sindroame extrapiramidale - un grup de tulburări de mișcare care apar ca urmare a deteriorării ganglionilor bazali și conexiunile subcorticale talamică. Unele studii epidemiologice au arătat că o treime din toate cazurile de boala Parkinson pot fi atribuite consumului de droguri. Diskinezie adesea cauzate de substanțe medicamentoase care alterează activitatea sistemelor dopaminergice: mijloace dofaminomimeticheskimi (în principal levodopa) receptorilor blocker sau dopaminei, in primul rand neuroleptice.
Neurolepticele poate determina practic intreaga gama de tulburari extrapiramidale: boala Parkinson, distonia, tremorul, coreea, acatisia, ticurile, mioclonus, stereotipia. În cele mai multe cazuri, sindroame extrapiramidale cauzate în timpul tratamentului cu un anumit medicament, după anularea sa regreseze treptat. Dar unele specii de dischinezie neurolepticelor și distonia sunt un caracter ferm și persistă chiar și după întreruperea medicamentului le-a cauzat. Probabilitatea simptomelor extrapiramidale iatrogen depinde de proprietățile farmacologice ale neurolepticelor, doza și regimul sensibilitatea pacientului individual.
Patogeneza tulburărilor neuroleptice extrapiramidale
Patogeneza complicațiilor neuroleptice extrapiramidale până în prezent nu este clar în ceea ce privește sindroamele timpurii și târzii. Aspectul hiperkinezie aplicarea neuroleptice, care blochează D2-receptorilor, sugerează o inhibare a transmisiei dopaminergice. În plus, ca răspuns la blocarea receptorilor amplifica sinteza compensatorie și eliberarea de dopamină, care activează sau hipersensibilitatea neblocate D2-D1 receptorilor. Creșterea eliberării dopaminei se poate datora blocării presinaptici D2-receptori. Una dintre cele mai importante roluri în patogeneza sindroamelor extrapiramidale aparțin sistemului glutamatergic. Blocada activitatea de reglare a receptorului de dopamină kortikostriarnyh terminale glutamatergic, crește eliberarea de glutamat, care este excitotoxic exercită acțiunea asupra neuronilor GABA-ergice. Efectul dăunător exercită activitate excesivă neuroni glutamatergic subtalamic. Dezvoltă un dezechilibru în sistemul neurotransmițător și activează procesul de stres oxidativ. Antipsihoticele, datorită lipofile sale, pot fi încorporate în membranele celulare si perturba metabolismul energetic al neuronilor.
sindroame extrapiramidale induse de neuroleptice, blocante ale receptorilor D2, pot fi împărțite în două grupe: mai devreme și târziu.
Precoce apar în primele zile sau săptămâni după începerea neuroleptic sau împotriva creșterii dozei, de obicei, acestea regreseaza la scurt timp după retragerea medicamentului sau transferul pacientului pe un antipsihotic atipic.
apar întârziat pe termen lung (peste câteva luni sau ani) care primesc neuroleptice, uneori mult timp după anularea acestuia se pot apărea distonie acută, acatizie acută, parkinsonism, tremor precoce, sindrom neuroleptic malign harakter.Rannie sindroame extrapiramidale rezistente sau chiar ireversibile. Manifestările clinice ale sindroame extrapiramidale tardive pot fi dischinezia tardivă (sindromul Bucco-lingo-mastikatorny), distonia, acatisia, tremor, mioclonus, ticuri, parkinsonism. O varietate de manifestări clinice și evoluția sindromului neuroleptic extrapiramidal cauzează dificultăți pentru diagnosticul și tratamentul lor, mai ales la pacienții cu spitalele psihiatrice, când, datorită severității curge bolii endogene nu este posibil de a anula o antipsihotice tipice sau reduce doza și atribuiți un antipsihotice atipice, cu o activitate antipsihotică inferior. În această situație, utilizate în mod obișnuit ca Corectori anticolinergice, uneori ineficiente, iar în unele cazuri, ele chiar crește expresia sindroame neuroleptice provoca reacții adverse și să conducă la o creștere a tulburărilor cognitive. În plus, anticolinergice reduce efectul antipsihotic al neurolepticelor, care impune numirea unei doze mai mari de acesta din urmă. Astfel, un cerc vicios.
parkinsonismul neuroleptic este una dintre cele mai comune variante ale parkinsonismului secundar. Prevalența sa este deosebit de mare in randul pacientilor din clinicile de psihiatrie. Aceasta este cea mai frecventa complicatie, care apar la 15-60% dintre pacienții care au luat antipsihotice.
parkinsonismul neuroleptic - un sindrom cauzat de blocarea receptorilor de dopamină și postsinaptichekih apar dezechilibrele neurochimice in forma de glutamat a crescut, acetilcolina și reducerea dopaminei; se pare hipokinezie și rigiditate, care sunt adesea însoțite de odihnă tremor și tulburări posturale.
Tabloul clinic al parkinsonismului neuroleptice in acest studiu a fost caracterizat printr-o subacută sau acută de dezvoltare cu debutul simptomelor în câteva zile, săptămâni, cel puțin - de luni de la inițierea tratamentului; precum simetria sindromului akinetic-rigid. tremor de repaus clasic (cum ar fi „de rulare pastile“) sunt relativ rare. Mai caracteristic a fost tremor postural dur-cinetică cu o frecvență de 5-8 Hz, care a implicat la nivelul membrelor, maxilarul inferior, buzelor, limbii. Am întâlnit tremor, acoperind doar regiunea periorala și mestecat mișcarea care amintește de un iepure ( „sindromul iepure“). instabilitate posturală este rara, dar la 2/3 din pacienți au identificat anumite tulburări ale mersului. În același timp, tipic pentru parkinsonism idiopatic se toarnă, amestecare, tocare de mers, dificultate initierea de mers pe jos pentru pacienții cu parkinsonism neuroleptice au fost necaracteristică. Ca regulă generală, parkinsonism combinate cu alte diskinezie antipsihotice, cu tulburări vegetative, serdechno¬sosudistymi. Severitatea parkinsonism a depins de doza si durata tratamentului cu neuroleptice antipsihotice. După eliminarea neurolepticelor sau să scadă doza de simptome ale bolii Parkinson, de obicei regresează.
Factorii de risc pentru dezvoltarea unui parkinsonismului neuroleptic includ vârsta înaintată, sexul feminin, istoric familial de boala Parkinson, tulburări motorii precedente (distonie, diskinezie); si varsta mai devreme de la debutul schizofreniei, deficitelor cognitive, dementa severa.
Abordări corectarea parkinsonismul neuroleptic
1. Anularea neuroleptic tipice sau reducerea dozei.
2. Se transferă pacientul la neuroleptic atipic.
3. Cesiunea sulfat amantadină (CS-Merz). PC-Merz Tabelul 0.5. De 3 ori pe zi (150 mg), urmată de creșterea dozelor de până la 1 săptămână 1 filă. De 3 ori pe zi (300 mg). Atunci când continuă complicații neuroleptice - o creștere a dozei zilnice de PC-Merz la 6 file. pe zi (600 mg).
4. Numirea anticolinergic. Trihexifenidil - 6 mg / zi, biperiden - 6 mg / zi Tabelul. sau 5 ml / m.
5. Numirea vitamina B6.
De obicei, medicamentele de levodopa sunt ineficiente în tratamentul parkinsonismului neuroleptic.
Distonia - un sindrom caracterizat prin involuntar lentă (tonic) sau repetarea rapidă (clonică-tonic) mișcări, provocând rotirea, flexie sau extensie a trunchiului și extremităților pentru a forma poziții anormale. Deoarece prevalența hiperkinetic distinge focal segmentara, distonie, multifocale, generalizată.
distonie acută - cea mai timpurie complicație extrapiramidal terapiei neuroleptice, care apar la 2-5% dintre pacienți.
In acest studiu, se dezvoltă de obicei în primele 5 zile după inițierea neuroleptic sau la creșterea dozei și, hiperkinezie a avut loc la primele 2 zile ( „sindromul de 48 de ore“). Uneori, distonie acută dezvoltată în legătură cu corectorului holinoliticheskogo anularea sau trecerea de la administrarea orală la neuroleptic parenterală. distonie acută a apărut în timpul tratamentului cu medicamentul, în medie, doza terapeutică zilnică. Preparatele depozit administrat intramuscular, mult mai susceptibile de a provoca această complicație decât antidiabetice orale.
Factorii de risc pentru dezvoltarea distonie acută tratate o vârstă tânără (sub 30 de ani), sexul masculin, prezența istoriei acute distonie, alcoolism, leziuni cerebrale organice, hipocalcemie.
Tabloul clinic al distonie acută caracterizată prin debut brusc cu dezvoltarea de spasme distonice a mușchilor capului și gâtului. Dintr-o dată au existat trismus sau deschiderea forțată a gurii, limbii proeminente, grimase violente, torticolis cu rotirea sau înclinarea capului înapoi, stridor. Au fost observate un număr de pacienți crize oculogire care se manifestă prietenos răpire forțată glob ocular, care durează de la câteva minute la câteva ore. Unii pacienți au avut blefarospasm sau extensie fante pentru ochi (fenomenul de „ochii larg deschiși“). Cu implicarea mușchilor trunchiului Opistotonus dezvoltate, hiperlordoză lombare scolioză. În unele cazuri, există un sindrom „Turnul înclinat“, caracterizat prin tonic lateroflexion trunchiului.
Abordări pentru corectarea distonie neuroleptic acută
1. Se anulează doza tipică neuroleptic sau reducerea acestuia
2. Se transferă pacientul la neuroleptic atipic
3. Cesiunea sulfat amantadină (CS-Merz). PC-Merz / picurare în 500 ml (200 mg) la o rată de 50 picături / min 1 ori pe zi timp de 5 zile, urmate de o tranziție de la pastile de 3 ori pe zi (300 mg) timp de 1 lună. La întoarcerea timpurii complicații ale terapiei antipsihotice - utilizarea pe termen lung 3 comprimate. pe zi (300 mg).
4. Numirea anticolinergic. Trihexifenidil - 6 mg / zi, biperiden - 6 mg / zi Tabelul. sau 5 ml / m.
5. Numirea vitamina B6.
6. Numirea benzodiazepine. Diazepam 15-30 mg / zi Tabelul. sau 5-10 mg / m, / in.
Acatisia - o afectiune caracterizata printr-o necesitate imperioasă de a mișca, în scopul de a reduce sentimentul de nesuportat de neliniște interioară și disconfort. acatisie acuta apare la 10-75% (cu o frecvență medie de aproximativ 20%) dintre pacienții tratați cu neuroleptice, de obicei, în prima săptămână după începerea medicamentului sau la creșterea dozei [24, 25].
Distinge acatisie acute și tardive.
acatizie acută apare la 3-50% dintre pacienți în prima săptămână după începerea sau să crească doza de neuroleptic. acatisie acută depinde de doza si treptat regreseaza la anularea sau reducerea dozei neuroleptic.
acatisie tardiva apare la 25-30% dintre pacienții care au luat antipsihotice, după 3 luni de tratament într-o doză stabilă (în medie, după un an de la începerea tratamentului); uneori, observate la doze mai mici de neuroleptice, sau chiar anularea acesteia; scade imediat după reluarea sau crește doza de terapie neuroleptice. acatisie tardivă persistă mult timp după întreruperea tratamentului cu antipsihotice.
Tabloul clinic al acatizie la pacienții incluși în studiu, inclusiv componentele senzoriale și motorii.
Atingeți componente acatizie reprezentate senzații neplăcute interioare care încurajează pacientul să imperativ efectua mișcări. Aceste senzații erau de natură generală (anxietate, tensiune interioară, iritabilitate) sau somatice (greutate in picioare sau dysesthesia). Dureros conștient de faptul că aceste sentimente conduc le să se miște în mod continuu, dar este adesea dificil să se determine natura lor.
Componenta motorie a akatisiei a fost prezentat mișcări stereotipe. În poziția șezând, pacienții foia în scaunul său, în continuă schimbare de poziție, execută o lovitură trunchi, a aruncat picioarele ei, scuturare și batere din picior, bat degetele, le pipăi, zgâriat capul lui, mângâind fata, decheindu si nasturi. Într-o poziție în picioare, acestea sunt adesea transferate de la un picior la altul, sau marș în loc.
Abordări corectarea akatisiei neuroleptic
1. Anularea neuroleptic tipice sau reducerea dozei.
2. Se transferă pacientul la neuroleptic atipic.
3. Cesiunea sulfat amantadină (CS-Merz). PC-Merz Tabelul 0.5. De 3 ori pe zi (150 mg), urmată de creșterea dozelor de până la 1 săptămână 1 filă. De 3 ori pe zi (300 mg). Atunci când continuă complicații neuroleptice - o creștere a dozei zilnice de PC-Merz la 6 file. pe zi (600 mg).
4. Numirea anticolinergic. Trihexifenidil - 6 mg / zi, biperiden - 6 mg / zi Tabelul. sau 5 ml / m.
5. Atribuirea benzodiazepine (diazepam 5-15 mg / zi, clonazepam 0,5-4 mg / zi).
6. Numirea beta-blocantelor (propranolol / Inderal 20-60 mg / zi).
distonia tardiva este neuroleptic
Târziu (tardiva) distonia apare la 2-20% dintre pacienți în câțiva ani de la debutul tratamentului neuroleptic, aceasta persistă mult timp după anularea acestuia.
Spre deosebire de alte forme de dischinezie tardivă, distonie tardivă, în acest studiu, este mai frecvent la persoanele tinere (cu vârste cuprinse între 30 și 40 de ani). Ambele sexe suferă doar aproximativ la fel, dar oamenii l-au dezvoltat la o vârstă mai tânără. Factorii de risc includ leziuni ale creierului organic, prezenta retard mintal, anterior tratamentului cu electrosocuri.
Tabloul clinic al tardiva distonie oromandibulyarnoy caracterizat diskinezie, torticolis spasmodic (retrokollis), torsiune distonie. La 2 pacienți produc înclinare laterală a trunchiului și capului, uneori cu oarecare deviere posterior și rotația trunchiului (sindromul „Turnul înclinat“). Postura tipic distonic mâinilor caracterizate prin rotație în interiorul, îndreptarea antebraț și încheietura mâinii flexie. extremităților inferioare sunt rareori implicate în acest proces. Pentru distonie tarziu sa întâlnit crize oculogire, uneori însoțite de afluxul de gânduri intruzive, halucinații și anxietate crescută afectează.
Abordări de corecție mai târziu distonie neuroleptic
1. Se anulează doza tipică neuroleptic sau reducerea acestuia
2. Se transferă pacientul la neuroleptic atipic
3. Cesiunea sulfat amantadină (CS-Merz). PC-Merz Tabelul 0.5. De 3 ori pe zi (150 mg), urmată de creșterea dozelor de până la 1 săptămână 1 filă. De 3 ori pe zi (300 mg). Atunci când continuă complicații neuroleptice - o creștere a dozei zilnice de PC-Merz la 6 file. pe zi (600 mg).
4. Numirea anticolinergic. Trihexifenidil - 6 mg / zi, biperiden - 6 mg / zi.
5. Numirea anticonvulsivante. Clonazepam 1-10 mg / zi în 2-4 doze.
6. Introducerea de toxină botulinică.
Sindromul neuroleptic malign
abordări comune pentru tratamentul sindroamelor extrapiramidale neuroleptice
1. Anularea neuroleptic tipice sau reducerea dozei.
2. Se transferă pacientul la neuroleptic atipic.
3. Numirea sulfat amantadină (PK-Merz) pentru toate tipurile de sindrom neuroleptic.
4. Numirea anticolinergice în dischinezie timpurie și distonie, parkinsonism.
5. Anulează anticolinergic cu dischinezie tardivă.