologichekogo 10 zile, 20-30 zile, apoi 5-10 mg de 3 ori / zi.